抗凝治疗中的应用

抗凝治疗的主要药物为肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和双香豆素类口服抗凝药。应用抗凝药进行治疗的目的是预防体内血栓形成或阻止血栓在血管内发展。

（一）普通肝素

使用普通肝素治疗过程，出血发生率约7%，血小板减少发生率约5%。为了减少出血的发生率，建议采用下列实验室监测指标。

1.活化部分凝血活酶时间（APTT）测定　本实验是监测肝素治疗的首选实验。根据不同的血栓栓塞部位，应用肝素后APTT值应达到正常对照的1.5～2.5倍，在此浓度范围内，可达到最大的抗凝效果和最小的出血风险。

2.血浆肝素浓度测定　直接测定血浆中肝素的浓度指导临床用药，普通肝素的安全有效的数值为0.2～0.5U/ml。

3.血小板计数　肝素可使血小板减少，当PLT低于50×109/L，则需要停用肝素，换用其他抗凝药并根据临床情况决定是否输注血小板悬液。

4.活化凝血时间（ACT）测定　在体外循环或血液透析时，需要常规使用大剂量肝素，一般采用ACT作为监测指标，应维持ACT在350～450s为宜。当肝素使用过量时，应用硫酸鱼精蛋白可中和肝素，使ACT恢复正常。

（二）低分子肝素（LMWH）

低分子肝素与普通肝素之间有重要的药理学差异，最主要为LMWH对抑制凝血酶的能力下降，但仍保留抗因子Ⅹa的能力。因此LMWH引起的临床出血发生率远低于普通肝素，常规剂量的LMWH不需要实验室监测。在大剂量使用LMWH时，推荐使用抗因子Ⅹa活性测定作为监测指标。本法快速、可靠、重复性好。临床用药安全有效的监测浓度为0.5～1.0AFXaU/ml。LMWH应用过量不能完全被鱼精蛋白中和，但鱼精蛋白仍可降低临床出血。

（三）口服抗凝药

目前口服抗凝药为双香豆素类抗凝药，有华法林、新抗凝、苯丙香豆素等，其中华法林最常用，因个体差异较大，华法林用药范围从1mg/d到20mg/d，故易发生出血并发症。建议采用以下指标进行监测。

1.血浆凝血酶原时间（PT）测定　本实验是监测维生素K拮抗药口服抗凝药的首选指标。目前国内、外普遍应用INR值作为监测口服抗凝药的实验室指标。英国血液学标准化委员会建议华法林治疗肺栓塞时INR的目标值为2.5，主动脉瓣置换术患者的目标值为2.5～3.0，反复发作下肢血栓的INR目标值为3.0～3.5。由于亚洲人的体表面积较小，建议我国口服抗凝药的INR为1.8～2.5。

2.凝血酶原片段1+2（F1+2）检测　此片段为凝血酶原裂解产生的片段，其检测较INR值更为直接、敏感和特异，但其方法复杂，价格昂贵，一般医院不易开展。