婴幼儿血管瘤

(一)分类与命名

血管瘤(hemangioma)由胚胎时期残留的血管细胞生长而来,是小儿最常见的先天性脉管畸形,多属良性,先天性者居大多数,是小儿常见肿瘤。血管瘤约有3/4病例在出生时就存在,其余也多在婴儿期出现,女性约2倍多与男性,大多单发,多发者约占1/5。发病率为3%~8%。此肿瘤可发生在任何部位,以头面部、颈部为最多,其次见于躯干,很少发生在内脏。以皮肤、皮下组织最为多见,其次可见于口腔黏膜、肌肉,也可发生在骨骼、内脏、大脑等组织、器官。

小儿血管瘤是小儿先天性良性肿瘤,多起源于残留的胚胎组织,瘤内毛细血管内皮细胞明显增生和毛细血管扩张;多见于头、颈部皮肤,但黏膜、肌肉等亦可发生,常在出生时或出生后不久发现。在婴儿期增长迅速,以后可逐渐停止生长,有时可自行消退。本病是软组织肿瘤中最常见的一种。皮肤血管瘤一般分为三型:鲜红斑痣、草莓状痣和海绵状血管瘤。小儿血管瘤具有快速生长的特点,特别是在出生后第一年。尽管血管瘤是良性的,但它能破坏周围组织,有些血管瘤呈浸润性生长,从而造成儿童美容缺陷,另外也可导致功能障碍。在少许情况下,血管瘤又有恶性进程特点,可出现诸多的并发症,如溃烂、出血、感染等,甚至危及患儿的生命。小儿血管瘤的分类比较混乱。一般根据病理及临床表现可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤及蔓状血管瘤类,有些是混合性的,其他型别的则较少。小儿血管瘤的诊断一般并不困难,但其治疗问题至今仍未完全解决,尤其是大面积海绵状血管瘤、动脉血管瘤至今仍是医学上一大难题。大多数患者就诊时间比较晚,而恰恰是开始治疗的时间对预后有决定性意义。约2/3的血管瘤出生后就可发现,因此正确的诊治时间应该从新生儿期开始。

脉管组织系指血管和淋巴管组织,脉管疾病(vascular lesions)包括血管瘤和脉管畸形(vascular malformations)两大类。过去文献上对其命名和分类一直比较混乱,治疗方法也无统一标准。1982年,Mulliken和Glowacki提出依据血管内皮细胞特征进行分类的观点,认为血管瘤和脉管畸形是两类性质不同的病变,临床上应予明确区分。在Mulliken分类的基础上,Jackson等(1993年)根据血液流速和动静脉分流速度,将脉管畸形进一步区分为高流量和低流量两种。进一步的临床病理学研究证明,过去所称的毛细血管畸形实质是毛细血管后微静脉畸形。据此,Waner和Suen(1995)提出了脉管病变的新分类,并得到国内外的广泛认可。2002全国口腔颌面部血管瘤治疗与研究学术研讨会上,与会专家经过充分讨论,一致建议采用Waner和Suen提出的新分类。

(二)血管瘤和脉管畸形的鉴别诊断

血管瘤和脉管畸形是临床表现不同、自然转归也不相同的两类疾病。

1.血管瘤　是一类以血管内皮细胞增殖为特征的胚胎性良性肿瘤,约占先天性皮肤血管病变的80%,常在新生儿期出现,2~3个月后即进入增殖期,瘤体迅速增大;8个月至1岁左右停止生长并逐渐退化,消退率可达98%,半数在5岁内完全消退。

2.脉管畸形　随患儿年龄增长而呈管腔样生长,并具有正常内皮细胞生物特性的一种血管病变。主要由静脉起源,偶有微静脉、动脉、淋巴管组合而成,可伴有动静脉瘘。临床上过去所称的葡萄酒色斑、蔓状血管瘤、大部分海绵状血管瘤以及淋巴血管瘤、血管淋巴管瘤等均属此类,约占先天性皮肤血管病变的20%。多于出生时发现,以后随年龄增长而按比例生长,无突然增大的病史,也不会自行消退。

虽然血管瘤和脉管畸形在细胞生物学特征及临床表现方面存在很大差别,但临床上明确诊断血管瘤或脉管畸形仍有一定困难,尤其是位于组织深部的病变。主要是因为:①细胞特征需做组织学检查,而对于血管性疾病,一般不主张活组织检查。②临床表现并不十分典型而各有特征。③血管瘤自行退化的机制不明。因此,如何在治疗实施前,对血管瘤或脉管畸形做出明确诊断,仍然是一个值得研究的课题。

(三)分类

1.毛细血管瘤　为表浅的毛细血管扩张、曲折、迂回而成。多见于婴儿,大多数为女性。出生时即可发现皮肤有红点或小红斑,逐渐长大,红色加深并且隆起。毛细血管瘤的增大速度常比婴儿发育更快。瘤体境界分明,压之可稍退色,放松后恢复红色。

