糖尿病的社区中医药服务

糖尿病属中医学“消渴”之范畴,有口渴多饮为主的上消,消谷善饥为主的中消,小便量多或浑浊为主的下消。亦有诸症相互参见,统称三消。本病主因素体阴虚,五脏柔弱,复因饮食不节,过食肥甘,情志失调,劳欲过度,导致肾阴亏虚,肺胃燥热。病机主要为阴虚燥热,其中阴虚为本,燥热为标;正虚之中,肾虚为本。若病延日久,阴损及阳,终致阴阳俱虚。另因阴虚燥热,营阴被灼,脉络瘀阻;阳虚寒凝,脾肾衰败,水湿泛滥等又可引发诸并发症。

糖尿病是一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征的代谢性疾病群。其发病与遗传、自身免疫及环境因素等有关。因于胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷而引起糖代谢紊乱,并伴有蛋白质、脂肪代谢异常。糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四个大类。其中2型糖尿病占全部糖尿病的90%～95%。

(一)诊断

糖尿病的诊断标准见表3-11和表3-12所示。

表3-11　糖尿病的诊断依据(1999年WHO专家委员会公布)

注:a)典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降;随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖。
b)空腹状态指8～14小时没有进食热量。
c)成人口服75g无水葡萄糖或82．5g含一分子水的葡萄糖,溶于250～300ml水中,5分钟内饮完,2小时后测静脉血浆糖量。

注意上述结果需另日重复测定,予以证实,以明确诊断。

表3-12　糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准(1999年WHO专家委员会报告)

其中mmol/L转换mg/dl的换算系数乘以18。

注意某些药物对糖耐量的影响,如噻嗪类利尿药、呋塞米、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素的作用,致糖耐量减低,血糖升高,尿糖阳性。急性感染、创伤或其他应激情况,如急性心肌梗死等亦会血糖暂时升高,出现糖耐量降低。也应除外继发性糖尿病,如肢端肥大症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤等。

(二)病情评估

1．高危人群界定标准

(1)年龄≥40岁;

(2)超重及肥胖:体重指数(BMI)≥24kg/m2和(或)腰围:男≥90cm、女≥80cm;

(3)有糖尿病家族史者(双亲或同胞中有糖尿病患者);

(4)以往有糖耐量减低(IGT)或空腹血糖受损(IFG)者;

(5)血脂异常者;

(6)有高血压(血压≥140/90mmHg)和(或)心脑血管病变者;

(7)有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿(出生体重≥4kg)者。

2．筛查方法

空腹血糖(FPG)及餐后2小时血糖。

3．指标评估　对于初诊、复诊的糖尿病患者进行必要的检查,以明确病情及并发症存在与否。如表3-13所示。

表3-13　糖尿病常规检查项目

+需做检查,-无需做检查。
*如果初诊异常,则需进行检查;如果初诊正常,则无需做检查。对个体患者亦应酌情增加一般及特殊检查项目,然后进行评估。

4．转诊指征

(1)转出(指社区卫生服务机构转至综合医院)

①立即转诊

新诊断的1型糖尿病(T1DM)患者,尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者;

糖尿病伴发严重感染的患者;

糖尿病患者发生足溃疡感染、坏死或坏疽;

视力突然丧失,视网膜前或玻璃体出血,视网膜剥离或发生虹膜炎的糖尿病患者应该让眼科医生检查;

合并糖尿病急性并发症。

②普通转诊

伴有妊娠或准备妊娠的1型或2型糖尿病(T2DM)患者;

发生肾损害的糖尿病患者;

发生威胁视力的视网膜病变的糖尿病患者应该让眼科医生检查;

病情稳定,按照随访要求到综合医院做相关的检查和治疗。

(2)转入(指综合医院转至社区卫生服务机构)

①诊断明确,治疗方案确定,血糖及病情控制稳定的患者;

