脑血管病包括了短暂性脑缺血发作、脑梗死(脑动脉血栓形成、脑栓塞),脑出血、蛛网膜下隙出血等多种脑血管疾病,属中医“中风”范畴。中风是以猝然昏仆,不省人事,伴有口眼斜,语言不利,半身不遂,或不经昏仆而仅以噼不遂为主证的一种疾病。
中风的病变部位在脑,与心、肝、脾、肾的关系最为密切,其病因与虚、风、痰、火四者密切相关。
情志所伤或年老肾衰,致阴阳失调,发为本病;
因暴怒伤肝,使肝阳暴动,引起心火,风火相扇,气热郁逆,气血并走于上,心神昏冒而发病;
过食肥甘或劳倦伤脾,或肝阳素旺,横逆犯脾,脾失健运,痰湿内生,或肝火内灼,烁液成痰,痰郁化火,蒙蔽清窍,流窜经络而卒然发病。
脉络空虚,风邪内侵,中于经络气血痹阻,肌肉筋脉失于濡养;或形盛气衰,痰湿素盛,外风引动痰湿,闭阻经络而致噼不遂。
(一)诊断
脑血栓形成:中、老年患者,有动脉粥样硬化及高血压糖尿病等脑卒中的危险因素,安静状态下或活动中起病,病前可有反复的TIA发作,症状常在数小时或数天内达到高峰,出现局灶性的神经功能缺损,梗死的范围与某一脑内动脉的供应区域相一致。一般意识清楚。头颅CT在早期多正常,24～48小时出现低密度病灶。
短暂性脑缺血发作(TIA):多数TIA患者就诊时临床症状已经消失,故诊断主要依靠病史。中老年人突然出现局灶性脑损害症状,符合颈内动脉系统与椎-基底动脉系统及其分支血管缺血后的表现,持续数分钟或十余分钟,最长不超过24小时,并神经损害症状完全恢复,应高度怀疑TIA的诊断。头颅CT或MRI未见存在新发脑组织的病变,在排除其他疾病后,可诊断TIA。
脑栓死:任何年龄均可发病,以青壮年较多见,病前多有风湿性心脏病、心房纤颤、心脏手术、介入性治疗、长骨骨折及大动脉粥样硬化等病史。起病急,症状常在数秒或数分钟达到高峰,突然发病,表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状,多数病人伴有意识障碍,但持续时间常较短。头颅CT和MRI有助于明确诊断。
脑出血:中老年患者多见,有长期高血压病史,活动中或情绪激动时起病,发病突然,血压明显升高,出现头痛、恶心、呕吐等颅压升高的表现,有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征,可伴有意识障碍,头颅CT可见高密度病灶。
蛛网膜下隙出血:突发剧烈头痛及呕吐,面色苍白,冷汗,脑膜刺激征阳性,可伴有意识障碍或精神症状,血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血。
(二)病情评估
以下情况应尽快送病人至附近医院就诊。
发病时间:0～6小时或14天以内;
发病症状:①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;②一侧面部麻木或口角歪斜;③说话不清或理解语言困难;④双眼向一侧凝视;⑤一侧或双眼视力丧失或模糊;⑥眩晕伴呕吐;⑦既往少见的严重头痛、呕吐;⑧意识障碍或抽搐。
以下情况可在社区医院就诊。发病时间大于14天;发病症状较轻或为恢复期、后遗症期患者。
以下量表可评估患者的意识、生活质量、中风积分、痴呆程度以及病残程度。
1．格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS) 该量表用于评估昏迷病人。最初的评分与脑损伤的严重性和预后有关(表3-17)。
表3-17 格拉斯哥昏迷量表
注:①最大得分15分,预后最好
②最小得分3分,预后最差
③8分或以上恢复机会大
