杆状核粒细胞

【概述】急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia APL）占AML的5%～8%，多见于成年人，临床上除急性白血病共同表现外，广泛而严重的出血是本病特点，以皮肤黏膜出血最明显（如皮肤肌内注射及采血部位），其次内脏出血，而颅内出血是早期主要死因。本病易并发DIC和原发性纤溶亢进，主要原因可能是异常早幼粒细胞中嗜天青颗粒内含有组织凝血活酶样促凝物质，由于早幼粒细胞大量破坏，促凝物质释放到血液循环中，激活外源性凝血系统，引起DIC；另外，异常嗜天青颗粒内含有纤溶酶原激活物，能激活纤溶酶原转变为纤溶酶，降解纤维蛋白原，导致原发性纤溶亢进。本病约90%患者有染色体t（15；17）（q22；q12）及形成的PML-RARa融合基因，为本病特异性基因标志，含有此基因者应用全反式维甲酸或三氧化二砷治疗，能诱导白血病细胞凋亡，治疗效果良好。

【实验室检查】

1.血象　常为全血细胞进行性减少。部分病例白细胞正常或轻度增高，分类以异常早幼粒细胞为主，Auer小体易见，可见少数原粒及其他阶段的粒细胞。血小板减少明显，多数在（30～60）×109/L。

2.骨髓象　有核细胞增生明显或极度活跃，少数增生低下。以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，占30%～90%（NEC）。该类细胞胞体大小不一，15～30μm，外形不规则；胞核相对较小，常偏位，核畸形显著，可见类三角形、花蕾样、龟甲状、凹陷、折叠或分叶等，染色质较粗糙，核仁1～3个，常因密集的嗜苯胺蓝颗粒遮盖而不清晰；胞质丰富，含有很多大小不等且密集的嗜天青颗粒，有的分布在细胞核的一端；有的胞质可分为内外2层，内层含大量颗粒，外层透明蓝色而无颗粒，常形成伪足状或瘤状突起。部分患者早幼粒细胞胞质中有Auer小体，有的可达几十根，呈柴捆样排列，称为“柴捆细胞”。红系和巨核系细胞均明显减少。

根据胞质中颗粒的大小和多少分为三种亚型：①M3a型（粗颗粒型）：颗粒粗大，密集或融合，染深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核（图11-5）；②M3b型（细颗粒型）：胞质中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，核扭曲、折叠或分叶，易与急性单核细胞白血病混淆（图11-6）；③M3v型（变异型）：细胞质呈强弱不等的嗜碱性，大多数缺乏颗粒或颗粒稀疏细小；核扭曲、分叶、折叠明显（图11-7）。

图11-5　AML-M3a型骨髓象

图11-6　AML-M3b型骨髓象

图11-7　AML-M3v型骨髓象

3.细胞化学染色　POX、SB、AS-D-CE和ACP染色均呈阳性或强阳性；α-NBE阳性，且不被氟化钠抑制。NAP活性下降。

4.免疫学检查　MPO、CD13和CD33均阳性；但CD34、HLA-DR常阴性，这是其特点。

5.遗传学与分子生物学检查　约90%患者具有特异性的染色体易位t（15；17）（q22；q12），形成PML-RARα融合基因，应用全反式维甲酸治疗，缓解率高，效果好。另外，约6%为变异型，染色体核型有：①t（11；17）（q23；q21），形成PLZF/RARa融合基因，对维甲酸治疗无效，预后差；②t（11；17）（q13；q21），形成NuMA/RARa融合基因，对维甲酸治疗敏感；③t（5；17）（q22；q21） 形成NPM/RARa融合基因，对维甲酸治疗也敏感。

【诊断】①临床上患者具有急性白血病的表现特点，尤其广泛而严重的出血症状；②骨髓中异常早幼粒细胞占30%以上（NEC）；③POX、AS-D-CE强阳性；④免疫学标记具有髓系特征，但HLA-DR阴性；⑤特异性遗传学标志为t（15；17）（q22；q12），形成的PML-RARα融合基因。

链接 M3b型和M3v型在细胞形态学诊断上容易与AML-M5b型混淆，应仔细鉴别，避免误诊。单核细胞外形不规则，但少见瘤状突起；细胞质内颗粒细小，分布均匀稀疏，无融合及覆盖细胞核现象，无柴捆状Auer小体出现；核染色质细致如网，核畸形明显，但多以折叠、扭曲为主。另外，POX染色M3型阳性强度、阳性率比M5b型强；选用脂酶双染色有助于单核细胞和早幼粒细胞的鉴别。其次，胞体中颗粒粗大且数量多的原始粒细胞容易被误认为早幼粒细胞，从而将AML-M2a型误诊为M3型，为了避免这种错误的发生，要注意掌握早幼粒细胞的形态学特征即①核偏位；②有发达的高尔基体（有核旁透亮区）；③核染色质较粗糙；④核/质比小；⑤胞质中颗粒多。