②患者要求,两级医疗机构都同意的其他类患者。

(三)中医药预防

由于糖尿病之成因与禀赋不足、素体阴虚,加之饮食不节、五志过极、房事不节、烦劳过度有关,预防上可针对入手。预防原则为调理情志、饮食、起居,避免五志过极,节制房事,戒除烟酒。清淡饮食,适量有节,禁食辛辣肥甘。或用药物的养阴润燥、健脾补肾、化湿解毒、祛瘀解郁之品调养,达到阴平阳秘之状态。可配合如下的方便、可行方法。

1．敲揉经络、自我按摩　沿十二经络及奇经八脉走向,阳经敲打,阴经按揉,力度适宜,日循环1～3次。

2．药茶

①玫瑰花茶:玫瑰花3g泡茶饮用。其可行气解郁,和血散瘀,无过敏者可选用。

②菊花枸杞茶:白菊花5g,枸杞10g,每日1次开水泡饮,有清肝补肾明目之功。

3．黑白双耳丝　以黑木耳、银耳适量泡发,洗净焯过,略切成丝,以少许盐、醋,或入香油,或加些蒜末拌食。可活血降脂,润燥养阴。

4．拌苦瓜　苦瓜去瓤,切片水焯,凉后拌入少许盐、醋、香油。内热者或一般人群夏季时食用,有清热之功。

5．冬瓜汤　冬瓜适量煮汤。可帮助利水消肿。

6．嚼枸杞　以枸杞10～15g热水洗过,放入口中嚼食。有滋肾润肺、补肝明目之用。便秘者食之亦可通便。

7．泡脚　每日以温水,或花椒水,或红花水,或艾叶水泡脚,每次20分钟,以温经活血通络。

8．习导引　中医的导引术特点在于运动加气息调理,使身体与意念合一,全身心投入,有益有趣,除了消耗热量,还可活血化瘀,值得推荐。最简单的站桩、静坐和复杂一些的九转还阳功等均应习作。每日做一、二组。

(四)稳定期治疗原则

糖尿病的病因和发病机制尚未明了,缺乏针对病因的治疗手段。目前以早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化为原则。方法上,采用国际糖尿病联盟(IDF)提出的糖尿病现代治疗5个要点:饮食控制、运动疗法、血糖检测、药物治疗和糖尿病教育,其中饮食治疗和合适的体育锻炼(见后)是基础,无效时选择药物治疗。监测、控制空腹血糖之外,还应注意餐后血糖达标。全面防治心血管危险因素,包括早期干预、控制IGT等。除积极控制高血糖,还应纠正脂代谢紊乱、严格控制血压、抗血小板治疗(如阿司匹林)、处理肥胖。戒烟和处理胰岛素抵抗等。治疗流程如图3-2所示。

图3-2　社区2型糖尿病的治疗流程

需要注意的是,磺脲类药物的主要不良反应是低血糖,常与剂量过大、未按时按量进餐有关。另外,水杨酸类、磺胺类、保泰松、胍乙啶、利舍平、β受体阻断药等,可增强磺脲类的降糖作用。而噻嗪类、依他尼酸(利尿酸)、糖皮质激素等可降低磺脲类的降糖作用。

非磺脲类药物主要用于T2DM,尤其是肥胖者的一线药。可单用或联合用药。但不单独用于T1DM。严重的不良反应是乳酸酸中毒。常见胃肠道反应,可餐中或饭后服,或小剂量开始。糖尿病并发酮症酸中毒、急性感染、充血性心衰、肝肾功能不全或有任何缺氧状态者禁用。孕妇、哺乳期不宜。

α-葡萄糖苷酶抑制药应在进食第一口食物后服用,饮食成分中要含一定量的糖类,以便其发挥作用。

胰岛素增敏剂主要不良反应为水肿,有心衰倾向或肝病者不用或慎用。

胰岛素制剂按起效快慢和持续作用时间分速(短)效、中效和长(慢)效三种。适用于T1DM、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时、合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中、手术期、妊娠、T2DM饮食及口服药控制不佳、胰切除继发糖尿病时予以使用。注意胰岛素的主要不良反应是低血糖,与剂量过大、饮食失调有关。

