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阳明病是代表外感热病发展过程中，邪气最盛抗病反应最旺的极期阶段。“阳”字具有亢奋的意思，“明”字则为显著的意思，因此古人将月球称做阳明，正如《易系辞疏》上说：“日月中时，遍照天下，无幽不烛，故云明。”由此可以体会阳明乃是病邪和阳气俱盛的形容词，形容邪热充斥表里内外，无所不在的特点，故将热性病的极期称为阳明病。

阳明病的特征是胃家实，如《伤寒论》181条，“阳明之为病，胃家实是也。”指出了阳明病的病理机制。

胃：是指全部肠胃而言，如《灵枢·本输篇》：“大肠小肠皆属于胃。”《伤寒论》中亦有“胃中有燥屎五六枚”，即可明了胃之含义。

实：《内经》云：“邪气盛则实。”章虚谷：“胃家者，统一阳明经府而言也，实者受邪之谓。”这只是单指无形之邪而言。余无言：“食物滞积而实者，实也，表热传里而实者，亦实也。”我们认为余氏之看法比较全面，是正确的。

又脾胃同处中州，胃司纳，脾司输，故阳明主实，太阴主虚，阳明为传化之府，当更实更虚。胃家实，乃阳明致病之根源，故以胃家实为阳明病之总纲。亦即阳明病为里热实证，但在胃气虚惫，阳气衰弱之人，病邪传里则可乘虚化寒，因此，在阳明病中尚有阳明中寒，实中夹虚之说。这正说明在《伤寒论》中贯穿了中医学的阴中有阳，阳中有阴的理论体系。

根据阳明病临床证候，可分经腑二证：经证是邪已入里，但仅是无形实热，尚无有形之积，病情较轻，当治以清法。腑证，是邪热内传，已与肠中糟粕搏结，而成有形之积，病情较为严重，当治以下法。由此可知经腑二证，乃阳明病发展过程中的两种类型，或可认为是发展的不同阶段。临床可见由经证发展为腑证，或经证未罢，腑证已成的，也有始终表现为经证，或邪初入里即成腑证的。当然这与病邪的强弱，正气的盛衰，或治疗的是否及时、得当有直接关系。总之，阳明病虽是热邪最盛，病势较凶，但患者阳气尚充实，只要诊断正确，治疗及时、得法，无不邪祛正复，转危为安。陆九芝曾经说：“阳明无死证”。对阳明病预后的看法，给后人以莫大的启示。

【原文】 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。（179）

【提要】 本条论述阳明腑证之成因和来路。

【阐述】 阳明病，可下的，不止限于胃家实，其他可下之证，约略可分为三种，由于病邪的来路和体质之不同，所以有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明。何谓太阳阳明呢？就是太阳病未解，因过汗、误下、妄利小便，致津液大伤，胃中枯燥，病邪乘虚陷入阳明，而现大便燥结之证候，即阳明经所谓之脾约。脾约的意义，钱潢说：“脾约以胃中津液言。胃无津液，脾气无以转输，故如穷约，而不能舒展也。”古人谓脾为胃行其津液，脾约是说胃肠的津液不足，而大便燥涩不行，所以有和胃润燥之法。正阳阳明，是胃肠素有燥热，而表邪不因误治，而自动陷入胃中，宿热与新邪相搏结，致阳明燥实，所以有涤荡之剂。少阳阳明，是病在少阳时，治疗不当误发其汗，或妄利其小便，致胃肠之津液干燥，少阳之邪，因之陷入阳明，故现干燥烦实，大便难之证候，至于这三种病的治法，在《伤寒论》中虽无明文规定，大抵太阳阳明，可用桂枝加大黄汤；正阳阳明宜三承气汤；少阳阳明，宜大柴胡汤。由以上三种成因，可知太阳阳明由于津亏；正阳阳明由于阳亢；少阳阳明由于误治。由于来路和成因不同，所以表现之证候亦有轻重不同的三种类型。但是其原因均属于胃中燥热所造成。

