静脉畸形的治疗

静脉畸形的治疗应根据部位、大小和回流速度,选用不同的治疗方法。口腔黏膜及浅表部位小的畸形,可选用Nd∶YAG激光、平阳霉素瘤内注射等治疗方法;深部、局限、低回流型畸形,硬化剂治疗(平阳霉素瘤内注射)可获得良效;深部、高回流型畸形,推荐选用电化学治疗,次选无水乙醇及其他硬化剂治疗。不建议手术治疗,因为术后瘢痕太明显,并且影响肌肉和关节的功能。对于大范围静脉畸形,目前尚缺乏有效治疗手段,只能采用分阶段治疗和综合治疗,可选用的方法很多,如电化学治疗配合硬化剂注射、瘤内结扎加硬化剂治疗、激光加电化学治疗等。

1.硬化剂治疗　5%鱼肝油酸钠是临床上用于治疗脉管畸形的硬化药。其主要作用机制是促进血液中蛋白质的凝固,促进血小板黏附于血管内皮细胞形成血栓,并因血栓机化而导致血管闭塞,以达到治疗目的。鱼肝油酸钠治疗后部分病例中出现复发,其原因可能有:鱼肝油酸钠注射剂量不足,有残余瘤体存在;鱼肝油酸钠注射治疗后形成的血栓被吸收或溶解,导致管腔再通或复发。

平阳霉素是由平阳链球菌中提取的抗肿瘤药物,与国外的博莱霉素A5具有相似的化学结构。病变内注射平阳霉素后的主要组织学变化是血管内皮细胞损伤,管壁不同程度增厚及管腔闭塞,管腔内血栓形成和管腔外的炎症反应不及鱼肝油酸钠注射后明显。因此,作为硬化剂治疗脉管畸形的局部肿胀、疼痛等不良反应较轻图8-6。

除了鱼肝油酸钠、无水乙醇和平阳霉素外,作为硬化药应用于治疗脉管畸形的药物还有十四烷基硫酸钠、乙醇胺、醇溶蛋白、泛影酸、喹啉、罂粟油、高渗葡萄糖、四环素或多西环素、OK-432(溶链菌)、Ethi-bloc和尿素等。

依据病变大小、面积、部位、深度选用不同的注射剂量,年龄大小和病变体积互相兼顾。婴幼儿平阳霉素注射量有学者建议0.27mg/kg,成年人中、小病变每次可注射1~　6mg,大范围病变可注射8mg。

病变分型与硬化剂的选择

浅表静脉畸形:对累及皮肤或黏膜浅层的病变宜选择平阳霉素、尿素等较温和的硬化剂。优点是容易掌握,注射方法正确,一般不发生组织坏死,并发症少,治疗后外形和功能正常。但应注意,如注射过度或过浅也可出现局部水泡及色素沉着。