(五)稳定期的中医药治疗与康复

1．辨证论治　糖尿病除了口渴多饮、多食善饥、尿频量多、形体消瘦等基本症状外,并发的肺痨、胸痹心痛、中风、眩晕、雀目、疮疡等严重影响了患者的生存质量。以中医药调治糖尿病,重在辨证论治。在辨证分型上有按常见类型分类,亦有按病变部位分型,各有千秋。对于一个个体可能上、中、下三消均见,简便起见,现举例4种常见类型分述。

(1)阴虚热盛型

症状:烦渴多饮,多食易饥,尿频量多,大便干结,尿色浑黄,舌红少津,苔黄而燥,脉滑数。

治法:滋阴清热。

方药:增液汤合白虎汤合消渴方加减。

生地黄30g,玄参30g,麦冬10g,生石膏30g(先下),知母12g,葛根15g,天花粉30g,黄连10g,枳实10g。每日1剂,水煎分2次服。

症状好转,状态稳定可改服中成药,如知柏地黄丸等。

(2)气阴两虚型

症状:典型的多饮、多尿、多食等不明显,口咽干燥,神疲乏力,气短,腰膝酸软,大便干结,或兼心悸自汗,或眩晕耳鸣,或肢体麻痛,或视物模糊,舌体胖或有齿印,舌苔白,脉沉细。

治法:益气养阴。

方药:生脉散合增液汤加味。

生黄芪15g,黄精15g,太子参15g,麦冬10g,五味子10g,生地黄15g,玄参15g,葛根15g,天花粉15g,山药15g,山茱萸10g。

病情稳定,选生脉饮口服液或生脉胶囊加振源胶囊或杞菊地黄丸等维持治疗。

(3)气阴两虚兼瘀型

症状:三多症状不明显,口干,乏力,心悸气短,眩晕耳鸣,腰膝酸软,肢体麻痛,视物模糊,胸闷胸痛,或兼双下肢微肿,或兼中风偏瘫,血液流变学异常,甲皱微循环异常,血小板聚集增强,舌体胖,舌质暗或紫暗有瘀斑,舌腹静脉紫暗怒张,脉沉细。

治法:益气养阴,活血化瘀。

方药:益气养阴活血汤。

黄精30g,生黄芪30g,太子参15g,麦冬12g,五味子10g,生地黄20g,玄参30g,丹参30g,当归10g,桃仁10g,葛根15g,天花粉30g,枳实10g,生大黄6g。

症状减轻后,还需持续治疗,可选生脉饮加血府逐瘀胶囊或通心络胶囊。

(4)阴阳两虚型

症状:腰膝酸软,气短乏力,口干饮水不多,畏寒肢冷,颜面或下肢水肿,食欲减退,大便溏泄或泄泻便秘交替出现,小便浑浊如膏,面色苍黄晦暗,耳轮干枯,齿摇发脱,阳痿,舌暗淡,苔白而干,脉沉细无力。

治法:育阴温阳,补肾活血。

方药:金匮肾气丸合水陆二仙丹加减。

熟地黄15g,山药15g,山茱萸12g,泽泻12g,猪苓、茯苓各15g,芡实15g,金樱子15g,桂枝6g,附子8g(先下),丹参30g,葛根15g,萆12g。

症状减轻后,可选金匮肾气丸或右归丸、金锁固精丸。

2．糖尿病并发症的治疗

(1)劳咳:消渴一症常因阴虚燥热之病机导致阴虚肺热的咳嗽。多见于糖尿病合并肺结核。症见干咳少痰,痰中带血,潮热盗汗,咽干口燥,舌红少苔,脉细数。方选养阴清热、润肺止咳的百合固金汤加减。药用百合、生地黄、川贝母、麦冬、玄参、知母、当归、白芍、桔梗、甘草等。成药可使用养阴清肺丸、二母宁嗽丸等。

