骨髓活检浆细胞多少正常

【概述】多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，属于成熟B细胞肿瘤。其持征是单克隆浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白或其单克隆轻链或重链的片段，在血清蛋白电泳时，在γ区或β区或α2区可见特征性单峰突起的蛋白带，即为M蛋白。M蛋白有3种类型：①完整的免疫球蛋白分子，其分子结构均相同，但缺乏免疫功能；②游离的κ链或λ链，如从尿中排出即本-周蛋白（Bence Jones protein，B-J蛋白）；③某种重链的片断。

骨髓中单克隆浆细胞的增生并侵犯骨髓，引起骨骼破坏、骨痛或骨折、贫血、高黏滞血症、高钙血症、肾功能不全及免疫功能异常。

【实验室检查】

1.血象　绝大多数患者都有不同程度的贫血，随病情的进展而加重。红细胞常呈“缗线状”排列，血沉加快明显。白细胞数正常或偏低，分类淋巴细胞相对增多，可占40%～55%；可见到骨髓瘤细胞，多为2%～3%，若瘤细胞超过20%，绝对值超过2×109/L，应诊断为浆细胞白血病。血小板计数正常或偏低。

2.骨髓象　有核细胞增生活跃或明显活跃，浆细胞异常增生，占15%以上，并伴有形态异常。瘤细胞在骨髓内可呈灶性、斑片状分布，故有时须多部位穿刺才能诊断，骨髓活检可提高检出率。瘤细胞形态特点与分型如下。

（1）瘤细胞形态特点：①瘤细胞大小不一，一般较大，呈明显的多形性，多呈堆集分布，骨髓涂片尾部及边缘易见；②瘤细胞呈圆形、长椭圆形或不规则形，胞核长圆形，偏位，核染色质疏松，排列紊乱，可有1～2个大而清楚的核仁；③胞质较为丰富，染深蓝色，常含有空泡和少量嗜天青颗粒，有的呈火焰状不透明（又称“火焰细胞”），有的含有紫红色结晶体，有的瘤细胞含红色粗大的包涵体（又称“Russel小体”）、大量空泡（又称“桑椹细胞”）及排列似葡萄状的浅蓝色空泡（又称“葡萄状细胞”），具体见图11-31。

图11-31　多发性骨髓瘤骨髓象

（2）分型:瘤细胞可分为四型：①Ⅰ型（小浆细胞型）：细胞较成熟，染色质致密，核偏位，胞质较丰富，此型分化良好的形态与正常成熟浆细胞相似；②Ⅱ型（幼稚浆细胞型）：胞核染色质较疏松，细胞外形尚规整，核偏位，核质比例1:1；③Ⅲ型（原始浆细胞型）：核染色质疏松，如网状细胞，核可居中，有核仁，核/胞质比例较大；④Ⅳ型（网状细胞型）：细胞形态非常多样化，核仁较大、较多，细胞分化不良者，则恶性程度高。

3.免疫学标志　骨髓瘤细胞CD45呈弱阳性或阴性，多数病例不表达CD19、CD20和CD56，但CD38、CD79a、CD138、κ链或λ链阳性。

4.染色体及分子生物学检查　无特异性染色体异常。

5.透射电镜　在透射电镜下，瘤细胞的显著特征为内质网的增多和扩大，高尔基（Golgi）体极为发达，扩大的粗面内质网内含无定形物、椭圆形小体，这些与血清中M蛋白有关。

6.血清蛋白电泳及尿液

（1）血清蛋白电泳：99%患者血清醋酸纤维薄膜电泳，在γ区或β区或α2区可见特征性单峰突起的蛋白带，即为M蛋白。M蛋白免疫分型，可分为：①IgG型：占70%，常有典型MM的临床表现；②IgA型：占15%～20%，有火焰状瘤细胞、高血钙、高胆固醇；③轻链型：占20%，尿中出现大量B-J蛋白，常有骨损害和肾功能不全；④其他：少见类型（IgD型、IgE型、双克隆或多克隆免疫球蛋白型）。约1%患者血清中不分泌M蛋白，称为非分泌型骨髓瘤。

（2）尿液检查：可检出B-J蛋白、κ链和λ链。可见蛋白尿、管型尿和血尿等。

7.其他检验　血钙升高，血磷一般正常，当肾功能不全时，血磷可增高。血清碱性磷酸酶可正常，降低或升高。血清β2-微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力增高。肾衰竭时血肌酐及尿素氮异常，晚期出现尿毒症。血黏滞度和血沉增高。IL-6及可溶性IL-6受体水平增高。

8.X线或CT及MRI检查　可得到骨质病变的直接依据，对诊断上具有重要意义，主要表现为广泛的骨质疏松、溶骨性损害和病理性骨质。

【诊断与鉴别诊断】

1.骨髓中浆细胞>15%，并有原浆或幼浆细胞或组织活检证实为浆细胞瘤。

2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L；IgA>20g/L；IgD>2.0g/ L；IgE>2.0g/L；IgM>15g/L或尿中单克隆免疫球蛋白轻链（本-周蛋白）>1.0g/24h。

3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。

符合第1和第2项即可诊断。诊断IgM型时，要符合上述3项外，并有MM临床表现。只有1和3项者属不分泌型MM，但应除外骨髓转移癌。

诊断MM时应注意与反应性浆细胞增多鉴别。反应性浆细胞增多见于病毒感染、细菌感染、疫苗接种、结节病、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等，患者有原发病的特点，而且骨髓中浆细胞一般不超过10%，以成熟浆细胞为主，无形态异常，免疫球蛋白增多有限，且系多克隆性，也无骨骼损害。原发病控制后，浆细胞比值逐渐恢复至正常。