2.鲜红斑痣　又称葡萄酒样痣或毛细血管扩张痣,常在出生时或出生后不久出现,好发于面、颈和头皮,大多为单侧性,偶为双侧性,有时累及黏膜。损害初起为大小不一或数个淡红、暗红或紫红色斑片,呈不规则形,边界清楚,不高出皮面,可见毛细血管扩张,压之部分或完全退色,表面平滑。随着年龄增长,颜色加深变红、变紫,65%的患者病灶将逐渐扩张,在40岁前可增厚和出现结节,于创伤后易于出血。鲜红斑痣是无数扩张的毛细血管所组成的较扁平而很少隆起的斑块,属于先天性毛细血管畸形。病灶面积随身体生长而相应增大,终身不消退。

3.混合型血管瘤　初起时大多为皮肤表面大小不等的小红斑,与单纯的草莓状血管瘤并无异样,但随着表面血管瘤的发展,同时侵入真皮和皮下组织,皮下侵犯的范围可超过表面病损面积,形成隆起的包块,形态不规则,多见于面部及四肢。侵犯范围有时非常广,以致眼睛、口唇、鼻或耳等组织器官都被这种不断扩展的血管组织所覆盖,可引起呼吸、饮食、视觉和听觉等功能障碍(图4-1,图4-2)。

图4-1　鼻部和背部混合型血管瘤

图4-2　头部和手部混合型血管瘤

4.海绵状血管瘤　一般由小静脉和脂肪组织构成。它的形态和质地均像海绵,故称为海绵状血管瘤。多数生长在皮下组织内,也可在肌肉内,少数可在骨或内脏等部位。皮下海绵状血管瘤可使局部轻微隆起,皮肤正常,或呈青紫色,肿块质地软而境界清楚。

婴儿的部分组织中常保留有胚胎性血管组织,这些组织错构瘤样生长即形成不同类型的血管瘤,它仍有正常的组织结构,但血管瘤的数量、分布与形态和正常有别。血管瘤好发于颜面及四肢皮肤,影响美观,还可因外伤、摩擦、搔抓出血,而引起细菌感染。有些血管瘤生长先快、后慢、甚至会自行消失。家长应密切观察婴儿血管瘤的生长情况,做好家庭护理,掌握最佳时机进行治疗。

(四)临床表现

大多数血管瘤发生于皮肤或皮下组织,根据病变发展的过程分为增殖期、消退期、消退完成期(图4-3)。这一典型特点是其区分脉管畸形的重要依据。虽然大多数血管瘤能自行消退,但增生与消退速度并不相同。

图4-3　鼻尖血管瘤(Cyrano鼻)

增殖期血管瘤最初的表现常为苍白色斑,随后即出现毛细血管扩张,其周边绕以晕状发白区。婴幼儿在出生后1年内表现出2个典型的快速增长期,第1个快速增长期在出生后4~6周,第2个在4~5个月。血管瘤在这2个时期快速增长,表现出相应的临床症状,如触痛、溃烂、出血等。血管瘤的临床表现取决于病变发生的部位、大小和病变所处的时期。较表浅的增殖期血管瘤常表现为鲜红色的斑或结节状病损,较深在的病变表面为青紫色或无颜色变化。

消退期通常在出生后的1年末(12~14个月),瘤体生长速度减慢。病变从增殖期到消退期的转变是一个渐进的过程,进入消退期的前兆是瘤体生长速度明显减慢,质地变软。皮肤或皮下的血管瘤进入消退期后,瘤体色泽由鲜红色向暗灰色转变,瘤体逐渐消退缩小。一般认为5岁以内的自然消退率为50%~　60%,7岁以内为75%,9岁以内可达90%以上。多数病例经过2~5年的消退期。

血管瘤根据发生部位的深度不同而分为3型(图4-4),浅表性血管瘤指位于乳头真皮层的血管瘤,深部血管瘤指位于网状真皮层或皮下组织的血管瘤,混合型血管瘤则两者兼有,需注意与静脉畸形相鉴别。这种合理的简化的分类方法,由于在临床观察中便于使用,因此得到普遍认可。

图4-4　婴幼儿血管瘤

有研究发现,在6岁以前能消退的病变,约62%的患者在瘤体消退后可达到最佳的美学效果;但在6岁以前不能消退的病变,约80%的患者在血管瘤消退后出现面部瘢痕、皮肤过多、毛细血管扩张。消退期血管瘤的镜下表现为血管瘤内出现大量的肥大细胞,血管内皮细胞逐渐失去增殖能力,变成扁平状,血管减少,病变由一个以增生活跃的血管内皮细胞为主的实体瘤转变为一个以纤维脂肪组织和管腔结构为主的病损。近年的研究发现,血管瘤中与胎盘有关的血管抗原FcyRII、LeY、merosin和GLUT1免疫反应强阳性,而脉管畸形中则为阴性。