【原文】 阳明之为病，胃家实是也。（180）

【提要】 本条论述阳明病之提纲。

【阐述】 阳明病，古人谓为里证，是指三阳之里而言。其发展之规律，始于太阳，中于少阳，终于阳明。是自表而里，自轻而重的必然趋势。阳明经，当置之于少阳之后，今称之于前者，是根据《内经·热论》传经之次序，一日太阳，二日阳明，三日少阳之说而编次之。因此说已成数千年之定义，积习难改，只好因循旧制。胃家实，“实”字是指邪气盛而言，亦即胃家实之证候。胃家指胃和肠而言，谓胃肠之关系密切犹如一家。病传阳明，无论经证腑证，总以胃肠燥热为主。经证，谓病在阳明之经，症状为发热，自汗，不恶寒，但恶热心烦口渴等证，但胃肠中尚未郁热燥结，而只无形之热壅闭于阳明之经。腑证是热邪已入阳明之腑，而现腹满便闭谵语潮热，手足濈然汗出等证，是肠中已有燥屎和郁热阻结，故宜清肠热之法治之。如病邪侵入阳明之后，其胃肠素虚的，病邪内陷，则现太阴病之下利，腹满呕吐等虚寒之证候。因此可知病之中人，原非邪有寒热，皆由患者体质之强弱，而随之发生变化。故病在阳明，为邪入最深，抗病力最强，热势已较他经惟独甚，在此邪正搏击之际，人体为抗病，即需要驱正达邪，故病势愈重，则发热愈高，对机体之损伤亦愈大。历时越久，则津液之消耗亦越甚，终至热毒郁闭肠中，大便燥结而成腑证。在高热阶段，即白虎汤证，也就是阳明经证。热毒郁闭肠中，必须排除，即承气汤证，也就是阳明之腑证。所以伤寒证发热正型的为三阳经，变型的为三阴经。正型的因有抗病之能力，用药以驱病为主，变型的证候属于抗病功能衰退，用药以扶正为主。

【原文】 问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明；不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。（181）

【提要】 本条论述太阳病误治，而转属阳明腑证。

【阐述】 太阳病，经过发汗，攻下，利小便之后，津液耗伤，胃中干燥，胃体以津液为营养，津液伤则抗病力弱，致病邪乘虚陷入胃肠，而发现阳明症状。不更衣，指不大便而言。不更衣则热无由排泄，使郁热壅闭，故为内实，津液耗伤，则大便难，此属阳明内实之证。《医宗金鉴》：“胃实之病有三：曰不更衣，即太阳阳明脾约是也；曰内实，即正阳阳明胃家实是也；曰大便难，即少阳阳明大便难是也。”三者虽均为可下之证，宜根据失治之轻重，体质之强弱，而采取不同之治法。

【原文】　 问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。（182）

【提要】 本条论述阳明经病之外证。

【阐述】 上条是说阳明病，系胃家实，其外证从未道及，所以此条又设为问答，以申明其义。不恶寒反恶热，为阳明病外证之特征。上条所说的不更衣，内实，大便难是言其里证，而此条紧接着言其外证。阳明外证，即阳明经证，以身热、不恶寒、自汗出、心烦、口渴为主证。其身热，为全身内外皆热，故称蒸蒸发热。而太阳病之发热，只在于表，故称为翕翕发热。翕翕是体表发热之现象，而蒸蒸则热势蒸腾，由里达外，非表热之可比，故在症状反应上表现不恶寒反恶热。其汗自出，颇似太阳中风之自汗出，以彼为表层不固而自汗出，此为内热蒸发而自汗出，根本原因不同。中风之汗出，其汗微而且恶风，此则汗较多而不恶风，是其鉴别之点。其次则辨之于脉，病在太阳，则脉浮，病在阳明，则脉洪大或滑数。病入阳明之腑，则脉沉实，有时或现迟象。从脉证舌综合起来加以分析，不难作出正确的诊断。

【原文】 问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。（183）

【提要】 本条论述阳明初感外邪之见证。

【阐述】 上条说明阳明病的外证，不恶寒反恶热，然有得病一日不发热反恶寒的，是何道理呢？因为患者在未患病之前，已具备发阳明病之条件，而又风寒外侵，诱起阳明之伏热，所以初起虽有太阳恶寒之表证，而瞬息即现阳明之本证，也就是不恶寒，自汗出，反恶热之证候。凡人不论患何种急性热性病，其初起多先有恶寒，然各经之恶寒皆有不同。太阳病的恶寒需经发汗解表始除，且多伴有头痛、项强、体痛等表证；三阴病的恶寒，需要阳回阴退才会停止，且多与脏厥脉微等证共见；少阳之则为寒热往来，常非一日可罢，诸如这些鉴别均应明晰。设若体认不切，只知其恶寒为太阳之表证，而未体会到阳明初起也有恶寒，率与辛温发汗之品，在原有伏热的基础上再伤津液，可立变为烦热谵语痉厥等险证，故于此处强调，以免有误。从“恶寒将自罢”一语中，可看出阳明病的恶寒，不但时间短暂，过程亦极轻微，很快的即露出燥热的本色，变恶寒而为汗出恶热，这是阳明病恶寒之特点，与太阳病的恶寒是根本不同的。