深部静脉畸形:对累及肌肉和深部组织的病变宜选择无水乙醇、鱼肝油酸钠等烈性硬化剂。优点是疗效好;缺点是不易掌握,容易发生皮肤坏死、神经受损等并发症。

瘤体造影在深部静脉畸形治疗中的意义:应用硬化剂注射治疗静脉畸形时,临床常常发现直径超过10cm的大型病变多数疗效不好,但也有少数病变容易治愈,相反有些直径小于5cm的中小型静脉畸形反复注射多次硬化剂效果不明显。为究其原因作者对颌面深部静脉畸形行瘤体穿刺DSA连续摄片检查,发现每个瘤体的回流静脉差异很大,硬化剂治疗的效果也各不相同,研究结果表明瘤体回流静脉是影响疗效的最关键因素。通过观察分析,多认为将深部静脉畸形根据回流静脉的粗细、多少及回流速度分为高回流和低回流两种类型,更有利于治疗方法的选择和预后的判断。①低回流型:回流静脉纤细,直径小于0.3cm,一般有1条或2条回流静脉,回流速度慢,造影5min后瘤体内仍有明显造影剂残留。②高回流型:回流静脉粗大,直径多在0.4~0.7cm,一般有2条以上回流静脉,回流速度快,5min后瘤内仅有少量造影剂残留。对低回流型病变,单纯平阳霉素注射治疗即可取得好的疗效,方法是取平阳霉素8~16mg加注射用水3ml稀释后注入瘤腔内,　5~7天重复一次,一疗程3~5次;对高回流型病变,在注射平阳霉素前先行回流静脉无水乙醇栓塞,其疗效明显提高。方法是对直径10cm左右的瘤体分两点穿刺,造影证实为高回流型病变,成人每点分别注射无水乙醇2.5~3ml,总量5~6ml,小儿用量应酌减;对直径5cm左右的瘤体宜单点穿刺,造影为高回流性病变,向瘤内注射乙醇2.5ml左右。注射速度均为0.5ml/s左右,注入半量后间隔25min,观察病人无异常反应后全量注入。注药时要机械性压迫瘤体近心端,以减少开放的回流静脉,使栓塞剂集中流至少数开放的回流静脉而迅速栓塞。再次注药时重复压迫,其他回流静脉则代偿性开放而继之栓塞,如上操作能逐一有效地栓塞瘤体回流静脉。对面部上中1/3的静脉畸形施行烈性硬化治疗时,应时刻牢记有发生海绵窦意外栓塞的可能。为避免发生意外,在注射硬化剂前除常规行瘤体穿刺造影外,应仔细分析DSA动态图像,排除静脉畸形和海绵窦直接相通,并在治疗前务必先给予试验剂量的硬化剂。

图8-6　女12岁下唇静脉畸形平阳霉素+消痔灵病变内注射治疗前后
A.治疗前(正位);B.治疗前(侧位);C.治疗后(正位);D.治疗后(侧位)

深浅混合型静脉畸形:该类病变的治疗宜根据其深浅和部位的不同选择上述相应的硬化剂,只要注射方法正确,同样可取得良好的临床效果。

各种硬化剂均应注射在瘤腔或畸形静脉内,禁忌注射到正常组织中或正常引流静脉内,以减少皮肤坏死和异位栓塞的危险。

硬化剂的用量应依赖于硬化剂的种类和静脉畸形的深浅,范围及部位。原则上,每公斤体重不超过0.2ml,但各种硬化剂有其不同的最大限量。

大剂量注射硬化剂时,为防止血红蛋白尿的发生,应在治疗时给予静脉输注含有乳酸盐的林格氏液,以避免肾小管损伤。

并发症的发生与硬化剂的种类、注射剂量及部位有关,较温和的硬化剂如平阳霉素或注射小剂量的硬化剂时,并发症的发生率就低,但其疗效也较低。

常见的并发症有:①皮肤坏死。这是最常见的并发症,有报道其发生率为10%,它是因硬化剂注射过量、过浅或渗入皮下组织所致,以无水乙醇、鱼肝油酸钠等烈性硬化剂注射时多见。②神经麻痹。硬化剂注射到血管或在运动或感觉神经周围注射时,可能致神经麻痹。③发热。博莱霉素、OK-432注射后常出现发热,平阳霉素有时也可发生,经对症处理后一般均可缓解。④过敏反应。当应用OK-432、鱼肝油酸钠、博莱霉素、平阳霉素及脂肪酸为基质的溶液时,有时可出现轻微皮疹、荨麻疹,偶尔可发生过敏性休克,应引起高度重视。⑤脑中毒。无水乙醇不会引起过敏反应,但必须限制注射剂量以避免大脑中毒。成人每次最大用量不应超过6ml、对儿童相应减量并慎深用。⑥间质性肺炎和肺纤维化。博莱霉素或平阳霉素可引起肺毛细血管内皮细胞损伤,但这种并发症与用药重量有密切关系。博莱霉素或平阳霉素治疗脉管畸形后出现间质性肺炎国内有零星报告,但尚未见并发肺纤维化的报道。