婴幼儿各型血管瘤的临床表现如下:

1.毛细血管瘤　最常见于皮肤,而以枕、头面、四肢及背部为多见。长在口唇、舌上的亦不少见。由表浅的毛细血管扩张,迂回、曲折而成。肿瘤的大小差别很大,小的直径仅数毫米,大的可占颜面或肢体的大部。临床又可分为两类。

(1)单纯性毛细血管瘤:多发生在颜面,其次为颈部、躯干,出生后即可见大小不一,形状不同,略高出皮肤,呈鲜红色或紫红色的斑块样肿物,压迫后不退色也不缩小。

(2)草莓状血管瘤:因突出皮肤表面如同草莓样而得名。毛细血管瘤生后即可存在,一般在6个月之内生长迅速,1~2岁逐渐停止生长,常常在3~7岁时,部分或全部毛细血管瘤可以吸收、消退,这是由于血管瘤的营养血管栓塞而发生退行性变之故。自行消退的血管瘤首先颜色变淡,中央出现淡灰色斑,以后逐渐扩大,缩小变平,最终消失或留有痕迹。大多数因生长迅速,有影响美观、破溃出血的危险,而在1~2岁内就诊,要求治疗。不少患儿血管瘤下方合并海绵状血管瘤,此型为混合型血管瘤不易消退(图4-5)。

2.鲜红斑痣　扁平,不突出皮肤,色鲜红或暗红斑片,压迫后可退色。常在出生时就存在,以后很少再扩大。四肢的鲜红斑痣常与海绵状血管瘤或蔓状血管瘤同时存在。是一种成熟的毛细血管瘤的先天畸形。本病尚无特效治疗。除极少数在前额可自然消退外,大多数均保留终生(图4-6)。

图4-5　婴幼儿草莓状血管瘤

3.海绵状血管瘤　肿瘤不仅在皮肤、口腔黏膜、皮下组织、肌肉,有时在肝、肾、骨骼、膀胱等处亦可发生(图4-7)。有报道肝脏海绵状血管瘤可致高排血量心力衰竭。肿瘤大小不一,形态不规则,由多数扩张的血管窦和充满血液的腔隙所构成(图4-8)。腔壁很薄,由内皮细胞覆盖,血管窦与腔隙之间有纤维结缔组织相隔,分隔成海绵状。随年龄而增大,有时生长得很大或很深,严重地损害了容貌和破坏了正常组织。有些肿瘤包膜完整,有些则界限不清楚,可侵入到周围组织内。外观为紫红色,周围浅静脉增多,纡曲及怒张,扪之柔软,具有弹性,挤压时缩小,但很快又恢复原来的体积,其表面可合并鲜红斑痣。损伤或血管栓塞后,可出现溃疡感染和退化。而发生在肌肉内的海绵状血管瘤,有时皮肤上隐约可见暗蓝色,触摸时是一团柔软的组织,可有轻压痛,并扪及小而硬的肿物即静脉石;加压或抬高患肢可使肿块暂时缩小,走路过多可有下肢酸、胀、疼。由于疼痛,患儿有患肢肌肉萎缩及跛行。如整个肢体被侵犯,可出现巨大肢体畸形,当下垂时,肢体有酸、麻、胀感,抬高时,症状可缓解。

图4-6　眼部鲜红斑痣

图4-7　海绵状血管瘤

图4-8　男　5个月左腮腺海绵状血管瘤手术切除前后
A、B.治疗前;C、D.术后1年复查耳前切口瘢痕不明显面神经功能良好

4.蔓状血管瘤　这类血管瘤比较少见,无退行性变,其病理为多数扩大的小动脉和小静脉互相沟通,组成广泛的血管瘤,形成巨肢畸形(图4-9,图4-10)。病变部皮肤为暗红色和蓝紫色,并可看到很多扩大的血管,有时局部可摸到搏动和听到杂音。

5.海绵状血管瘤伴血小板减少　比较少见,常见于幼儿,多为先天性。

图4-9　耳部蔓状血管瘤

图4-10　唇部蔓状血管瘤

(五)诊断与鉴别诊断

根据病史、年龄、性别及病变形态,诊断不难做出。血管瘤有快速生长期是一个非常重要的鉴别指征,在此期其生长速度大大超过患儿的生长比例,对骨骼没有影响。血管瘤有肿块压迫吸收现象,肢体肥大少见。杨秀娟等研究显示,血清bFGF水平可用于血管瘤、脉管畸形的辅助诊断,但其水平改变与血管瘤增殖活性的关系,尚待进一步研究证实。尿bFGF浓度检测可作为血管瘤与脉管畸形鉴别诊断以及血管瘤分期的检测指标;尿bFGF浓度与尿液浓度有一定差异,测定时需进行尿肌酐平衡,以排除尿液自身浓度的影响。血清E2水平检测可作为临床诊断血管瘤和脉管畸形,以及判断血管瘤分期的辅助诊断指标。

