【概述】原发性骨髓纤维化（idiopathic myelofiborosis，IMF）是一种以骨髓巨核系和粒系细胞增生为主的克隆性骨髓增殖性肿瘤，同时伴有骨髓结缔组织反应性增生和髓外造血。患者多见于40岁以上中老年人，男女发病率相等。本病起病隐匿，进展缓慢，多数患者偶然发现血象异常或脾大后就诊。常见症状有贫血、发热、皮肤紫癜、骨骼疼痛、感染及脾大引起的压迫症状，巨脾是本病的一大特征。
【实验室检查】
1.血象 白细胞计数多正常或中度增高，少数达100×109/L，分类以成熟中性粒细胞为主，可见中、晚幼粒细胞，原始粒细胞偶见，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞可增多，并可见中、晚幼红细胞，患者外周血中出现幼粒、幼红细胞是本病的特征之一（约占70%）。成熟红细胞形态可见畸形，如泪滴样红细胞及嗜碱性点彩红细胞。一般为中度贫血，多为正细胞正色素性，如出血明显时，可为低色素性，若伴有叶酸缺乏时也可为大细胞性。网织红细胞多在2%～5%。约1/3病例早期血小板增多，晚期减少，形态异常，可见巨核细胞碎片和巨大血小板。
2.骨髓象 由于骨髓中大量纤维组织增生，骨质比较坚硬，可有多部位多次穿刺呈“干抽”现象。骨髓造血细胞在疾病早期可增生，特别是粒系和巨核系细胞，但疾病后期一般增生低下，少数可见增生骨髓象。
3.骨髓病理组织活检 骨髓组织病理检查为确诊本病的重要依据。根据骨髓中造血组织和纤维组织增生程度的不同，其病理改变可分为三期：①早期（全血细胞增生期），骨髓红、粒、巨核三系均显著增生，脂肪空泡消失，网状纤维增多，造血细胞占70%以上；②中期（骨髓萎缩和纤维化期），纤维组织增生显著，可见大量增生的胶原纤维和嗜银纤维，呈束状或网状排列，窦状腔内可见造血组织存在；③晚期（骨髓纤维化和骨质硬化期），无造血细胞，以骨质的骨小梁增生为主，骨髓腔变狭窄，松质骨表面有新骨形成，骨髓造血功能丧失。
4.遗传学与分子生物学 无ph染色体。初诊时约50%患者有细胞遗传学异常，如1、5、8、9、13号和21号染色体异常，可见其单体性及三体性，也可见13q-和20q-。有染色体异常者一般预后较差。成纤维细胞无染色体异常。
5.其他检查 血小板黏附性及聚集功能降低，出血时间延长，血块退缩不良。约1/3病例凝血时间和凝血酶原时间延长，毛细血管脆性试验阳性。2/3慢性病例中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高，血尿酸、维生素B12及组胺含量增高。
【诊断与鉴别诊断】
目前国内诊断标准：①明显脾大；②外周血象出现幼稚粒细胞和（或）幼稚红细胞，有数量不一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞及血小板的增多或减少；③骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”；④肝、脾、淋巴结病理检查示有造血灶；⑤骨髓活检病理检查显示纤维组织明显增生。上述第⑤项为必备条件，加其他任何两项，并能排除继发性骨髓纤维化及急性骨髓纤维化者，可诊断为慢性IMF。
在确诊本病时应注意与慢粒、急性白血病、骨髓转移癌、多发性骨髓瘤及淋巴瘤等引起的继发性骨髓纤维化鉴别。
（马菲菲）
思考题
1.患者，男，50岁，因面红、肝脾大来就诊。病史：主诉反复头晕、胸闷伴左下肢活动障碍，5年前曾被某院诊断为高血压病、脑梗死，否认嗜酒、肝炎、肝吸虫病等病史。查体：血压160/100mmHg，面红，呈醉酒貌，瞳孔等大等圆，口唇发绀，颈无抵抗，心肺听诊无异常。腹部平软，脾脏左肋下5cm，双下肢无水肿，左下肢肌力降低。头颅CT示右基底节脑梗死。血常规：血红蛋白197g/L，红细胞10×1012/L，血小板340×109/L，白细胞46×109/L，中性粒细胞0.8，淋巴细胞0.03。骨髓象：各系增生明显活跃，粒红比2.5:1，红系增生显著，以中幼红为主，成熟红细胞重重叠叠，堆集分布，粒系增生，以中、晚、幼杆状核粒细胞为主，嗜酸性粒细胞增多，淋巴细胞相对减少。巨核细胞增多，以成熟巨核为主。临床诊断为真性红细胞增多症。请问：
（1）作出上述临床诊断的依据是什么？
（2）应注意与哪些疾病相鉴别？写出其鉴别点。
2.患者，女，48岁。发现血小板增高半年余，牙龈偶尔出血。体检：心、肺听诊无异常，肝、脾、浅表淋巴结未触及肿大。血常规：血红蛋白110g/L，红细胞4.5×1012/L，白细胞11.4×109/L，血小板896×109/L。血涂片：血小板显著增多，聚集成堆，可见巨大血小板。骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒红比为3.8:1，巨核细胞增生显著，全片共计数巨核细胞376个，其中产板巨核细胞150个，胞体增大、核分叶多，易见成堆聚集的血小板。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率74%，积分192分。遗传学与分子生物学检测：核型分析正常，JAK2 V617F基因突变阳性，未见ph染色体及BCR-ABL融合基因。请写出最有可能的诊断，并列举出诊断依据。
3.患者，男，41岁，因无明显诱因的贫血和肝脾大前来就诊。查体：体温38.6℃，脉搏120/min，血压95/65mmHg，神志清楚，慢性病容，重度贫血貌。皮肤无出血点，巩膜无黄染。双肺无啰音。B超显示：脾大，脐下3cm；肝大，肋缘下3cm。血常规：血红蛋白40g/L，红细胞1.8×1012/L，白细胞10.4×109/L，血小板100×109/L。血涂片：可见大量幼粒、幼红及泪滴状红细胞。骨穿：两次髂骨穿刺均为干抽。临床初步怀疑为原发性骨髓纤维化。如需确诊，还应做什么检查，检查结果如何？
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