(2)泄泻:消渴日久,脾肾俱伤,肾阳不足,无以温养脾胃而致泄泻,见于糖尿病并胃肠神经病变。症见食欲减退,精神委靡,肢冷畏寒,大便溏泻或顽谷不化,舌淡体胖,苔白脉细无力。方选温中祛寒、健脾止泻的理中汤加减。药用党参、干姜、炒白术、肉豆蔻、补骨脂、炙黄芪等。病情控制后选成药参苓白术丸、附子理中丸等。

(3)雀目、耳聋:消渴日久,肝肾精耗,官窍失养而视物不清、耳鸣耳聋。舌脉同上。方选滋补肝肾、盈润上窍的杞菊地黄丸合羊肝丸加减。药用白菊花、枸杞、熟地黄、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、山茱萸、黄连、羊肝等。成药可选石斛夜光丸、金花明目片、杞菊地黄丸、耳聋左慈丸。

(4)疮疡:消渴兼见痈疽、疮疡、痤痱乃经络不利,血气壅滞,热蕴为毒而发。疮疡之外常兼见口干舌燥,大便秘结。舌红苔黄,脉数。方用清热凉血解毒的五味消毒饮。药用金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。若罹病日久,气营两虚,宜用解毒、益气、托脓的黄芪六一汤合西黄丸。药用生黄芪、粉甘草(半生半炙)加西黄丸。成药可选连翘败毒丸内服。

(5)肿胀:消渴渐见肿胀乃病情转重之象。或因饮水过度,内溃脾土,土不制水;或因上中二消治之过急,寒药伤胃。此时脾肾衰败,脾乏转输,肾水泛滥所致。治当实脾补肾以制水。消渴一症本身水气宣泄,不可更逐,以免更陷其气,用药当临症变通。轻症或经治好转时可使用成药,如金匮肾气丸、五苓散等,但应疗程适当,不可一味久服。

提示:在处方遣药中,必须注意避免使用有肾毒性的中草药,以防对糖尿病患者的肾造成进一步的损害。注意不用含马兜铃酸的关木通、马兜铃、广防己、汉防己、青木香、寻骨风、天仙藤、朱砂莲等。为糖尿病、肾病患者处方时,单味药物剂量避免过大,以免增加肾脏负担。

3．养生调理　根据中医消渴一症的病机,应配以针对性养生调理,并持之以恒。介绍简便易行的方法如下。

(1)调糖饮:以生黄芪20g冷水泡30分钟至1小时,再大火煮开,小火煮20～30分钟,入金银花15g,再煮10～15分钟,取汁,晾至可口温度饮用。每日或隔日饮用。

(2)气吸丹田法:是极其简单的调气息法。最好闭目,意守丹田,调慢呼吸。吸气深至脐下丹田,时时习练,特别是紧张、不冷静,或入睡困难之时进行,以抗压助眠。

(3)按揉穴位:计4组,轮流或交替按揉。

①百合、四神聪、大椎、天柱、肺俞、厥阴俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞、膀胱俞,按揉20～30次以感到舒适为度。

②阴陵泉、三阴交、阳陵泉、足三里、手三里、曲池,按揉20～30次。

③按揉手掌心的劳宫穴,50～100次。

④搓足底涌泉穴,50～100次。

(4)刮痧:计2组。

①背部:大椎、肺俞、肝俞、脾俞、肾俞、命门。

②腹部:中脘、关元。

(5)调五志:五志过极伤五脏,学会控制喜、怒、忧、悲、恐五种情绪,练习自我减压,乐观处世。

(6)荷叶减肥茶:鲜荷叶5g,山楂5g,生薏米3g,沸水煮沏,时饮。可化湿导滞,降脂减肥。

(7)玉米须水:玉米须30g,水煎服,以利水消肿,调糖降浊。

(8)足浴:以温水或花椒水、艾叶水、红花水,每晚泡脚1次,每次20分钟。应该注意的是水温不可过热,不应感觉烫,以舒适为宜。切勿走入越热越好的误区。因在发现糖尿病之前即有可能存在神经末梢感觉减退之并发症,不可以其手足试水温,或可以温度计测40～45℃左右。泡脚时间亦勿过久,20～ 30分钟即可。

