常见的免疫性溶血性贫血

免疫性溶血性贫血是由抗体参与的溶血反应所致的贫血。根据抗体作用的最适温度，可分为：温抗体型自身免疫性溶血性贫血和冷抗体型自身免疫性溶血性贫血两类。其中冷抗体型自身免疫性溶血性贫血又分为：冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿症。

（一）温抗体型自身免疫性溶血性贫血

【概述】温抗体型自身免疫性溶血性贫血根据病因可分为原发性和继发性两种，20%～30%患者病因不明，属于原发性，其余为继发性。抗体IgG和抗补体C3是引起该贫血的主要抗体，与红细胞的最适反应温度为35～40℃的自身抗体称为温抗体。

【诊断标准】国内诊断标准如下。

1.临床表现　原发性者多为女性，年龄不限。临床表现除溶血和贫血外无特殊症状，50%有脾大，1/3有黄疸和肝大。继发性者常伴有原发疾病的临床表现。

2.实验室检查

（1）贫血程度不一，有时很严重，可暴发急性溶血危象。外周血涂片可见较多球形红细胞及数量不等的幼红细胞，偶见吞噬红细胞现象，网织红细胞增多。

（2）骨髓涂片呈幼红细胞增生象，偶见红细胞系轻度巨幼样变。

（3）再障危象时，网织红细胞极度减少，骨髓象呈再生障碍，血象呈全血细胞减少。

（4）抗人球蛋白试验直接试验阳性，主要为抗IgG和补体C3型，偶有抗IgA型；间接试验可阳性或阴性。

3.诊断依据

（1）近4个月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗人球蛋白试验阳性，结合临床表现和实验室检查可确立诊断。

（2）如抗人球蛋白试验阴性，但临床表现较符合，应用肾上腺皮质激素或切脾术有效，除外其他溶血性贫血特别是遗传性球形细胞增多症可诊断为抗人球蛋白试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。

链接 抗人球蛋白试验阴性的自身免疫性溶血性贫血是指常规经典直接抗人球蛋白试验阴性，直接抗人球蛋白试验阳性必须每个红细胞上至少有300～400个IgG分子或60～115补体分子，低于此数值为阴性。若用更敏感的方法，如生物素亲合系统-抗人球蛋白试验、免疫荧光法测定、流式细胞术检测红细胞结合的IgG等可检出红细胞上不完全抗体，而真正抗人球蛋白试验阴性者极少。

（二）药物诱发的免疫性溶血性贫血

【概述】药物引起的免疫性溶血性贫血（drug induced immunity hemolysis anaemia ）系某些药物通过免疫机制对红细胞产生免疫性损伤，诱发溶血的贫血。按发病机制分为半抗原细胞型、免疫复合型、自身免疫型3种类型。

1.半抗原细胞型　药物作为半抗原与红细胞膜及血清蛋白非特异性牢固结合，形成完全抗原，导致机体对药物产生抗体，该抗体与吸附在红细胞膜上的药物发生结合反应，进而单核-吞噬细胞破坏有药物结合的红细胞，多发生血管外溶血反应，而对正常的红细胞无作用。诱发的药物有青霉素类、头孢菌素类、四环素、甲苯磺丁脲等。抗体主要是IgG型，一般发生在超大剂量用药，停药几天或几周后病情缓解。

2.免疫复合物型　药物初次与机体接触时，与血清蛋白结合形成抗原，刺激机体产生抗体，当再次用药后，抗体与药物形成药物-抗体（免疫）复合物，吸附在红细胞膜上，并激活补体，破坏红细胞，引起血管内溶血，又称为免疫复合物型溶血性贫血。诱发的药物有睇波芬、异烟肼、利福平、奎宁、奎尼丁、非那西丁、对氨基水杨酸、柳氮磺吡啶及胰岛素等。抗体主要是IgG型、IgM型。

3.自身免疫型　药物或其代谢产物作用于红细胞膜蛋白，使红细胞膜自身抗原决定簇发生变化，刺激机体产生抗自身红细胞的抗体，引起血管外溶血。诱发的药物有甲基多巴，左旋多巴、干扰素等。一般用药3～6个月才会产生抗体，主要是IgG型。

【诊断与鉴别诊断】根据临床表现及实验室检查，如有肯定的近期用药史一般不难诊断。如停药后溶血迅速消失，诊断常确立。部分患者在发生溶血前有药物过敏反应，如皮疹及发热等，溶血通常呈亚急性、轻度，停药物后溶血消失，预后良好。少数溶血严重，可危及生命，主要表现为血管外溶血。凡出现自身免疫性溶血性贫血者均应仔细询问病史，实验室检查可肯定溶血性质及与药物间的关系。