血管瘤造影检查呈局限密集小叶影像。超声声像图上,血管瘤的形态多为孤立规则的椭圆形,少数为不规则形。病变内部为混合性(实质性)低回声,回声分布不均匀,可有大量管腔样或条束状结构或伴光带和光团(光团后方有声影),后方回声增强或不变,境界清晰或欠清晰,可有断续状包膜反射光带。约半数血管瘤在体位移动试验的超声检查中呈阳性表现:即在头低位时病变暗区扩大。

血管瘤有时需与化脓性肉芽肿、血管内皮细胞瘤(hemangioendothelioma)和血管外皮细胞瘤(hemangioperithelioma)进行鉴别。诊断困难时,需行组织切取活检,明确诊断和治疗方案。

婴幼儿各型血管瘤的鉴别诊断如下:

1.毛细血管瘤　由发育异常的扩张的毛细血管构成。①新生儿斑痣:多发于颜面部及口腔黏膜。②葡萄酒色斑:不高出皮肤者为鲜红或紫红色,周界清,外形不规则,呈葡萄酒斑状;高出皮肤者表面高低不平,似杨梅状。③蜘蛛形痣:压迫瘤体时由于血液流出瘤体,表面颜色褪去,解除压力后,血液立即充满瘤体,恢复原有的大小及色泽。④草莓状毛细血管瘤:表现为鲜红或紫红色,周界清,外形不规则,呈草莓状。⑤家庭性出血性毛细血管扩张症。⑥肉芽性血管瘤。

2.海绵状血管瘤　由发育畸形的无数血窦组成。①蓝紫色、柔软的包块。②可压缩。③体位元移动试验阳性,即瘤体低于心脏平面时瘤内血液回流受阻,瘤体增大,瘤体高于心脏平面时血液回流通畅,瘤体缩小。④在柔软的瘤体内有时可扪及静脉石。⑤穿刺抽出可凝固全血。

3.蔓状血管瘤　由血管壁显著扩张的动脉与静脉直接吻合而成。①肿瘤高起呈串珠状,表面温度较高。②扪诊有搏动感,听诊有吹风样杂音。④压闭供血动脉则搏动及杂音消失。

4.混合型血管瘤　由两种类型以上血管瘤混合存在。亦可直接由血管造影或病理组织学检查确诊。

(六)治疗

婴幼儿血管瘤的主要损害往往不是来自病变本身,而是来自过度治疗。过去采用手术、冷冻、激光、放射、硬化剂等治疗的病例,经过远期随访,证实其后遗损害和美容效果均不理想。积极治疗的并发症可达50%,并有30%的复发率。因此,应该强调治疗的目的不仅是为消除病变,还必须保持健康的正常组织和外观。对血管瘤病例应仔细测量肿瘤体积、拍照,做详细记录,进行定期随访观察。同时,应耐心向家长解释积极治疗的利弊,消除其顾虑和迫切求治心情,经常给予指导(图4-11)。

图4-11　下唇血管瘤自发性溃疡
A.治疗前;B.9个月时复查,经治疗溃疡瘢痕愈合

唯有在下列情况时接受药物、加压包扎、激光、手术等治疗:①血管瘤快速增长;②大面积血管瘤伴出血、感染或溃疡;③影响患者生命功能,如影响进食、呼吸、吞咽、听力、视力、排泄或运动功能等;④伴血小板减小综合征(Kasabach-Merritt syndrome);⑤合并高输出量充血性心力衰竭;⑥病变侵犯面部重要结构,如眼睑、鼻、唇、耳郭等。但任何治疗都不能像自行消退那样令人满意。

根据1997年美国皮肤病学会提出的婴幼儿血管瘤的指导方针,临床上血管瘤究竟如何治疗,主要应取决于病变的部位、深度(浅表、深部、混合)、范围及大小、分期(增殖期、消退期)、是否有功能障碍、主治医师的治疗经验(如激光)、特定治疗方法的有效性(激光)及患儿家属的期望值等。目前,治疗血管瘤的方法主要有等待观察、药物治疗、激光治疗及手术治疗等。

1.等待观察　非重要部位的增殖期血管瘤,如体积较小,或处于生长稳定期,未对美观和功能造成重要影响,可定期随访观察;处于消退期的血管瘤可以定期随访观察。在观察期间,应采用数码相片或精确测量等客观方法监控血管瘤的生长。