(9)打太极拳、练八段锦、习五禽戏等亦应选择。

附:在糖尿病的康复措施中,社区医生必不可少要做的是帮助患者制定饮食、运动方案。

4．糖尿病的饮食疗法　合理的饮食结构及科学计算食量可使糖尿病患者不完全放弃其喜爱的食物,在治疗的同时享受健康人生,达到康复、延年益寿的目的。合理控制饮食是5个治疗要点中最为重要的环节,贯穿于糖尿病前期的空腹血糖调节受损、糖耐量减低以及糖尿病和伴有并发症期的始终。离开饮食控制,其他任何治疗手段是不可能成功的。其目的在于①合理控制总热量,使体重达到或接近正常范围;②全面控制血糖、血脂和血压,保护胰岛β细胞,延缓大小血管并发症发生发展;③平衡膳食,满足机体对各种营养素的需要。

原则上要求做到:①合理控制总热量;②充足的糖类摄入量;③控制脂肪和胆固醇的摄入量;④适量的蛋白质摄入量;⑤充足的膳食纤维摄入量;⑥清淡饮食。

社区医生帮助患者计算饮食结构量的步骤如下。

第一步:据身高、体重计算体重指数(BMI),并确定体型。BMI=体重(kg)/身高(m2)。BMI:18．5～23．9为正常; <18．5为消瘦;24～27．9为超重;≥28为肥胖。

第二步:计算标准体重,标准体重(kg)=身高(cm) -105。

第三步:根据体型、体力活动水平来确定每日每公斤体重所需热量(表3-14)。

表3-14　体型、体力与热量参考

第四步:计算每日总热量,每日总热量kcal=标准体重(kg)×每日每公斤体重所需热量。

第五步:按照糖类、蛋白质、脂肪三大营养素供热比分别占总热量的60%、15%、25%,以及每克糖类、蛋白质、脂肪产热量换算成每类食物的重量(g)。

g(营养素)=kcal(总热量)×60%或15%或25%(糖类或蛋白质或脂肪供热比)/kcal(各营养素产热量)

注:每克蛋白质产热量4kcal;每克脂肪产热量9kcal;每克糖类产热量4kcal。

在得出每日各营养素所需重量后再安排餐次。对于口服降糖药一般不出现低血糖的患者至少一日3餐,可分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。对于经常出现低血糖或注射胰岛素的患者,除3次正餐外,最好有加餐。如按4餐分配可为1/7、2/7、2/7、2/7。少食多餐一方面可以预防低血糖的发生,同时又可以减轻胰岛B细胞的负担,更好地控制血糖。但加餐应注意,其必须是糖尿病规定食谱中的一部分,而不是额外增加的食物。加餐的食物可以是主食,也可以是牛奶、鸡蛋等含蛋白质的食物。在使用降糖药过程中,按血糖变化再作调整,但应注意避免一方面使用较大剂量降糖药,另一方面又因出现低血糖而增加进食热量。在烹调时,尽量以蒸、煮、炖、拌、熬代替煎、炒、烹、炸;炒菜或做汤时不勾芡;烹制菜肴时,调料尽量简单化;尽量减少油脂的摄入量;食物的制作不宜过于精细,精细的食物一方面消化吸收快,另一方面会造成摄食过量。避免进食单糖及双糖:包括蔗糖、葡萄糖、各类精制糖、糕点、果酱、蜜饯、冰激凌、饮料等,其甜度大、吸收快,能迅速进入血液中,可在短时间内引起血糖水平大幅度升高。不吃动物油,它富含饱和脂肪酸,有升高血脂作用。