2.激光治疗　Nd∶YAG激光和大功率半导体激光治疗静脉畸形具有广泛的临床应用前景。激光通过较细的光导纤维传送,可达到口腔、咽喉部任何部位。其主要机制是病变内血红蛋白吸收激光热能量,产生凝固效应,组织立即萎缩,术后组织反应重(表现为水肿、渗出、疼痛),伤口愈合时间10~14d,在局部产生高温,使0.5mm左右的动脉或静脉凝固而不出血。

(1)凝固式照射:成年人以2%普鲁卡因阻滞麻醉加局部麻醉,患者要用生理盐水纱布覆盖眼睛,调整好激光功率,一般光纤头功率为10~30W,治疗时光纤头距病灶0.5~　1.0cm,光斑直径1.5~3.0mm,垂直于病灶行扫描照射。

(2)组织间照射:将光导纤维通过导针进入皮下或黏膜下,以到达病变组织进行激光治疗的方法被称为组织间激光凝固术,即低强度光(1~2W),长时间照射(500~1000s),激光沿光纤各个方向照射,激光被组织吸收、转变成热能,随后导致病变组织热凝固。

(3)手术翻瓣结合Nd∶YAG激光:特点是充分发挥Nd∶YAG激光治疗的优点,保护瘤体表面的皮肤、肌肉等组织,用于深部静脉畸形的治疗,注意神经、血管、骨骼、肌肉和腺体的保护,术区应使用生理盐水降温和激素控制组织反应性水肿。

3.手术治疗　切除+植皮。

4.铜针治疗　1992年,文献首次报道铜针治疗静脉畸形,此后不断有学者应用、研究,成为近十几年治疗体表弥散性海绵状静脉畸形常用的方法。其治疗机制为铜针置入瘤腔后释放出带正电荷的铜离子,改变了正常血窦和血管内的负电位,血细胞、纤维素黏附于管壁释放出导致血液凝固的各种因子,将血中的固体成分凝集于铜针周围,形成凝血块诱发血管内膜炎导致血栓形成。

5.无水乙醇治疗　静脉畸形即过去所称的海绵状血管瘤,瘤体似海绵,为充满血液的不规则静脉腔窦和间隙所构成。其临床特征:浸润皮肤,可见微隆起的青紫色包块;浸润深部皮下组织,为囊性或压缩性包块,其大小随体位改变,阻断回流静脉,病变充盈增大。触诊检查,有时可及坚硬的静脉石。X线片检查,可确认静脉畸形腔内钙化灶、静脉石及骨质变化。MRI表现为T1等信号,T2为较均匀高信号,能清楚显示静脉畸形的范围及与周围组织的关系,为首选检查方法。

静脉畸形的治疗方法多种多样,疗效也有差异,应根据部位、大小和回流速度选择。口腔黏膜及浅表部位的畸形可选用Nd∶YAG激光、平阳霉素病变内注射等疗法;深部、局限、低回流型畸形,硬化剂治疗可获得良好疗效;深部、高回流型畸形,推荐选用无水乙醇及其他硬化剂治疗、翻瓣激光、手术等综合治疗。对于大范围静脉畸形,目前尚缺乏有效治疗手段,只能采用分阶段治疗和综合治疗。可选用的方法很多,如手术+硬化剂注射、手术+微波热凝治疗、病变内结扎+硬化药治疗、激光+手术治疗等,单纯手术治疗目前尚不能解决根治、复发和美观等问题。

硬化剂注射治疗可作为单一的治疗方法,亦可与手术、激光等联合应用。对于广泛性病变,硬化剂注射的次数多,治疗后复发的机会较大,其结果是控制病变。

无水乙醇可致血管强烈挛缩,并损伤管腔内膜,使血管内皮细胞迅速脱水、固定,蛋白变性、凝固,继而纤维化,形成血栓而达到治疗的目的,是理想的栓塞剂。对于回流速度较快的面颈部静脉畸形,不失为一种良好的治疗方法。快速推注无水乙醇,使之在病变内局部高浓度集中,迅速挛缩、闭塞病变血流出口的回流静脉,同时也可避免损伤病变外的正常主干血管。机械性压迫病变近端,减缓病变内血流速度,可使乙醇作用更加有效。由于开放的回流静脉被栓塞后,关闭的回流静脉代偿性开放,因此,分次推注无水乙醇,能将病变内的所有回流静脉逐渐栓塞,为硬化剂持续滞留在病变内创造了条件。