2.药物治疗　药物治疗适用于全身多发性血管瘤、快速增殖的血管瘤、累及重要器官并伴有严重并发症或危及生命的血管瘤。治疗药物主要包括普萘洛尔、皮质激素、α-干扰素、抗癌药物(如环磷酰胺、长春新碱、平阳霉素)、咪喹莫特等。

(1)口服激素治疗:自1967年Zarem和Edgerton首次报道应用皮质激素治疗血管瘤以来,泼尼松一直是治疗重症血管瘤的一线药物。但自从普萘洛尔被成功用于治疗血管瘤以来,口服激素已经不再是治疗血管瘤的一线药物。伴发充血性心力衰竭、消耗性凝血障碍、血小板减少症、影响视力或呼吸等重要功能及病变位于易产生畸形的解剖部位等,都是口服激素治疗的适应证。临床上常用的激素是泼尼松,国外常用的方案:在患儿耐受的情况下,初始剂量为4mg/kg,每天1次,1周后观察疗效,如血管瘤停止生长或变小,则继续同样剂量,连续使用3周;如疗效不明显,增加剂量至5mg/kg,1周后再次评价疗效,连续观察3周后,第4~8周内逐渐减少剂量直至停药。我们通过临床对比研究,确定了以下用药方案:口服泼尼松3~5mg/kg,隔天早晨一次顿服,共服8周;第9周减量1/2;第10周,每次服药10mg;第11周,每次服药5mg;第12周停服,完成1个疗程。如需继续,可间隔4~6周重复同样疗程。遇出血、感染、发热时暂时停药。临床研究发现,采用隔天服药与国外方案的疗效基本一致,但更符合激素的分泌代谢规律,并使不良作用减轻。对口服激素治疗效果欠佳,并且血管瘤已处于消退期的患者,可采用激素瘤内注射治疗。局部注射激素主要适用于较为局限的小范围病变,其疗效与口服激素治疗相似,但可减轻口服激素带来的全身不良反应。激素治疗常见的不良反应主要是满月脸,影响生长和易患严重感染,其他不良反应包括食欲改变、兴奋(夜间烦躁)、多尿、多毛、鹅口疮和胃肠道不适等。严重感染、出血和肾上腺皮质功能不全等并发症尚未见报道。

(2)平阳霉素注射治疗:平阳霉素适用于经激素治疗疗效不佳者,或患者就诊时年龄已超过1岁者。治疗皮肤、黏膜较表浅的血管瘤,平阳霉素的浓度为1mg/ml,1次剂量不超过4mg;治疗深部血管瘤,平阳霉素的剂量为1.5~2.0　mg/ml,1次剂量不超过8mg;婴幼儿局部注射剂量不超过每次2mg。一般直径1.5cm以下的血管瘤,1次注射即可治愈;瘤体较大或多发病变者,一般注射3~5次瘤体明显缩小,并于注射后7~30d内有效。对大面积血管瘤,在激素治疗间歇期,局部注射平阳霉素效果较好,一般采取分点注射法,间隔l~2周重复注射。婴幼儿平阳霉素总剂量不宜超过30~40mg(图4-12)。

图4-12　下唇血管瘤平阳霉素局部注射治疗前后

(3)α-干扰素(α-IFN):α-IFN可作为Kasabach-Merritt综合征的一线用药,也可作为快速增殖期病变侵犯主要脏器,严重影响功能,甚至危及生命的重型血管瘤的二线用药。常用的方法:每天皮下注射1次,剂量为300万U/m2,连用7~9个月。α-IFN也可以进行瘤内注射,方法是第1周每天1次,每次100~300万U/m2;继之每周1次,平均疗程8周。与口服激素治疗不同,α-IFN对各期血管瘤都有效。但应用α-IFN治疗时,血管瘤消退的速度慢于激素治疗,且不良反应较多,如轻度发热、一过性白细胞减少、轻度转氨酶升高等,少数患者可发生不可逆性痉挛性双瘫。如果治疗1个月后未见有效,或者出现比较严重的不良反应,应停止使用。

(4)咪喹莫特:咪喹莫特是一种咪唑喹啉胺类化合物免疫调节药物,被广泛用于生殖器疣、皮肤基底细胞癌、原位鳞癌、光化性角化病、恶性雀斑样痣等疾病的治疗。其作用机制是通过产生大量的细胞因子,如α-干扰素(α-IFN)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α　(TNF-α)等,从而增强局部的免疫反应。2002年,Martinez等首次尝试应用咪喹莫特治疗婴幼儿血管瘤,取得较为理想的疗效。咪喹莫特诱导局部产生IFN-α,可能是促进血管瘤消退的重要原因之一。近期也有研究认为,IL-12具有抑制肿瘤及抗血管生成作用,可能在咪喹莫特诱导血管瘤消退过程中发挥重要作用。