④3～5分潜在死亡危险,尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射
2．日常生活功能量表(Barthel Index,BI) BI是目前世界上应用最广、信度效度较佳的残疾量表,并可应用于急性期的预后研究(表3-18)。
表3-18 日常生活功能量表
注:得分越高,独立性越好,依赖性越小。
3．美国国立卫生研究院卒中量表(the NIH Stroke Scale, NIHSS)(表3-19) NIHSS≥4分须转至附近医院就诊。
表3-19 NIH卒中量表
(续 表)
(续 表)
(续 表)
(续 表)
4．简易精神状态检查量表(MMSE)(表3-20):
表3-20 简易精神状态检查量表
(续 表)
(续 表)
说明:测验结果与患者文化水平密切相关,分界值(认知功能是否有缺损)为:文盲组(未受教育)>17分,小学组(教育年限≤6年)>20分,中学或以上组(教育年限>6年)> 24分。
评价结果参考:27～30分:正常;<27分:认知功能障碍; 21～26:轻度认知功能障碍;10～20:中度认知功能障碍;0～ 9:重度认知功能障碍。
5．Rankin修订量表(表3-21) 该量表是用于脑卒中结局研究的很少的几个残障评定量表中最著名的一个。它评定的是独立生活水平,应用5级评分。
表3-21 Rankin修订量表
(三)中医药预防
1．饮食预防
(1)多吃优质蛋白和高钾、高镁、高钙食物。
高钾食物:香菇、蘑菇、平菇、银耳、莲子、豆类、紫菜、海带、马铃薯、贝类、葵花子以及香蕉、橙子、柚子、甜瓜等。可促进钠盐的排泄,降低血压、维护心脏功能及预防中风等作用。
含镁食物:甜菜、豌豆、苜蓿、蛤类、乳制品、坚果等。具有抗凝、降低血脂、扩张血管、保钾等预防脑血管病的独特效应。
富钙食物:如奶类、豆类、鱼类、虾皮、芝麻、海带等,对于预防中风也大有裨益。
(2)多食富含维生素C、维生素E的食物:菜椒、青蒜、荠菜、芫荽、芹菜、韭菜、鲜枣、柠檬、猕猴桃、刺梨、柑橘、胡桃、橄榄油等。可预防脑血管疾病的发生。
(3)注意选食富含多酚类的食物:红葡萄及红葡萄酒、绿茶、柿子、苹果等。可预防动脉硬化斑块形成。
(4)多吃有天然抗凝及祛脂作用的食物:黑木耳、大蒜、红葡萄酒、西红柿、橘子等具有防止血栓的作用。龙须菜、柿子椒、洋葱、韭菜、茼蒿、芫荽、胡萝卜、草莓、柠檬等也有一定的抗凝效果。祛脂食物主要有香菇、螺旋藻、芹菜、荠菜、海带、紫菜、洋葱、魔芋、卷心菜及橄榄等,宜酌情多食。
(5)禁烟限酒:可少量饮用低度酒,青少年不应饮酒。
2．情志预防 中医学认为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等七种情志对人体健康有着重大的影响,情志异常波动可使疾病发作,甚至加重。提示人们保持良好的平衡心态,有利人的身体健康。
3．起居预防 所谓劳逸过度,即过度劳累包括劳力过度、劳神过度、劳房过度等都会使人生病。当然每人要按自己的情况而定。
体力活动应掌握以下原则:
(1)量力而行:根据个人的年龄、体力、耐力,决定锻炼的种类、强度和时间。特别是年龄偏大、体质较弱者不宜过长,运动量不宜过大。例如,跑步结束后,心率在5～10分钟内恢复到原来水平。大体合适。一般运动量适中的脉搏平均为每分钟110～120次,(运动量适中的脉率=180-年龄)。
(2)循序渐进:锻炼由易到难,动作由简到繁,时间由短到长。先从小运动量的散步、慢跑、体操、跳舞和气功等开始,不可操之过急,以不感到明显疲劳为度,或在医师指导下进行。而更多的体力活动则无任何更大的益处。