注射时,机械性压迫病变回流静脉,于病变中央穿刺,回抽见血,分次快速推注无水乙醇,推注压力为13.3~26.7　kPa,每次注射0.5~1.5ml,间隔2~5min后再次推注,直至出现病变回流静脉完全栓塞指征。对较大的病变,可2~3d后于另一部位再次注射无水乙醇2ml,其后根据病变硬化程度,逐渐延长间隔时间和减少注射量,以免损伤正常组织。直至病变完全硬化,2~4个月后病变逐渐萎缩。对较小的病变,可根据大小注射0.1~　0.5ml无水乙醇,一次注射即可治愈。左侧面颈部巨大静脉畸形患者使用无水乙醇治疗前后见图8-7和图8-8。

图8-7　左侧面颈部巨大静脉畸形治疗前

图8-8　无水乙醇病变内注射治疗后2年

临床实践证明,病变内注射无水乙醇治疗静脉畸形,该疗法能使静脉畸形病变无菌性硬化、纤维化、萎缩,达到治愈或控制病变发展的目的。本疗法具有疗程短、痛苦小、费用少,治疗后不易感染、复发、不留瘢痕等优点,尤其适用于面颈部高回流静脉畸形的治疗。

无水乙醇硬化治疗的并发症包括过敏反应、中毒反应、皮肤黏膜坏死及感觉神经或运动神经功能障碍。有学者认为,成年人注射无水乙醇的用量超过1.2ml,即可能导致脑中毒反应,儿童不宜应用该药治疗。皮肤或黏膜坏死的发生率约为10%,可能是由于用药量大或药液渗入皮下、黏膜组织所致。因此,对累及皮肤或黏膜浅层的病变,宜选择平阳霉素。此外,无水乙醇注射后局部软组织肿胀较重,在治疗舌根、口底、软腭或咽部病变时,应考虑到术后肿胀可能引起呼吸道阻塞,这些患者接受治疗后一般应留院观察。

无水乙醇注射时可引起疼痛,建议在全身麻醉或镇静的条件下注射,以减轻患者痛苦。在硬化剂中加入阻射剂,则可通过荧光屏监视穿刺部位、硬化剂是否注入病变内及在病变中的分布状况,有利于减少并发症。

6.栓塞治疗　血管畸形有高流速和低流速之分,动静脉畸形属高流速血管畸形,它是由显著扩张的动脉和静脉吻合而成,血供极为丰富,是介入栓塞治疗的最佳适应证。

静脉血管畸形属低流速血管畸形,多数供血动脉正常或接近正常,一般不需要动脉栓塞治疗。

(1)适应证

①病人一般情况良好,临床拟诊为头面部高流速动静脉畸形。

②供血动脉明确,且动脉造影时瘤腔与供血动脉同时显影的低流速静脉血管畸形。

(2)禁忌证

①病人一般情况差,对造影剂过敏和穿刺部位感染者。

②特敏患者,栓塞可能引起严重意外者。

(3)术前准备

①术前应向病人简述手术步骤,争得其配合。对家属讲清术中可能出现的问题及术后并发症,并签手术协议书。

②术前除常规化验检查外,彩色多普勒超声检查对判断瘤体供血动脉的粗细、多少和血流速度非常有益。

③碘过敏试验。

④术前4~6h禁饮食。

⑤术前会阴部备皮。

(4)操作技术

①造影途径:应首选股动脉穿刺插管,此法插管部位距离远,患者舒适,操作方便且受辐射量小,最大的优点是可同时行两侧颈内外动脉、椎动脉造影并可重复栓塞治疗。对年老动脉纡曲严重或大动脉畸形者可行颈总动脉插管。对曾做过颈外动脉结扎或3岁以下的小儿可采用手术暴露颈外动脉分支,直接穿刺供血动脉远心端,留置导管。

