骨髓转移癌

【概述】恶性肿瘤最常见经血液转移到骨髓，几乎所有恶性肿瘤均可发生骨髓转移，如肺癌、肝癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌、皮肤癌、黑色素瘤、神经母细胞瘤等。其中以肺癌、乳腺癌及前列腺癌的骨髓转移最为常见。骨髓被肿瘤细胞浸润后，造成骨髓结构破坏和造血功能紊乱。据统计，小细胞肺癌在诊断时，骨髓转移发生率高达20%～30%，而尸检时则>50%。骨髓转移癌随骨髓浸润的数量及部位不同，临床表现差异很大，主要特征有：①骨髓病性贫血；②骨痛和局部压痛，X线检查可有溶骨性破坏；③血清钙和碱性磷酸酶增高。

【实验室检查】

1.血象　表现为骨髓病性贫血及骨髓病性全血细胞减少，红细胞大小不一，常有梨形或泪滴状红细胞出现；最大特点是出现幼稚红细胞和（或）幼稚粒细胞，网织红细胞常增多，达5%～10%或更高；有时出现巨核细胞或畸形血小板。偶见癌细胞。

2.骨髓象　骨髓转移癌时骨髓穿刺常较困难，易稀释或“干抽”。癌细胞多分布在涂片尾部及两侧，先用低倍镜仔细寻找，后用油镜证实。癌细胞常成堆出现、排列紧密、互相叠压呈多形性；其主要特点是：细胞大小不一，胞质多少不定，核质比例大；核形不规则，染色质分布不均匀，深染，胞核可有扭曲、折叠，或有大小不等的双核、多核，核仁常大而明显，数目多（图15-5）。正常骨髓细胞比例因癌细胞多少来定，常相对减少，非造血细胞比例相对增多。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断　呈骨髓病性贫血或全血细胞减少，X线检查呈溶骨性破坏，骨髓象检查见到成堆癌细胞可诊断此病。

2.鉴别诊断　恶性肿瘤骨髓转移外周血中出现幼红、幼粒细胞主要是由于骨髓基质结构被破坏以及基质细胞释放细胞因子的结果，所以不仅见于恶性肿瘤骨髓转移，也常见于骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、骨髓增生性疾病、大量失血、急性严重溶血等，要予以鉴别。

（张金良）

图15-5　骨髓中癌细胞

思考题

1.李某，男，25岁。在建筑工地劳动时足背砸伤4d，高热1d来院就诊。体格检查：肝、脾、淋巴结未见肿大，心和肺检查正常。血液化验：血红蛋白133g/L，血小板120×109/L，白细胞36×109/L，白细胞分类：中性晚幼粒5%，中性杆状核12%，中性分叶核粒细胞70%，淋巴细胞12%，嗜酸性粒细胞1%，中性粒细胞内可见空泡、中毒颗粒等。骨髓象检查未见明显异常，尿液和粪便检查也正常。根据上述情况，请问：

（1）该患者初步诊断为何种疾病？为什么？

（2）为了证实你的诊断，需要进一步做哪些检验项目？

2.白细胞减少症的原因有哪些？如何进一步证实检查？

3.异形淋巴细胞可出现于哪些疾病？这些疾病如何与传染性单核细胞增多症鉴别？

4.类脂质沉积病中特有的细胞和骨髓癌细胞的形态特点如何？