(3)方法得当:避免快速、旋转、低头,迸气、突然用力等动作。
(4)持之以恒:主要是树立一种观念,养成一种习惯,把体育活动作为生活中的一部分。而不要把它作为一项任务来完成。
此外,还可应用以下方法:梳头;叩击、拍击脑部;托天震地,两手托天,脚跟起立,然后向下顿脚跟,震动脑血管;双手健脑功,两手转动大核桃;深呼吸,在空气清新的树林中,上午10时至下午4时氧气最多,胸部深呼吸,可促进上腔静脉血液回流心脏;腹部深呼吸可促进下腔静脉血液回流心脏,吸收负离子,改善微循环功能;练能降血压和稳压的气功。
4．药物预防
(1)中成药:六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸可治疗肝肾阴亏的高血压。天保宁、舒血宁都是银杏叶制剂,可以抗血小板凝结,降低血黏度,扩张脑血管,以预防中风。血脂宁片、脂脉康胶囊、血脂灵片可治疗高脂血症。
(2)中药汤剂:
①夏枯草决明子茶
配方:夏枯草10g,决明子30g,绿茶5g。
制法:先将决明子拣去杂质,洗净,晒干后微火焙炒至黄,取出磨碎。将夏枯草洗干净,晒干,与决明子、绿茶同放入大号杯中,加盖焖15分钟。
用法:当茶频频饮用,一般可冲泡3～5次。
功效:清肝明目,润肠通便,降血压。尤其适合患有高血压,证属“肝阳上亢”之人饮用。适合于面色发红,头脑胀痛,目赤口苦,急躁易怒,尿黄便秘,舌红,苔薄黄,脉弦者。
②山楂菖蒲饮
配方:山楂30g,石菖蒲15g。
制法:先将两药洗净后同放入杯内,冲入滚开水,加盖焖10分钟。
用法:当茶饮用。
功效:祛湿化痰,醒脑通络。尤其适合肥胖兼有高血压、高血脂之人饮用。
适合于平时常觉头晕头重,如被物罩,胸闷,时有意识迷糊,昏沉欲睡,手足麻木,体胖痰多,不欲饮食,舌红胖大或有齿痕,苔白腻,脉弦滑者。
③牛肉怀牛膝粥
配方:牛肉100g,大米100g,怀牛膝15g,调料适量。
制法:先将怀牛膝洗净,加清水一碗半煮30分钟后,取药汁约大半碗,再加适量清水,连同碎牛肉,大米一起煮粥。
用法:随量饮用。
功效:补脾强肾,益气活血,体质较虚,气血不足之人预防中风尤其适用。
适合于头晕眼花,肢体麻木,乏力,气短心慌,舌质淡嫩,脉细弱者。
④何首乌黑豆炖水鱼
配方:何首乌30g,黑豆60g,水鱼1只,红枣3枚,生姜3片。
制法:先将水鱼洗干净内脏,切块,略炒,与黑豆、何首乌、红枣(去核)、生姜一起放入锅内隔水炖熟,调味即成。
用法:饮汤食肉佐餐。
功效:补肾活血,清热降脂,适合于年老体弱、肝肾不足、气血亏虚兼有阴虚内热之人,见头晕头痛,眼花,肢体麻木,乏力,腰酸,口干苦,失眠多梦,舌质嫩红,脉细数者。
⑤鹌鹑杜仲汤:鹌鹑3只,杜仲30g,山药60g,枸杞子15g,红枣10g,生姜8g,炖烂加盐和调料。用于肾虚骨萎,站立无力,走路困难者。
(3)单方、验方
①生山楂30g,丹参30g,滚水浸泡当茶喝,能降血脂、胆固醇,去除血管壁沉积物,活血化瘀。
②米醋2匙,蜂蜜2匙,清晨空腹用热水冲服,作用与山楂、丹参相似;红枣1500g,白糖1500g,米醋1500g,用米醋将红枣煮熟,再将白糖溶入,每天吃3次,每次吃红枣9枚,降血压效果较好。
③醋蛋、醋黄豆、醋花生、醋大蒜,有降血脂作用,且不破坏黄豆、蛋黄中的卵磷脂,还有补脑作用。
④黑木耳6克,用水泡发,加入菜肴或蒸食,可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。
⑤芹菜根5条,红枣10枚,二者同加水煮,食枣饮汤,可起到降低血胆固醇作用。