在三大营养素之外,还应摄入富含可溶性食用纤维的食品,其可延缓食物吸收速度,降低餐后血糖高峰,利于改善糖、脂代谢紊乱,促进胃肠蠕动,防止便秘。建议日摄入食用纤维素20～30g。粗粮富含膳食纤维可适量进食。提倡食用蔬菜、含糖分低的水果等富含维生素、矿物质的食物。进食可参照我国的膳食宝塔的建议比例摄入。由于水果的含糖量一般在6%～ 25%,它们所含的糖类大部分是单糖或双糖,糖尿病患者选择水果应注意以下几点。

①必须在血糖控制好的情况下,一般餐后2小时血糖控制在8～10mmol/L;

②吃水果的同时减掉相应量的主食,一般200g水果替换主食25g;

③吃水果的时间应选择在两餐饭中间或临睡前;

④尽量不吃含糖高的水果。

⑤少吃性温热的水果,选甘寒之品。

另外,食物的选择应该尽量选择血糖指数低的食物,避免选择血糖指数高的食物。

血糖指数高,适宜食物如精粉面包、土豆片、玉米片等。

血糖指数中,适宜食物如米、面、蚕豆等。

血糖指数低,适宜食物如大豆和豆制品、大麦、燕麦、黑面包等。

糖尿病肾病患者还需注意低蛋白饮食,每日每公斤理想体重0．6～0．8g。并以优质动物蛋白为主,限制主食、豆类及豆制品中的植物蛋白量。

糖尿病患者需根据上述原则控制食量,同时清淡、低盐饮食。对于控制食欲困难、口重嗜盐者建议使用渐进限食减盐法。强制肥胖、控制食欲困难者,进食时减慢速度,遵守每口饭嚼20下,每餐不少于20分钟,每日每餐执行,持之以恒,可因进餐过程中饱食中枢有时间得以反馈而达到减少摄入量的目的,从而渐进减肥。对口重嗜盐者的饮食,渐进减盐,以数日减一点盐分的速度,使之逐渐适应,在不知不觉中将盐分摄入量减至6g以下,甚至更低。

为患者个体制定食谱时,以糖尿病治疗原则为基础,各类食物灵活互换,但通常同类食物之间可选择互换,非同类食物之间不得互换。应在治疗过程中敦促患者记录,并随访患者,按实际效果进行再调整。

5．糖尿病的运动疗法　注意强调适宜、规律。根据年龄、性别、体力、病情和有无并发症等因素,循序渐进并长期坚持。接受胰岛素治疗的T1DM患者,因常波动于相对胰岛素不足和过多之间,建议运动在餐后进行,运动量不宜过大,运动时间不宜过长,并且餐前选择在腹壁皮下注射胰岛素。T2DM患者特别是肥胖者,提倡适宜的运动治疗,有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性,改善糖、脂代谢紊乱,但伴有心、脑血管疾病或严重微血管病变者应按具体病情妥善安排。

(1)运动疗法的益处:控制血糖;增强胰岛素的作用;预防心血管疾病;调整血脂代谢;降低血压;控制体重;活血祛瘀;改善心肺功能;防治骨质疏松;增强身体灵活度;放松紧张情绪。

(2)运动疗法适应证:病情控制稳定的T2DM;体重超重的T2DM;稳定的T1DM;稳定的妊娠糖尿病。

(3)运动的准备工作

①全面体检:筛查潜在并发症、除外潜在的疾病或损伤、除外危险因素。查血糖、糖化血红蛋白、尿常规、血脂、血压、心率、心电图或运动试验、肺功能检查、肝功能检查、胸片、眼底、尿常规或尿微量白蛋白、下肢血管彩超、足部和关节,以及神经系统等。