近年来,不少学者进一步证实了5%咪喹莫特局部涂擦可用于治疗婴幼儿血管瘤,尤其适用于治疗身体隐蔽部位的中、小型血管瘤。具体用法是隔天涂擦患处1次,治疗3~5个月后血管瘤可完全消失。

普萘洛尔(心得安):法国医生Léauté-Labrèze等偶然发现,普萘洛尔可以有效控制重症血管瘤的增殖,并促进其消退。普萘洛尔是非选择性β肾上腺素受体阻滞药,主要用于治疗心律失常、心绞痛、高血压等疾病。有作者报道采用普萘洛尔治疗51例婴幼儿血管瘤患者,按1.0~1.5mg/kg剂量用药,每天1次,连续服用1~5个月,疗效优良率达47%　(Ⅲ、Ⅳ级24例),尤其对腮腺等深部血管瘤,疗效更好,未观察到严重不良反应。研究显示,口服普萘洛尔治疗增殖期血管瘤安全有效,其不良作用远低于激素,有望成为治疗重症血管瘤的一线药物。但其治疗婴幼儿血管瘤的具体作用机制,尚需进一步研究。

(5)其他药物:环磷酰胺、长春新碱等抗癌药物对血管瘤也有一定效果,但由于全身用药毒性大,疗程长,应严格掌握治疗适应证。对于已形成溃疡,而激素、激光等治疗方法均无效的血管瘤,可应用贝卡普勒明(血小板生长因子,PDGF)促进溃疡愈合。

3.激光治疗　激光治疗血管性疾病是通过作用于血管内的氧合血红蛋白,从而达到破坏血管、消除病变血管的治疗目的。激光主要适用于早期、浅表血管瘤的治疗,不主张对所有血管瘤患儿不加选择地进行激光治疗。对于出生后发现的皮肤红色小点、片状病变,及早应用激光去除,可阻断其进入快速增殖期。但激光治疗过程中病变继续增大时,应考虑辅助药物(激素或干扰素等)治疗。临床应用的激光种类较多,目前用于治疗血管瘤的激光主要有氩激光(argon laser,488~514nm)、脉冲染料激光(PDL,585nm、595nm)及Nd:YAG激光(532nm、1064nm)等。

(1)氩离子激光:氩激光的波长为488~514nm,是最早被用于各种先天性血管胎记的激光治疗。组织学检查发现,氩激光是通过对组织血管的非选择性热损伤效应,从而达到治疗血管疾病的目的,因此易损伤周围正常组织,从而导致瘢痕形成和色素沉着等后遗症。氩激光治疗婴幼儿血管瘤增生性瘢痕发生率约为40%,因此,其应用受到很大限制。

(2)CO2激光:CO2激光波长为10　600nm,可被水分子吸收。CO2激光是通过切割、去除浅表的血管达到有效治疗血管瘤的目的,术后瘢痕发生率较高,目前已很少用于血管瘤的治疗。

(3)闪光灯泵脉冲染料激光(flashlamp-pumped pulsed dye laser,FPDL):FPDL是专门设计治疗血管疾病的激光,具有选择性光敏作用,能选择性破坏血管并防止正常组织热损伤,最初用于葡萄酒色斑(PWS)的治疗,现逐渐用于血管瘤的治疗,具有促进浅表性血管瘤消退,并抑制血管增殖的作用。FPDL对于消退期血管瘤也有显著效果,能够加速血管瘤消退,并改善功能和外形。FPDL适用于皮肤浅表性血管瘤的治疗,由于FPDL治疗血管瘤的最大穿透深度仅为1.2mm,使其对深部或较厚的血管瘤的治疗受到一定限制。常见并发症主要包括萎缩性瘢痕、溃疡、术后紫癜及暂时性色素沉着等。

(4)Nd:YAG(neodymium:yttrium alumium garnet)激光:Nd:YAG激光为固体激光,属于红外不可见光,波长为1064nm,可产生连续激光或脉冲式激光。连续性Nd:YAG激光穿透深度可达4~6mm。当深部或混合型血管瘤用FPDL治疗效果不佳时,可改用Nd:YAG激光,控制血管瘤的增殖,并促进其消退。Nd:YAG激光通过非选择性热损伤效应促进巨大血管瘤的消退,但也增加了产生瘢痕的可能。因此,治疗前应对预期并发症和疗效进行严格评估。Nd:YAG激光治疗血管瘤时,患者可采用局部麻醉,但由于其治疗过程十分疼痛,对于较大的血管瘤,仍需在全麻下进行操作。与氩激光和FPDL相比,Nd:　YAG激光更适用于治疗大型血管瘤或深达2cm的血管瘤;对于深部病变,还可采用经皮间质内照射,以减少皮肤损伤,并更加有效地缩减病变。