⑥饭后饮食醋5～10ml,有软化血管的作用。
(4)单味中草药
配方:三七(田七)粉3g。
制法:先将三七用清水快速洗干净,用干净布抹干后晒干,研碎成细粉。
用法:每日3g,用温开水冲服。
功效:滋补强壮,止血,活血化瘀,消肿止痛,尤其适合于患有高血压,高血脂、心脑血管病的病人长期服用。
此外,槐米、葛根、益母草、茺蔚子、苦丁茶、山楂、绞股蓝、水蛭、地龙、姜黄、决明子、大黄,都有很好的降血脂、降血压作用。
5．非药物疗法
(1)艾灸
①关元百日灸:人至50岁后,每年立冬日起灸至立春,恰好100天,每次温和灸15分钟。
关元位于脐下3寸,为任脉、肝经、脾经、肾经之交会穴。灸关元有补益肝肾、健脾之效,故有降血压、预防中风及抗衰老的功效。
②足三里、绝骨:选用上穴(双侧),艾炷点燃,出现烧灼性疼痛,约持续20秒,可用手轻拍穴区或以拇指按压附近穴位,以减轻疼痛。共灸3～7壮,至穴上有小水疱为度。然后用胶布或淡膏药贴于穴区之上。隔日复诊,如未出现灸疮,原穴再灸,直到灸疮发出。等灸疮愈合后再灸,一般1个月余灸防1次。
(2)针刺:有中风先兆者可每日针刺;无中风先兆但属高危易感人群者,则可在季节更替之时进行针刺预防。
常用穴:百会、四神聪、颞三针(率谷、曲鬓、浮白)、风池、合谷、委中。
备用穴:风府、曲池、内关、列缺、气海、足三里、阳陵泉、三阴交、华佗夹脊、太冲。
隔日1次,15次为1个疗程;一般治疗2～3个疗程。
(3)穴位注射
常用穴:风府、哑门、风池。
药液:10%红花注射液2ml加10%葡萄糖注射液2ml;丹参注射液4ml。
常用穴每次均取,风池用双侧。任选一种药液。每穴按穴位注射法,每次注入药液1ml。用于一般性中风预防,7～10天注射1次。而达到预防中风的作用。
(4)穴位按摩:每天坚持按摩合谷、足三里、大椎等穴位还可以增加机体的抵抗力,提高人体的耐寒能力。经常按摩这三个穴位对于保护心脑血管有好处。
(5)推拿:推拿方案以健脑活血为主,手法以点按揉拿摩为主。
拿五经:从头顶督脉和两旁太阳、少阳经,自前发际经头顶向后至枕部,止于两侧风池穴,每天数十次。
轻轻拍打或揉按百会穴数十次。揉捏颈项,用左、右手交替揉捏颈项两肌筋10次,再轻揉项前左右动脉,交替按摩。
按风池穴,用双手拇指垂直按压风池穴,按时头朝后仰,有酸胀感为佳,一按一放,数十次。按内关穴,双手各按10次。
摩胸,用手掌或五指在胸部摩擦,可以顺时针或逆时针旋转摩擦,可以上下、左右纵横摩擦,也可以用指背梳刮肋骨。
叩心俞穴,用保健槌或手指腹在心俞穴周围轻叩数十次,力度以自己感到舒适为佳。
(6)音乐疗法:音乐主要为舒畅、柔和、悠扬的音乐调理。如镇静安神可选用春江花月夜、平沙落燕曲。平肝潜阳可选用汉宫秋月、渔舟唱晚。健脾益气选用花好月圆等。
(四)稳定期治疗原则
1．控制危险因素 脑血管病复发的相关危险因素,包括不可干预的危险因素(如年龄、性别)与可干预的危险因素。吸烟、酗酒、肥胖、不良生活方式应予以干预。高血压、糖尿病、心脏瓣膜病、心律紊乱、血液高凝状态、高脂血症、高纤维蛋白原血症、高同型半胱氨酸血症、高血小板聚集等被视为脑血管病的独立危险因素,应予以积极治疗相关疾病进行干预。
2．血压管理
目标:在患者可耐受的情况下,最好能将血压降至<140/ 90mmHg,合并糖尿病或肾病的患者血压以<130/80mmHg为宜。
药物:可选择CCB、ACEI/ARB类降压药物。
注意:降压治疗一般于卒中后2～4周开始。
3．血糖管理
目标:有卒中或TIA病史的糖尿病患者的血糖控制在接近正常水平,空腹血糖<7mmol/L,餐后血糖<8mmol/L,糖化血红蛋白应控制≤7%。