②制定运动计划:与医生讨论,确定身体状况是否适合运动、确定运动方式和运动量。注意选择运动鞋袜合脚、舒适、透气性及保护性。运动场地应平坦、安全、空气新鲜。

③确定运动类型:进行中低强度的有氧运动,不宜无氧运动。有氧运动是大肌群有节奏、连续性的运动,可消耗葡萄糖,动员脂肪,使心肺活动增强,如步行、慢跑。无氧运动是特定肌肉的力量训练,是突然产生爆发力的运动,虽可增加局部肌肉的强度,但不促进心肺功能。如举重、摔跤等。

④代谢状态的把握:空腹血糖>13．9mmol/L,且出现酮体,应避免运动;血糖>16．7mmol/L,但未出现酮体,应谨慎运动;血糖<5．6mmol/L,应摄入额外的糖类后方可运动。

⑤其他必备物:糖果、糖尿病卡、药物等。

(4)运动强度和时间

强度:应为最大运动强度的60%～70%,保持心率(次/分钟)=(220-年龄)×(60%～70%)。还可根据自身感觉来掌握,即周身发热,出汗,但不是大汗淋漓。通常选中低强度的运动。

常见轻度运动,如购物、散步、做操、太极拳、气功等。中度运动,如快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等。稍强度运动,如跳绳、爬山、游泳、球类运动、跳舞等。

时间:①运动应从吃第一口饭算起,在饭后1～2小时开始,此时血糖较高,不易发生低血糖。②每次持续30～60分钟,包括运动前做准备活动的时间和运动后做恢复整理的时间。开始从每次5～10分钟渐增至30～60分钟,每周约150分钟。注意达到应有强度后要坚持20～30分钟,才能起到降糖作用。③患者应每周至少坚持3～4次中低强度运动。

(5)有慢性并发症者运动前注意事项

①有潜在心血管疾病高风险的患者,应先做分级运动试验。

②评估有无外周动脉疾病(PAD)的症状和体征,包括间歇性跛行、足凉、下肢动脉搏动减弱或消失、皮下组织萎缩、汗毛脱落等。

③有活动性的增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)的患者,若进行大强度运动,可能诱发玻璃体出血,或牵扯性视网膜脱离。这类患者应避免无氧运动及用力、剧烈震荡等。

④对早期或临床糖尿病肾病的患者,可适当从事低、中等强度的运动。

⑤糖尿病周围神经病变的患者出现保护性感觉丧失时应避免负重运动及需要足部反复活动的运动项目,并注意运动时鞋子的舒适性,在运动前后常规检查足部。自主神经病变的糖尿病患者可由于自主神经病变而发生猝死和无症状性心肌缺血。在剧烈运动后更容易发生低血压或高血压。此外,由于这些患者在体温调节方面存在障碍,故应建议他们避免在过冷或过热的环境中运动,并注意多饮水。

⑥糖尿病足患者在不妨碍糖尿病足预防和治疗的同时,采取力所能及的运动方式进行运动,有利于血糖的控制。以健侧肢体活动为主,患侧肢体不要承重吃力,或以坐位或床上运动为主,不宜站立时间过长。