另外,还可将光纤传输与内镜技术结合,应用Nd:YAG激光治疗位于支气管树、消化道及膀胱等深部器官血管瘤。它能穿透深部组织,在组织内散射,使其成为光凝固和止血的理想方法,且可反复应用。长脉冲可调脉宽YAG激光是新近问世的医疗激光设备,其波长为1064nm的红外波谱。该波长在非色素性软组织的穿透深度为1.0cm,在色素性软组织的穿透深度为0.5cm。血管瘤中富含的氧合血红蛋白对这一波长有较强的吸收能力,而周围皮肤和黏膜因吸收光能极少,升温不大,产生了选择性光热凝固作用,可有效防止周围组织的热损伤,减少瘢痕等并发症,保证了激光对血管瘤有良好的疗效,具有起效快、疗程短、不良反应小的显著优点。

(5)KTP(potassium titanyl phosphate)激光:KTP激光也可用于治疗深部、较厚的血管瘤。KTP激光实际上是Nd:YAG(1064　nm)激光光束穿透KTP晶体,将波长经过双倍频率转换成532nm的激光。与Nd:YAG激光相比,KTP激光532nm的波长更接近血红蛋白的吸收峰值。术后常见不良反应为轻度红斑、水肿及暂时性结痂。由于KTP激光对血红蛋白具有较强的选择性吸收作用,因此,大大降低了术后紫癜的发生率。与长波长的激光比较,KTP激光的穿透力较弱。对于深部病变,可通过裸光纤直接进入血管瘤内,发挥其最大效应并避免皮肤损伤。由于波长为532nm的光易被黑色素吸收从而导致皮肤变色,限制了KTP激光在黑色肤质人群的使用。

4.手术治疗　除少数情况外,目前一般不主张将手术治疗作为血管瘤的首选治疗。血管瘤经保守治疗或激光治疗后仍有较大残存病变者,可在消退期行手术治疗。手术治疗的目的是切除或修整残存病变、瘢痕、畸形、色素沉着、脂肪堆积等,进一步改善外形和功能。下列情况在非消退期也可酌情手术:①鼻、唇部血管瘤经其他治疗无效者;②眼睑血管瘤影响美观,引起弱视,必须及时手术切除;③头皮血管瘤激光治疗后可能会出现局限性脱发,可首选手术治疗;④血管瘤反复出血者。

5.其他治疗　包括冷冻治疗、放射治疗、压迫治疗。

(1)冷冻治疗:冷冻治疗曾被用于浅表性血管瘤的治疗,并取得了一定效果,但患儿冷冻治疗后可出现寒冷性荨麻疹、冷沉淀纤维蛋白原血症及冷球蛋白血症等并发症。另外,由于液氮的极低温度,易导致增生或萎缩性瘢痕、色素沉着或色素减退、粟粒疹、组织挛缩等不良反应。但近期也有报道,应用较温和的冷冻手术(-32℃)能够减轻瘢痕及色素沉着等,并取得较好的疗效,但具体疗效并未得到进一步确认。鉴于存在诸多并发症,冷冻治疗现已很少用于血管瘤的治疗。

(2)放射治疗:放疗可用于严重危及生命或功能的重症血管瘤,如血管瘤伴充血性心力衰竭、呼吸困难及Kasabach-Merritt综合征导致的血小板减少症等。放射剂量每次2Gy,总量不超过10Gy。放射性核素治疗,如90锶(90Sr)敷贴可用于治疗早期、增殖期浅表性血管瘤,可在门诊或病房实施,操作较简便。但敷贴治疗后,局部可遗留瘢痕或色素异常改变,还可能导致对患儿的潜在放射危害,其与远期肿瘤发生的相关性还不明确,目前临床已很少应用。

(3)压迫治疗:主要适用于易于安放弹性气袋的四肢、躯干、乳腺等部位血管瘤的辅助治疗,尤其对Kasabach-Merritt综合征,压迫治疗有确切的疗效,可预防血管瘤并发症的发生。该法经济实用,无创伤和不良反应。治疗中控制压力低于患者肢体舒张压2.0kPa　(15mm Hg),以免导致组织压迫坏死。为保证治疗效果,应持续佩戴1个月以上,最好为3个月。

总之,血管瘤的治疗方法甚多,且涉及多方面因素,在选择治疗方法时,应根据具体情况而定,目前尚无一种方法适用于所有情况。总的治疗原则:较小的、处于稳定期或消退期的血管瘤可以等待观察;浅表性血管瘤可采用咪喹莫特软膏局部涂擦、激光或激光+激素治疗;深部血管瘤可采用激素、平阳霉素瘤内注射治疗;多发性血管瘤、重症血管瘤或生长快速的血管瘤首选口服激素或普萘洛尔治疗,治疗无效时,可采用皮下注射干扰素治疗;手术治疗一般不作为早期血管瘤的首选治疗方法。某些大型、复杂型血管瘤的治疗,仍是临床上面临的挑战性课题,有必要对血管瘤的病因和发病机制进行深入研究,以期在治疗上有所突破。