药物:肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗,有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类或格列喹酮类药物,α-糖苷酶抑制药适用于无明显空腹高血糖而餐后血糖高的患者。在上述口服药联合治疗的情况下血糖仍控制不满意,可在口服药基础上联合使用胰岛素或换用胰岛素。
注意:定期监测血糖水平,调整治疗。
4．血脂管理
目标:对冠心病或有动脉粥样硬化的患者LDL-C<100mg/dl (2．6mmol/L),对伴有多重危险因素的非常高危患者LDL-C< 80mg/dl(2．1mmol/L)。
药物:伴有冠心病或动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中或TIA,胆固醇升高时,应予以降脂治疗,推荐使用他汀类药物。推断为动脉粥样硬化起源的缺血性卒中或TIA患者,如没有预先存在的使用他汀类药物指征(胆固醇正常、不合并冠心病或无动脉粥样硬化起源证据),为低血管事件的发生风险,仍然要给予他汀类药物治疗。低LDL-C的缺血性卒中或TIA患者,可考虑给予烟酸或吉非罗齐治疗。
注意:定期检测血脂和肝功能,调整治疗。
(五)稳定期的中医药治疗与康复
脑梗死发病1年内为恢复期,是最佳的二级预防时期,这个时期多数患者改善最快、效果最佳。脑梗死恢复期以口服用药为主要治疗方法,辅以功能训练,饮食调节等综合性措施。
1．中药治疗 中医理论来讲脑血管病总的病机是本虚标实,在本为肝肾不足,气血衰少,在标为风火相扇,痰湿壅盛,气血瘀阻;同时又有兼寒兼热的区别。
(1)气虚血瘀
中风后期症见:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,偏身麻木,面色
白,气短乏力,口角流涎,自汗出,心悸,便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉沉细,细缓或细弦。辨证属气虚血瘀者,治宜益气活血,方药用补阳还五汤加减。
拟方:黄芪30～50g,党参10～20g,丹参15g,当归12g,川芎15g,桃仁10g,赤芍10g,红花10g,地龙10g。
可选用中成药:血栓心脉宁胶囊,每次4粒,每日3次;通心络胶囊,每次2～4粒,每日3次;血塞通片,每次0．1g,每日3次。
(2)下元虚衰,痰浊上泛
中风后期症见:足废不能用,舌强不能言,口干不欲饮,足冷,面赤,脉沉细弱。辨证属下元虚衰,痰浊上泛之喑痱证者,治宜滋肾阴,补肾阳,开窍化痰。方药用地黄饮子加减。
拟方:熟地黄12g,巴戟天15g,山茱萸15g,石斛15g,肉苁蓉15g,附子10g(先煎),五味子10g,肉桂6g,茯苓15g,麦冬20g,菖蒲10g,远志10g。
可选用中成药:二陈丸,每次9～15g,每日2次;二妙丸,每次9～15g,每日2次;橘红丸,水丸每次7．2g,小蜜丸每次12g,大蜜丸每次2丸,每日2次。
(3)肝肾阴虚,肝气不舒
中风后期症见:胸脘胁痛,吞酸吐苦,咽干口燥,舌红少津,脉细弱或虚弦。辨证属肝肾阴虚,肝气不舒证者,治宜滋阴疏肝。方药用一贯煎加减。
拟方:生地黄30g,北沙参10g,麦冬20g,当归10g,枸杞子12g,川楝子6g。
可选用中成药:杞菊地黄丸,水丸每次6g,小蜜丸每次9g,大蜜丸每次1丸,每日2次;知柏地黄丸,水丸每次6g,小蜜丸每次9g,大蜜丸每次1丸,每日2次;六味地黄丸,水丸每次6g,小蜜丸每次9g,大蜜丸每次1丸,每日2次。