(6)运动治疗的禁忌证

①合并各种急性感染。

②伴有心功能不全、心律失常,且活动后加重。

③严重糖尿病肾病。

④严重糖尿病病足。

⑤严重的眼底病变。

⑥新近发生的血栓。

⑦有明显酮症或酮症酸中毒。

⑧血糖控制不佳。

⑨严重的糖尿病神经病变。

⑩频繁发生的脑供血不足者。

频发低血糖时。

(六)社区管理

1．社区管理流程　糖尿病管理的操作步骤如图3-3所示。

2．社区管理评估　对社区糖尿病管理进行年度防治评估内容包括如下几点。

(1)糖尿病患者随诊管理覆盖情况:指社区卫生服务机构已登记管理的糖尿病患者人数在管辖区域糖尿病患病人数的比例。

计算公式:糖尿病管理覆盖率=已登记管理的糖尿病患者人数/辖区糖尿病患病人数×100%

注:辖区糖尿病患病人数按15岁以上辖区人口数乘以患病率6．8%计算,或按年龄段分别计算覆盖率。

(2)糖尿病患者规范管理率:指实施规范管理的糖尿病患者人数占年初登记管理的糖尿病患者人数的比例。

计算公式:糖尿病规范管理率=规范管理的糖尿病患者人数/年初登记管理人数×100%

(3)糖尿病防治知识知晓率:指社区居民中对糖尿病防治知识了解掌握的比例。

计算公式:糖尿病防治知识知晓率=被调查社区居民糖尿病防治知识正确人数/被调查总人数×100%。

(4)糖尿病控制达标率:指规范管理患者中,年度复诊时血糖/糖化血红蛋白A1c控制效果为“理想”“良好”的糖尿病患者人数占分类管理患者人数的比例。

计算公式:血糖/糖化血红蛋白A1c控制率=(控制“理想”人数+控制“良好”人数)/规范管理人数×100%。

3．社区管理目标

(1)糖尿病的控制目标:如表3-15所示。

表3-15　糖尿病控制目标(亚太地区2型糖尿病政策组,2002年)

注:a)若用全血血糖,应换算。
b)参考范围取决于测定方法,通常非糖尿病患者的GHbA1c<6%, 6．2%是基于UKPDS的资料。
c)这些数据来自欧洲,血脂及BMI应在各国人群的正常范围内。
d)原文如此,应为2．5。

(2)糖尿病管理分层标准

①糖尿病前期:包括糖耐量减低(IGT)和空腹血糖受损(IFG)的患者。

糖耐量减低(IGT)　　OGTT:空腹血糖<7．0mmol/L

2小时血糖≥7．8mmol/L、

但<11．1mmol/L

空腹血糖受损(IFG)　OGTT:空腹血糖≥5．6mmol/L、但

<7．0mmol/L

2小时血糖<7．8mmol/L

②血糖控制良好:包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者,指根据《糖尿病患者血糖控制目标》,全年有3/4以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者。

③血糖控制不佳:血糖控制较差的患者,指根据《糖尿病血糖控制目标》(亚洲—太平洋地区2型糖尿病政策组),全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于3/4的患者。

(3)糖尿病的治疗目标

①长期、稳定控制血糖在正常或接近正常水平;

②要控制血压、血脂、体重达到良好状态;

③防止或延缓各种并发症的发生和发展,因并发症可涉及大小血管、肾、神经系统等。

(4)糖尿病的控制措施

①稳定期:每月监测1次空腹血糖、餐后血糖、血压、体重;每3个月查1次血脂、糖化血红蛋白;每半年至1年查1次眼底、尿微量白蛋白、超声心动图、肝肾功能;3个月至1年检查1次下肢等。

②非稳定期、患其他疾病时:最少每4小时监测血糖1次; T1DM还应4小时查尿酮体1次。并记录检测时间、与进食关系。

4．社区随访管理

(1)糖尿病随访要求

①糖尿病前期:每1年随访1次。进行健康教育。鼓励患者自我检测尿糖。出现糖尿病临床症状或尿糖、血糖、血脂异常随时做进一步诊断。

②血糖控制良好:每3个月随访1次。继续血糖监测。了解患者自觉症状和药物治疗执行情况,提出饮食和运动建议。建议患者每3～6个月检测1次糖化血红蛋白、每1年查1次眼底和尿微量白蛋白。指导患者掌握足部自我护理方法。如伴高血压、高血脂等其他病症,应同时监测血压和血脂情况。

③血糖控制不佳:每1个月随访1次。了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况,督促患者到上级医院专科就诊,调整治疗方案。监测血糖。建议每3个月查1次糖化血红蛋白,每1年查1次眼底和尿微量白蛋白。提出饮食和运动方案,指导患者掌握足部自我护理方法。如伴高血压、高血脂等其他病症,应同时监测血压和血脂情况。

(2)糖尿病随访表:在健康档案的基础上,建立糖尿病随访表。参见表3-16。

表3-16　糖尿病患者随访管理记录表

(续　表)

(清华大学校医院中医科　陈　婷)