【原文】 问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也；万物所归，无所复传；始虽恶寒，二日自止，此为阳明也。（184）

【提要】 本条论述阳明病恶寒自罢的机转。

【阐述】 此条是复设为问答，以说明恶寒自罢的机转，恶寒多为太阳之表邪不解，若表邪已入阳明，则不恶寒而反觉恶热，以阳明代表胃肠，位居中州，为后天生化之本，其生长万物，归化万物，犹宇宙间之土地，凡天地间之动植矿物，无不生育于土，迨其崩溃损坏，无不归宿于土。阳明以燥气为本，阳明病不论自太阳或少阳传变而来，皆演化为燥热，而不复再传。如万物之归土，即此而止，故阳明证，始虽恶寒，二日自止，既入阳明，不复再变为太阳之发热恶寒，或少阳之寒热往来，是三阳证最后阶段，是病势发展之高峰。如此时不能战胜病邪，则正气不支，邪气弛张，则将转为三阴证。

【原文】 本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。（185）

【提要】 本条论述太阳病转向阳明的成因和症状。

【阐述】 太阳病初受风寒，因汗出不透，热邪未解，但津液已伤，因而转属阳明，这种阳明病，因由太阳转来，所以也可说是太阳阳明，可用桂枝大黄汤两解表里。若但发汗以解其表，而不用药以消其里，表解后，而里证毕露，所以程郊倩说：胃家有燥气，无论病在太阳，发汗、吐、下过亡津液，能转属之；即汗之一法，稍失其分数，亦能转属之。

由此说明，阳明病内郁燥热，不但汗吐下不可妄用，即发汗过度，失其分数，亦可转成阳明。不但太阳病治疗不当，最易转成阳明，即少阳病，治疗不当，也易转为阳明。如伤寒发热无汗，呕不能食，为少阳病小柴胡汤证，在少阳病不解的同时，反发现汗出然，是少阳病未愈，而继发阳明证。程郊倩说：汗出然者，知大便已燥结于内，虽表证未罢，已是转入阳明也，连绵之意，俗云汗一身不了，又一身也，少阳与阳明并病，可用小柴胡加石膏汤以两解之。唯呕不能食一句，历代注家，颇不一致，成无己谓为“太阳受病”，方有执谓为“热邪入胃”。按余临床经验，太阳表病，不致影响于里，故“舌淡口和而能食”，是太阳辨证之关键。及表邪内传，胃气上逆，则干呕，至不能食。乃热邪内壅，并涉及少阳即转入阳明，应随其兼证而解之。成氏谓太阳受病，似属欠当。

【原文】 伤寒三日，阳明脉大。（186）

【提要】 本条论述阳明病之脉象。

【阐述】 阳明在生理方面是多气多血之经，在病理方面为表里俱热之候，因此阳明病之脉象多现洪大有力。其脉之所以洪大，是由于阳明证内热炽盛，气血涌溢所致。《内经·素问》：“尺寸俱长者，阳明受病，当二三日发，”是说太阳病若内有郁热，到二三日可以发现阳明证。由其脉象之大，可知其内热之盛，因其内热之盛，而知其必转入阳明。此是说明脉的一方面，须知中医的辨证是脉证合参，见斯脉，而必须见斯证，方能称为确诊。如但见洪大之脉，而无阳明经证之发热不恶寒，自汗出，心烦，口渴之阳明证，亦不能称之为阳明证。如有阳明症状而无洪大之脉，亦不得称之为阳明病。二者必须一致起来，方能称为确诊。