（三）阵发性冷性血红蛋白尿症

【概述】阵发性冷性血红蛋白尿症（paroxysmal cold hemoglobinuria，PCH）是全身或局部受寒后突然发生的以血红蛋白尿为特征的一种罕见疾病，又称阵发性寒冷性血红蛋白尿，其特点是患者暴露于寒冷环境后突然发生大量血管内溶血，出现血红蛋白尿。患者体内出现一种双相温度的强烈冷溶血素，又称为D-L型（Donath-Landsteiner型）溶血素，属于IgG型，在温度低于20℃时，与红细胞膜结合，并结合补体。当温度升高至37℃时，已结合在红细胞表面的补体依次激活，产生溶血。

患者主要临床表现为受寒几分钟后出现寒战、高热、全身乏力、腰背疼痛、恶心、呕吐等症状，随后第一次尿出现血红蛋白尿，第三次尿基本正常。反复发作者出现含铁血黄素尿、黄疸、脾大等。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

（1）临床表现多数于受寒后即有急性发作，表现为寒战、发热，全身无力及腰背痛，随后出现血红蛋白尿，多数持续数小时，偶有几天者。

（2）血象：发作时贫血严重，进展迅速，外周血红细胞大小不一及畸形，并有球形红细胞、红细胞碎片、嗜碱性点彩红细胞及幼红细胞。

（3）反复发作者有含铁血黄素尿。

（4）冷热溶血试验呈阳性。

（5）抗人球蛋白试验呈阳性，大多为补体C3型。

2.鉴别诊断

（1）与阵发性睡眠性血红蛋白尿症鉴别：阵发性睡眠性血红蛋白尿症多为慢性病程，反复出现血红蛋白尿，酸化血清溶血试验为阳性，而阵发性冷性血红蛋白尿症酸化血清溶血试验为阴性。

（2）与温抗体型自身免疫性溶血性贫血鉴别：温抗体型自身免疫性溶血性贫血在急性发病时可有与阵发性冷性血红蛋白尿症相似的临床表现及一过性血红蛋白尿，但温抗体型自身免疫性溶血性贫血的诱因与其不同，冷热溶血试验为阴性，而阵发性冷性血红蛋白尿症，冷热溶血试验为阳性。

（四）冷凝集素综合征

【概述】冷凝集素综合征（cold aggltltinin syndrome，CAS）是冷诱导因素导致的冷凝集素IgM抗体引起的自身免疫性慢性溶血性贫血和微循环阻塞为特征的一组疾病，又称“冷血凝集素病”或“冷凝集素病”。其特点是在较低的温度下，这种抗体能作用于患者自身的红细胞，在体内发生可逆性的红细胞凝集。当体表温度较低时，凝集的红细胞阻塞末梢微循环而发生手足发绀，可伴有较轻的溶血。在体外，抗体与抗原发生作用的最适宜温度是0～4℃，在37℃时，抗体与红细胞抗原发生完全可逆的分解，红细胞凝集迅速消失。

临床表现以中老年患者较多，寒冷环境下有耳郭、鼻尖、手指发绀，一经加温即消失。除贫血和黄疸外，其他体征很少。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

（1）患者临床表现。

（2）慢性轻度至中度贫血，外周血中无红细胞畸形，可有轻度的高胆红素血症，反复发作者可有含铁血黄素尿。

（3）Coombs试验阳性，几乎均为补体C3型。

（4）冷凝集素试验呈阳性，4℃时效价高至1:1000；甚至1:16000，结合临床表现，可诊断为冷凝集素综合征。

2.鉴别诊断

（1）阵发性冷性血红蛋白尿症鉴别：阵发性冷性血红蛋白尿症为急性发病，贫血严重，进展迅速，患者均有溶血和贫血，冷热溶血试验阳性而冷凝集素试验阴性。

（2）温抗体型自身免疫性溶血性贫血鉴别：温抗体型自身免疫性溶血性贫血发病的诱因不是冷诱导因素导致，临床体征不是由于寒冷而发生手足发绀等现象，冷凝集素的效价低，IgG温抗体效价高，抗人球蛋白试验可鉴别。

（3）雷诺综合征鉴别：雷诺综合征是由于肢端动脉痉挛而出现手足发绀，反复发生的雷诺综合征可使局部发生溃疡、萎缩、硬化以致坏疽，但本病出现不一定在寒冷季节，情绪激动也可诱发，发绀出现之前先有苍白及反应性充血，偶尔表现为鼻尖和耳郭发绀，严重者可有局部坏疽。冷凝集素试验和抗人球蛋白试验均阴性。

（4）冷球蛋白血症鉴别：冷球蛋白是一种不正常的血浆蛋白，大多数为IgM。可在骨髓瘤、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等患者血浆中出现。冷球蛋白血症患者由于血浆黏滞性增高，引起末梢血管的阻塞，可出现指端发绀，但冷凝集素试验和抗人球蛋白试验均阴性。