(4)瘀血阻络
中风后期症见:半身不遂,口舌歪斜,舌强言謇或不语,偏身麻木,头晕目眩,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。辨证属瘀血阻络证者,治宜活血化瘀。方药用血府逐瘀汤加减。
拟方:生地黄、熟地黄各10g,当归10g,桃仁10g,红花10g,枳壳10g,赤芍10g,柴胡6g,甘草6g,桔梗10g,川芎10g,牛膝15g。
可选用中成药:华佗再造丸,每次6～9g,每日2次;消栓再造丸,每次4～8g,每日2次;心脑康胶囊,每次4粒,每日3次。
2．针灸治疗
(1)体针
取穴:百会、四神聪、风池、曲池、外关、合谷、太冲、阳陵泉、足三里、三阴交。
操作:初期宜用泻法或平补平泻法,后期宜用补法。双侧取穴。
(2)头针
取穴:感觉区、运动区、足运感区、语言区。
操作:沿皮刺入0．5～1寸,频频捻针,留针30分钟,每日1次或隔日1次。
(3)耳针
取穴:皮质下、脑点、肝、心、降压沟。
操作:针刺选用0．5寸毫针或图钉型揿针,直刺留针30～ 60分钟;也可选用王不留行或磁石,用胶布贴穴位,一般3～5天更换1次,10次为1个疗程。
3．康复锻炼 主要是针对患者遗留的半身不遂、语言障碍和唇角流涎而设。
(1)肢体训练:应当把患者的肢体置于功能位,并定期翻身,清洁皮肤。适当地轻揉患肢,并进行肢体的被动训练,要注意动作轻柔、和缓,不可勉强拉扯,以免损伤肌肉和关节。双侧肢体必须做同样的动作和次数,还必须依照先上肢后下肢、先大关节后小关节的原则进行练习。对神志清醒的患者,要在被动训练的基础上,进行主动运动训练。定时完成每天规定的动作和次数。动作不规范者,医护人员要及时予以纠正。
(2)语言训练:待患者神志清醒后,当即鼓励患者讲话。若患者语言障碍,要首先向患者交代清楚病情,动员其配合治疗,并与之约定一些必要的信号,如喝水则张口,不喝则摇头等。有书写能力者,可令其写出要求,然后即开始语言训练。先教患者发“啊”“喔”等元音,而后逐渐成词,最后成句。语言康复必须要有耐心,掌握循序渐进的原则,要当面肯定患者的成绩,鼓励其积极向上的热情。
(3)唇角流涎的训练:每日坚持鼓腮、叩齿等动作,并自我或由他人按摩患侧。
(六)脑血管病社区管理
1．管理目标 对社区脑卒中患者管理情况进行年度综合防治效果评价,其考核评价指标包括脑卒中管理覆盖率、脑卒中患者规范管理率、脑卒中患者参与康复率、脑卒中防治知识知晓率、脑卒中患者事件率、脑卒中患者死亡率。
(1)脑卒中管理覆盖率:指社区卫生服务机构已登记管理的脑卒中患者人数在管辖区域脑卒中患病人数的比例。
计算公式:脑卒中管理覆盖率=已登记管理的脑卒中人数/辖区脑卒中患病人数×100%。
(2)脑卒中患者参与康复率=指管理患者中参与康复的人数占管理人数的比例。
计算公式:参与康复率=参与康复人数/登记管理人数×100%
(3)脑卒中防治知识知晓率:指社区居民中对脑卒中防治知识了解掌握的比例。
计算公式:脑卒中防治知识知晓率=被调查社区居民脑卒中防治知识正确人数/被调查总人数×100%
(4)脑卒中事件率:指社区居民发生脑卒中事件人数占登记管理人数的比例。
计算公式:脑卒中事件率=发生脑卒中事件人数/登记管理人数×100%
注:脑卒中事件是指由于脑组织局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍,包括TIA、脑梗死、脑出血、蛛网膜下隙出血及脑静脉系统血栓形成。
2．分级管理
(1)筛查方法