(七)不同部位的婴幼儿血管瘤的治疗

1.生长在头面部的婴幼儿血管瘤的治疗　60%的婴幼儿血管瘤生长在头面部,那么在头面部的血管瘤对美观的影响很大,另外,因为头面部解剖部位复杂(如眼睛、面部危险三角区、腮腺等),眼睛部位的血管瘤容易侵犯到眼球或引起青光眼等并发症的形成,面部危险三角区的血管瘤容易引起大出血或面部畸形等后遗症,而腮腺部位的血管瘤容易压迫或损伤面神经引起面瘫等后遗症。因此,对于头面部的血管瘤治疗的要求极高,对于头面部的婴幼儿血管瘤专家建议早发现早治疗,因为只有极少部分毛细血管瘤可以自行消退以外,其余类型血管瘤几乎没有消退的可能,故为了避免头面部的婴幼儿血管瘤对美观的影响及各种后遗症的形成,应尽可能地在病情最轻的时候治疗为最佳。

2.生长在躯干部位的婴幼儿血管瘤的治疗　对于长在躯干部位的婴幼儿血管瘤,可以分为两种情况:一种是观察;另外一种是及时治疗。对于小面积,增长速度不快的毛细血管瘤,可以暂时观察,如果毛细血管瘤的面积在扩大,或增长的速度超过婴儿的生长发育那么就是就医,如果是其余类型的血管瘤,因为几乎没有自己消退的可能,因此应早发现、早治疗,在血管瘤面积最小的治疗中治疗难度最小,费用越少。

3.生长在四肢的婴幼儿血管瘤的治疗　对于长在四肢的婴儿毛细血管瘤,面积小,增长速度不快,没有突出正常皮肤,那么可以暂时观察一段时间,观察颜色的变化,面积大小,是否有突出正常皮肤,如果有这些情况,及时就医,如果是其他类型的血管瘤,尽量在血管瘤面积越小的时候采取积极有效的治疗措施,避免血管瘤面积扩大,侵犯到肌肉组织和骨质,引起肌肉萎缩等后遗症的发生,另外,对于长在四肢关节部位的血管瘤要特别引起重视,因为血管瘤时间越长,侵犯到关节的可能性越高,血管瘤侵犯到关节不仅仅会有疼痛的症状,更严重的可引起关节强直等功能性障碍。

4.生长在会阴部位的婴幼儿血管瘤的治疗　会阴部位是婴儿毛细血管瘤和混合型血管瘤的常见部位,对于生长在这个部位的婴幼儿血管瘤不管是什么类型都建议早发现早治疗,因为在这个部位的血管瘤经常受到婴儿大小便的刺激,血管瘤容易破溃出血,创面经久不愈,给患儿带来很多痛苦,给家长带来很大的心理负担。因此,早期治愈是预防破溃出血的最有效措施。

5.生长在皱褶部位的婴幼儿血管瘤的治疗　长在皱褶部位(如脖子、腋窝、腹股沟、腘窝、肘弯等)的婴幼儿血管瘤同会阴部位的血管瘤相似,因为来回的摩擦、不透气等特点,所以很容易破溃出血。婴幼儿血管瘤一点破溃出血都很难愈合,即便愈合后也可能留下难看的瘢痕,故在早期治愈婴儿皱褶部位的血管瘤应避免破溃和瘢痕形成。

(八)婴幼儿血管瘤的护理

1.术前护理　保持婴幼儿身体清洁,常洗澡,以免汗液浸湿血管瘤表皮。毛细血管瘤有浅表皮血管瘤,表皮极薄,若长时间浸在汗液中易破烂。另外洗澡时父母也要特别注意,不要划破血管瘤。给宝宝经常修剪指甲。婴幼儿喜欢用手乱抓挠,特别是面部。因此要经常修剪婴儿指甲以免抓破血管瘤。发现宝宝有血管瘤要及时向专业医生询诊,确定血管瘤类型,做好日常观察。

2.术后护理

(1)观察伤口:观察伤口敷料外观渗血情况,及时更换敷贴,严格执行无菌操作,如渗血严重,应立刻通知医生,配合医生处理渗血。

(2)抗生素:术后使用抗生素预防发生伤口感染。

(3)饮食:全麻后遵医嘱禁食6h后进食。

(4)宣教:注意伤口处的清洁干燥,避免受压,破溃感染,定期门诊随访。

(九)中医中药治疗

紫丹参30g,莪术12g,当归尾10g,炮山甲12g,藏红花10g,制香附10g,乳香、没药各10g,石见穿30g,白花蛇舌草30g,淡子芩10g。据气虚、纳呆、痰浊之偏重加减。每日1剂煎服,同时吞服水蛭胶囊2粒,早晚各1次。结里显示痊愈有效率为82.4%。