血小板减少血管瘤综合征

血管瘤伴发血小板减少综合征(Kasabach-Merritt综合征),又称毛细血管瘤伴血小板减少紫癜综合征,是婴儿血管瘤的严重合并症,在血小板计数下降的同时,常伴有低纤维蛋白及凝血因子消耗,引起弥漫性血管内凝血(DIC)而危及生命。由Kasabach及Merritt于1940年首先描述。主要特征是较大或巨大血管瘤(也可是静脉畸形)伴发血小板减少,继之发生出血、贫血,严重者发生DIC危及患儿生命。估计在300~700例小儿血管瘤中可发生1~2例,常见于6个月以内的婴儿。

(一)病因

目前尚不清楚,多数为先天性。有关该综合征的发病机制,文献上说法很多。有学者将放射性标志的血小板输入血管瘤病例,并作对照组观察,发现在整个血管瘤范围内放射性活力增加,从而提出血小板减少是因血小板积蓄在血管瘤内所引起,同时在切除标本的组织学研究中发现血管瘤内有血小板形成的血栓。并提出与血管瘤有关的出血,可能是由于肿瘤内血管内凝血的结果,也可进一步演变为全身血管内凝血。有的学说认为,骨髓中巨核细胞成熟障碍,血小板形成减少;网状内皮系统吞噬血小板作用增强;血小板的利用和破坏增加等。

(二)临床表现

患者多为婴幼儿,无性别差异。出生后就有体表血管瘤,一般血管瘤较大,多发生于体表或颌面部,可单发,也有多发者,以四肢多见。血小板减少多在6个月之内,此时血管瘤急骤增大。血管瘤的大小与血小板减少程度一般成正比关系,当血小板减少到正常值的1/10时,常发生严重出血。发病前肿瘤迅速增大,向周围扩散,肿瘤表面呈橘皮样红色或紫红色,温热感,质硬有触痛。局部有瘀点或瘀斑,有时有全身瘀点或瘀斑,直至出现DIC表现。有的病例可有便血、呕血或鼻出血。血常规检查显示血小板明显减少,常在60×109/L左右,血红蛋白低下,凝血酶原时间延长外周血象有红细胞碎片、盔型或棘形红细胞。纤维蛋白原减少,骨髓巨核细胞正常或增加,部分患儿有明显或严重贫血。

(三)诊断

根据婴儿血管瘤有突然迅速增大史,局部或全身有瘀点或瘀斑,血小板减少,即可诊断为本病。

对面积较大的血管瘤,应常规检查血小板,以免漏诊。对血常规检查有血小板减少而无皮肤黏膜血管瘤者,应注意有无内脏血管瘤存在,以免误诊。

对疑有DIC者,应进一步检查血小板计数、凝血酶原时间和纤维蛋白原测定,如果3项检查均异常,或血小板减少及纤维蛋白的溶解指标异常,如3P试验阳性,可诊断为DIC。

(四)治疗

目前治疗血管瘤的各种方法均可采用,但需注意此类患者极易发生出血,少数患者可发生弥散性血管内凝血(DIC)致大出血而死亡,应做好输血准备。

首先应用激素治疗。周以明等在患儿住院期间先用地塞米松(每次0.5mg/kg,每日2次),或氢化可的松[4~5mg/(kg·d)]静脉注射7~14d,待病情稳定后改用泼尼松2~　3mg/(kg·d)口服,持续1~2个月。不但可以控制该综合征的发展,肿瘤也可缩小到可以进行手术切除。在无全身DIC表现时,手术切除血管瘤是彻底治疗该综合征的方法,术后血小板很快回升,凝集异常现象消失。

当激素治疗效果不明显,又无法手术切除肿瘤时,可用小剂量深度X线照射,照射条件是140~180千伏,0.25~0.5mm铜加1.0mm铝滤片滤过,照射野每次1~1.5Gy,6~　10次为一疗程。当肿瘤开始变硬缩小或血小板数上升时,即应停止照射。

当发生DIC,需用肝素,治疗剂量为每次0.5~1.0mg/kg,每日3~4次,持续3~5d。使用时需做试管法凝血时间测定,如果凝血时间超过25min则暂时停药,以免过量。

在抗凝集治疗时,应用右旋糖酐、双嘧达莫(潘生丁)。多次少量输新鲜全血及血浆。也可采用局部注射类固醇或平阳霉素,随着血管瘤的治愈,血小板随即回升,皮下瘀点消退,有较好的治疗效果。

(五)预后

据上海医科大学报道,共治疗26例,每例均采用激素治疗,其中19例加用放射治疗,　2例手术切除肿瘤。结果全组病情好转,无恶化或死亡。经随访痊愈15例,好转8例,3例失访。完全消退的病例,部分留有局部皮肤色素沉着或小硬结。1例放疗1年后左肩活动受限,5年后颈部肿块,证实为纤维肉瘤。

少数患者可因颅内出血或消化道出血致死,故需及早治疗血管瘤。偶有血管瘤自行栓塞缩小而自愈者。

(六)与血小板减少血管瘤综合征有关的血管肿瘤

有3种罕见的发生于先天性或刚出生婴儿的病变已在Kasabach-Merritt综合征中描述,这些不隶属血管瘤或静脉畸形的病变包括:①婴幼儿Kaposi样血管内皮瘤;②成簇的血管瘤(血管纤维瘤);③婴幼儿血管外皮细胞瘤。