①通过设计调查表格,询问方式,可获得居民一般信息,健康知识,健康状况,生活环境,生活方式,医疗保障等信息。
②通过周期性健康查体,可获得居民健康状况。
③通过门诊病人就诊,获得相关的慢性病信息。
(2)通过筛查,将资料分析、整理,提出社区诊断。社区人群可分为一般人群,具有脑卒中危险因素的人群及脑卒中患者3种人群。
(3)分级管理
①对于一般人群可采用:发放宣传材料,社区宣传栏及健康讲座等形式,将健康行为和信息传递给大众。
②对于高危脑卒中人群要进行强化管理。
主要针对60岁以上人群,具有高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、脑动脉硬化症、颈动脉狭窄等人群分别按相关疾病社区综合防治管理手册进行干预,包括非药物干预和药物干预。
③对于脑卒中患者进行二级预防。
积极控制脑卒中原发疾病和社区康复指导。
3．社区转诊指征
(1)现场识别和现场处理中社区医生应该注意:应该学会识别什么是脑卒中,了解什么样的症状提示患者可能患脑卒中。
(2)脑卒中综合征
偏瘫 眼球震颤 眩晕
感觉丧失(如视野缺损) 吞咽困难 构音障碍
复视 呕吐
失语 Horner征
共济失调 意识障碍
头痛 意识障碍
说明:现场的识别方式就是3个动作,每一个识别只需要2分钟的时间。
动作1:让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不对称,一侧不能笑,提示患者患脑卒中,是面瘫的标志。
动作2:让患者双手平举保持10秒钟,如果10秒钟内一侧肢体突然坠落,提示是肢体偏瘫。
动作3:让患者说一句非常难说的话,这句话对于很多正常人也不太好说。如果说时有困难或者是找不着词,意味着失语,就是有语言障碍。
出现面瘫、肢体障碍或语言障碍任何一个都意味着是脑卒中,这是现场识别最简单的方式。
现场识别之后,最重要的一个任务是保持生命体征平稳,在救护车来之前,所有生命体征的维护依赖社区医生。
须知1:应开放气道,保持气道通畅,如果患者昏迷或者通气不足或者是窒息,建议在急救医生的帮助下做插管。
须知2:保证整个呼吸换气的足够,氧饱和度要保持在90%以上,通气保持正常。
须知3:进大医院之前最好开放静脉通道,如果患者患脑卒中,最好开放的是肘正中静脉,不要随便开放静脉通道。为什么要开放肘正中静脉呢?因为进入急诊室之后,神经科大夫可能需要行灌注CT检查。检查现场的时候,如果有条件应给患者做心电图,测量血压,并做记录,如果患者家里有便携式血糖仪可测定血糖。维持患者血压不能太低,保持在90/60mmHg以上。
准备转运时,社区医生有3个该做的和8个不该做的。
转运中应该做的:①记录脑卒中发生的时间、进展、先驱因素;②作出立即转运的决定;③通知脑卒中单元/急诊室的接诊小组。
提示:在准备转运中第一个应该做的,是明确记录脑卒中发病时间,这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有3小时,所以你记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。第二要决定立即转运。立即转运的时候,提醒急救车的人员电话通知一下转运医院的急诊科大夫。
转运中不应该做的:①对可疑者不优先。②不必要的镇静。③降低血压。④延误转移到卒中中心。⑤输入葡萄糖(除非有低血糖)。⑥允许低氧和通气不足或低血压。⑦给大量液体。⑧拒绝家属陪同。
提示:第一,对可疑脑卒中者转运不优先。同幢楼内有两个家庭应呼叫120,怀疑一个患者是脑卒中,怀疑另外一个患者是肺炎,你觉得肺炎患者发热咳嗽很重,先转运肺炎患者。但应该是脑卒中患者优先转运,因为脑卒中的治疗时间较短,肺炎的治疗时间相对长一些。