【原文】 伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便者，为阳明病也。（187）

【提要】 本条论述太阴病转属阳明之辨证。

【阐述】 本条说明太阴病与阳明病，相互转化的关系，说明阳明病，亦可由太阴病转化而成。伤寒，邪入阳明，则脉洪大，今脉浮而缓，知其非阳明证。阳明证，当身发高热，今身不热，而现手足自温，是病不在阳明，系陷入太阴。古人以阳明与太阴为表里之脏，实则为阳明，虚则为太阴。关于证之身热脉大，便燥的属实，脉缓身不热，自利者属虚。今此证脉浮缓是脉不实；手足温，是身不热，由此知其不在于阳明，而在于太阴。太阴为湿土之脏，若湿热瘀蒸，当遍身发黄，若小便自利，则湿热可由小便宣泄，则身体不致发黄。至七八日，肠中津液枯燥，而大便结，是功能恢复，湿从燥化，则可由太阴而转入阳明，应按阳明法治之。查本条之辨证，应注意以下四点：其一，三阳病手足热，三阴病手足寒，而太阴病则手足自温。其二，太阴病发黄的病理机制，由于脾虚湿郁，小便不利。其三，太阴与阳明之关系，太阴转属阳明，是由湿转实，湿邪化燥之结果，故大便结。其四，不仅太阴病可以转属阳明，即少阴、厥阴亦可转属阳明，如少阴之三大承气证，厥阴有一小承气证。虚证转实，是正气胜邪之表现，是转败为胜的征兆，是从危机脱险的标志，故古人谓由阴转阳者，就是这个道理。

【原文】 伤寒转系阳明者，其人然微汗出也。（188）

【提要】 本条论述伤寒转属阳明之特征。

【阐述】 汪琥：“此承上条而申言之，上言伤寒系在太阴，要之既转而系于阳明，其人外证不但小便利，当然微汗出。”由此说明，此条之转系阳明，非从太阳和少阳转来，而是由太阴转系而来。如由太阳少阳直接传于阳明，则曰传入阳明，或称阳明病。因其不由正常传递之次序，故曰转系。一般阳明病为然汗出，而由太阴转系之阳明证，则然微汗，是由湿热郁蒸而来。若阳明之燥热炽盛，则身必然汗出，而不只微汗。且大便不恶寒反恶热，也必同时发现。

【原文】 阳明中风，口苦、咽干、腹满微喘、发热恶寒，脉浮而紧；若下之，则腹满小便难也。（189）

【提要】 本条论述阳明病表邪未解慎用下法。

【阐述】 阳明病，若兼有太阳、少阳之表邪，不可施用下法，阳明中风，是阳明证已具，同时还有太阳中风的现象，称作阳明中风。腹满、微喘为热邪入里，然喘势甚微，是热邪未全入里。发热、恶寒、脉浮而紧乃太阳表邪未解之证。口苦、咽干为少阳半表半里未解之证。邪在太阳固不可误下，而邪在少阳尤不可误下，设不当下而妄下之，表邪乘虚内陷，而腹部更满，津液损伤而小便难。所以《医宗金鉴》认为是“风寒兼伤，表里同病之证”，当审其受病的轻重和表邪与里邪多少的差别，而施以适当的治疗。“如太阳阳明病多，则以桂枝加大黄汤两解之；少阳阳明病多，则以大柴胡汤和而下之。”这是处理阳明和太阳、少阳并病的很好的方法。

【原文】 阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。（190）

【提要】 本条论述阳明病中风中寒之辨别。

【阐述】 病有不因传变，而自成阳明病者，及现阳明病后，有的能食，有的不能食，在治疗上不得不予以区别，在症状上，也不能不加以分析，便假定能食的为中风，不能食的为中寒，程郊倩：“本因有热，则阳邪应之，阳热化谷，故热能食，就能食者名之曰中风，犹云则生风其实乃瘀热在里故也。本因有寒，则阴邪应之，阴不化谷，故不能食，就不能食者名之曰中寒，犹云寒则召寒，其实乃胃中虚冷证也。余认为胃热轻的津液未伤，则能食，胃热重的，则津液枯槁，即不能食。”由此可知，名是暂定之名，非真胃中有风有寒，不过借此以作区别。关于阳明中风中寒问题，历代注家见解颇不一致，如成无己：“阳明病，以饮食别受风受寒者，以胃为水谷之海，风为阳邪，阳邪杀谷，故中风者能食；寒为阴邪，阴不杀谷，故中寒者不能食。”但这只是说中风中寒之能食不能食之原因，至于中风中寒本身之原因，历代注家有以下两种不同的论点：一种认为中风中寒是由于感受外邪之不同。另一种认为中风中寒是指胃气盛衰，中风代表胃气旺盛，中寒代表胃气衰弱。