②栓塞剂的选择:作为手术前的辅助治疗,应首选明胶海绵颗粒。当栓塞为主要治疗手段时应选用永久性栓塞剂,如泡沫聚乙烯醇(PVA),真丝线段,组织粘合剂(1BCA或NBCA)等。液体栓塞剂(无水乙醇、鱼肝油酸钠等)栓塞效果可靠,但容易发生超流性误栓引起皮肤软组织坏死,故一般不要单独应用,可采用明胶海绵细颗粒+无水乙醇+明胶海绵粗颗粒“三明治式”栓塞治疗。

③栓塞治疗的原则:超选择性将导管送入供瘤动脉深处进行栓塞是最根本的原则;栓塞前必须行DSA造影检查,仔细阅片排除颅内外异常交通支的存在,如发现有交通支一定要设法避开后再行栓塞治疗;释放栓子时要在X线荧光屏监视下进行,一般采用脉冲式间断注入栓子,要遵循“缓慢、均速、小量、多次”的原则,一旦栓子流动变慢或出现造影剂滞留,应立即停止注射,避免过度栓塞。

(5)术后处理

①密切观察病人的病情变化,应特别注意有无颅内及肺部误栓现象,股动脉插管肢体的血运变化和局部创口的渗血情况。

②栓塞部位疼痛、肿胀反应,术后要给予糖皮质激素和适当镇痛剂。

③给予适量输液和抗生素预防感染。

(6)疗效评价:单支动脉供血的小型动静脉畸形采用永久性栓塞治疗少数病例可以治愈;多支动脉供血的较大面积AVM单纯栓塞治疗,侧支循环容易建立,复发难以避免。栓塞后适时配合手术或瘤内硬化治疗可以防止复发,提高治愈率;动脉栓塞对不能手术的病变能起到延缓病情发展的作用。

(7)并发症及预防:颈外动脉及其分支造影和栓塞的常见并发症有发热、栓塞部位疼痛、组织肿胀和穿刺部位血肿等,一般在1周内消退。严重的并发症有动脉痉挛、脑栓塞、肺栓塞、失明、面瘫及神经损害等,其发病率为0.9%~1.96%,死亡率0.15%~0.16%。

严重并发症的原因:

①操作技术不熟练,多次更换导管导丝,或长时间反复寻找某一供瘤血管,导管在动脉内停留时间延长,造成动脉内膜损伤,附壁血栓形成或脱落,或将动脉硬化斑捅下。Siniluoto报道31例鼻出血栓塞治疗平均操作时间1小时25分,笔者认为DSA操作不宜超过1小时30分,且动作一定要轻柔,否则容易出现并发症。

②超选择插管不够或过度栓塞致栓子反流或通过颅内外异常交通支引起脑异位栓塞。笔者认为预防脑异位栓塞的有效方法是:将导管超选送入供瘤动脉深处,行超选择栓塞;根据病变性质和部位的不同选择合适的栓塞剂;在注射栓子时要遵循“缓慢、均速、小量、多次”的原则,一旦栓子流动变慢或出现造影剂滞留,应当即停止注射,以免过度栓塞。

③动脉痉挛:动脉痉挛可由于局部疼痛刺激,或导管在动脉内长时间刺激血管壁,造影剂量过大,或一次注射高浓度造影剂以及个体敏感性造成。通常血管痉挛用罂粟碱30~60mg溶入50ml生理盐水中动脉内缓慢推注后多可缓解,但严重的血管痉挛可引起脑缺血坏死。因此,在进行血管内治疗时一定要仔细操作,尽可能减轻对脑血管的刺激。

④全身危险因素:凝血系统高凝状态、动脉硬化、糖尿病,以及高龄均为严重并发症的高危人群,临床医生对该类病人要从严掌握适应证。