第二,如果患者烦躁,不可以使用任何镇静药,因为镇静药会影响到医院后医生对患者意识的判定,给后续治疗带来很多麻烦。
第三,不能给患者任何降压药,即便血压升高也不能使用。很多医生测得血压是180/100mmHg而给降压药是错误的,在脑卒中的第一周之内尽可能不要用降压药,除非患者有极特殊情况或者平均动脉压超过130mmHg,否则不要施降压药。
第四,不应该将患者转运到没有脑血管病正规治疗的医院,也就是不应该将患者转运到没有脑卒中治疗中心的医院内。
第五,不应该给患者输葡萄糖。葡萄糖液里加一堆中药,这在转运当中很常见,这对患者是非常有害的。因为血糖的升高是脑梗死扩大的重要因素,在缺氧的时候糖会变成乳酸,乳酸会使缺血性脑水肿进一步加重。
第六,患者如果有通气不足,有发绀,或者血压过低,没有进行处理,这都是不允许的。
第七,不要给患者大量液体,如果开放静脉通道,第一瓶液体应该是生理盐水,第一瓶液体的输液速度应该是每分钟1ml,也就是每分钟15滴,速度不宜快,因为大量的液体会使脑水肿加重,给早期救治造成一些困难。
第八,转运患者拒绝家属陪同,这是转运中最容易犯的错误。家属的重要信息对急诊大夫如何判断患者病情是非常重要的,一定要让家属同时上救护车。
4．社区管理与随访
(1)健康管理:健康管理中非常重要的环节是患者出院之后,做健康干预。目前虽然大的医院脑卒中单元里有健康教育,但是几周的健康教育是不够的,出院后的健康教育是社区教育中非常重要的一部分。
(2)健康教育:健康教育可改善二级预防现状。社区医生应承担的预防任务主要有以下几项。
①脑卒中预防的三个级别
第一个级别,对整个人群行健康促进,例如,某社区有1万多人患高血压病,脑卒中患者约3270名,除了这些患者之外,对所有普通人群的健康促进、健康宣教是脑卒中预防的第一级别,这是社区医院十分重要的任务,其靶向是面对整个人群的。
第二个级别,如果患者有高危因素,比如上述社区里1万多名高血压患者,对他们进行脑卒中预防,也叫一级预防,一级预防要给患者吃药。
第三个级别,针对的是已经发病的脑卒中患者,为了预防复发,这是二级预防。
对社区医生来说,在整个三级预防中,都要承担非常重要的任务。尤其是二级预防中,要通过健康教育去缩短循证医学指南和实践之间的距离,主要措施就是开展健康教育。
②脑卒中健康教育的三个环节
第一,先让患者知道。第二,让他相信。第三,让他行动。
上述三个环节并不平行,比如针对吸烟,一个数据显示,中国男性医生一半以上吸烟,医生肯定知道吸烟的害处,学习过肺解剖和动脉解剖,肯定也相信吸烟的害处,但是行动吗?很多人不行动,或是在病重之后才行动。所以,“知、信、行”之间有相当的距离,距离缩短需要健康教育。
在脑卒中的整个预防中,尤其在社区防控中,要注意避免的一个偏向就是避免虚假的循证医学或者是虚假的宣传诱导。
③困扰脑卒中健康教育的因素
第一个干扰的因素是对医生或者患者的教育不足,这是因为我们整个健康教育做得不够。
第二个是医疗保险制度,很多循证医学指南的用药,健康保险用药未包含在内,这是中国健康教育滞后的一个关键的因素。
第三个来自于保健品。
社区医生在开展健康教育时,一定要教育患者去识别虚假广告,辨别那些虚假的宣传。
(3)社区医生随访及管理的内容(表3-22)。
表3-22 社区医生随访及管理的内容
(中国中医科学院西苑医院 陈 冬 毛丽君)
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