以上这二种说法，根据临床验证都有它的缺点，因风寒之邪，传于阳明，皆从热化燥化，183条“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？虽得一日恶寒将自罢……”即是一例。可知感受风邪寒邪，非决定之因素，而仅仅胃气盛衰，若不因外邪内传，亦无法引起阳明病，因此我认为感受外邪之外因，应与胃气盛衰之内因，结合起来全面看。外因通过内因而起作用，如胃气衰弱不能食，又受外邪，往往从寒化而为阳明中寒，若胃气旺盛能食，复感外邪，即从热化而为阳明中风。能体会此义，则阳明中风中寒，方可以理解。

【原文】 阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足然汗出，此欲作固瘕。必大便初后溏；所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。（191）

【提要】 本条论述阳明中寒之证候及病理。

【阐述】 此条是说阳明中寒之变证，阳明病，固多便秘，宜用承气汤以涤荡之，然也有因寒便秘，而承气汤又在所禁忌。凡胃肠素弱之人，其消化之功能必形衰弱，中寒，即表现胃肠运化之不足，故不能食，脾阳不足，则水气停潴于内，故小便不利。水气停潴于中，则流溢于外，故手足然汗出，固瘕，钱潢说“为坚凝固结之寒积”，或由于水邪之凝滞，或由于感寒痉挛，而形成一种坚硬之瘕块，而历代注释家多谓固瘕。即《内经》所谓之“大瘕泄”。久泄不止，则为固瘕。此类注释，未免过于牵强，况且初后溏，乃欲作固瘕之征，非谓固瘕已成。其所以成初后溏之原因，不外胃中虚冷，其消化和吸收之能力减退，使食后营养和水分，未及吸收即趋入结肠，而成大便初后溏，水谷不分之证候。在本论中，凡胃肠虚寒之证，多属于太阴，而不是阳明。注家因首句冠以阳明二字，遂多牵强附会，概以太阴为阳明，考太阴篇仅仅数条，而阳明中，反多太阳证候。如“不能食，名曰中寒”，“攻其热必哕”，“饮水则哕”等，皆是属于太阴之范围，因注释家不肯具体分析，每易与阳明相混故于此处，特举而出之。按本条之内容从两方面着眼：

1．不能食，与大承气汤证相同，但大承气汤证，是燥屎内结，气机窒而不行，而本证是中虚寒胜，阳气衰微，不能腐熟水谷所致。

2．手足然汗出一证，亦与大承气汤证相同，但一则热聚于胃，蒸达于四肢，一则由于中气虚寒，水湿停潴于中，而外溢四肢，如不联系全面，而只从症状上作分析，很难不为病情所误，所以在临床上，必须用同中求异的方法，加以鉴别。如承气汤证，小便偏数，而本证为小便不利。小便利，则肠中津液必相对减少，所以知燥屎内结。小便不利，则肠中不易形成燥屎。因此小便不利，不但为本病的辨证关键，同时亦是承气汤的鉴别要点。

【原文】 阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。（192）

【提要】 本条论述阳明病湿热郁表之脉证。

【阐述】 阳明之热初传入胃，胃热则消谷，而欲食，凡是阳明热盛，而成实证的，则小便当数，大便当。今小便反不利，大便自调，知非阳明之燥热，乃阳明之湿热。湿邪浸渍于关节，故骨节烦痛，湿热壅闭于肌表，则翕翕发热，若燥热已入阳明之腑，则翕翕之发热，必变为蒸蒸之发热。然本证虽属于湿热之壅滞，但胃气尚和，所以食欲如常，大便自调。这是本证能有自愈转归的主要因素。由于胃气尚强，正能抗邪，所以有自愈的可能。惟湿热郁闭已久，不能递化，故在邪正交争之时，奄然如狂。奄然犹忽然之义，忽然发狂，是正气奋起驱邪的具体反应。经过发狂之后，然汗出而解，这种发汗的形式，与战栗而汗，其理略同。不过发狂较振栗之情况为重，及然汗出之后，则湿热之邪，可以随汗而解。此正气能胜水湿之邪，因而湿邪与汗相协，共同排除于体外。在正气振奋，强力抗邪的情况下，若见脉紧，知正气足以胜邪，故病自愈。在本条辨证中，应注意两点：

1．奄然发狂，是正邪交争，正能胜邪的表现，是病势欲解的佳兆。

2．骨节疼，翕翕如有热状，与太阳证相似，但太阳证必恶寒，而本证不恶寒，故称为阳明病。太阳病为风寒外袭，本病为湿热郁滞，所以不属于太阳，而属于阳明。

【原文】 阳明病，欲解时，从申至戌上。（193）

【提要】 本条论述阳明病欲解之时间。

【阐述】 凡疾病之向愈，必在其气旺之时，气旺则抵抗力强，而邪易消退。舒驰远：“申酉戌，阳明之旺时也，凡病欲解之时，必从经气之旺，以正气得所旺之时，则能胜邪故病解”（申酉戌三时，相当于现在三至八时），舒氏论述说明人身之脏腑，每日都有它旺盛之时，在其旺盛之时，经气充盛，抗病之能力较强，故各经疾病，多解于其旺盛之时，因此阳明病多在此时转愈。实际上阳明证病势加重，亦多在此时，正因为经气较旺与邪相争，争而能胜，则霍然而解，争而不胜，则邪气发展。日晡发热，就是很好的实例。至于阳明证病情进退，多以申酉戌时为转折点的理论机制，目前尚未了解，有待今后进一步研究。

【原文】 阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕。（194）

【提要】 本条论述阳明中寒误治之变证。

【阐述】 阳明病不能食的原因很多，有的属于实热，有的属于虚寒，所以在诊断上，必须综合全部脉证，进行细微的分析，然后方能施以适当的治疗，投药中病，收到预期之效果。如患者平素系脾胃虚寒之人，即有阳明虚热不能食之特征，也不可轻用下剂，因下剂多为苦寒之品，苦寒固可泄热，但亦增胃中之寒，必由不能食，而变为气虚上逆之哕证。“哕”字宜作呃逆解，高子：“遍览诸经，止有哕无呃，则哕之为呃也。”呃逆常见有两种：一为膈肌痉挛而发生之呃逆，比较易治，一般采用温胃降逆止呃之法，另一种为胃气衰败之呃逆，在治疗上比较困难。

【原文】 阳明病，脉迟，食难用饱。饱则微烦头眩，必小便难。此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（195）

【提要】 本条论述阳明虚寒，欲作谷疸之脉证。

【阐述】 本条谓胃气虚寒，运化迟滞，因而产生一系列症状。根据病情发展之趋势，预料其可以发展为谷疸，谷疸是谷食不消，郁阻中焦，使皮肤发黄的一种证候。由于胃气虚寒，故脉象迟缓，胃寒则消化功能衰退，故食难用饱；饱食则停滞不化，身现腹满水谷郁蒸，故微烦；中焦既阻，则阴阳升降之机窒阻清阳不升故头眩。胃肠虚寒，则运化失职，水气停滞，而小便难。水邪与食腐郁蒸，每至酿成谷瘅。此属于脾胃虚寒，湿滞不化之证，纵有阳明之腹满证，亦不可用苦寒攻下，若强下之，必腹满如故。何以知其下后腹满如故？因其脉迟，迟脉属寒为虚，主功能衰退。虚寒腹满而用攻下，必不能愈。考谷疸《金匮要略》有二种，一为湿热发疸，一为虚寒发疸。此则脉象现迟，消化不良而腹满，是属于虚寒之范畴。也就是一般所谓之阴黄证。

【原文】　阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。（196）

【提要】 本条论述阳明病津气两伤，邪郁不达之证候。

【阐述】 阳明病，为阳气充盛之候，故法当多汗，今反无汗，而觉皮肤中有蠕蠕似虫行之症状，是阳气素虚，津液劫夺，不能助邪外出之故。所以魏荔彤说：“身觉如虫行皮中状者，此邪热欲出表作汗，而正气衰弱，不能达之也。”邪输于表，而气虚不能导邪外出，怫郁于皮肤之间，故皮下蠕蠕作痒，应用扶气生津解肌之法，以疏邪外出，宜用补气宣邪之法，尚须佐以甘寒养阴之品。关于身痒一症，与23条桂枝麻黄各半汤证的身痒症状相似，而病理却完全不同，彼因邪郁肌表，不能透达，治宜微汗以宣邪，此则正虚津伤，邪郁不达，治宜养津扶正以宣邪，一属实，一为实中夹虚，二者性质不同，必须辨认清楚，方不致贻误治疗。

【原文】 阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。（197）

【提要】 本条论述阳明燥热郁闭上焦之辨证。

【阐述】 自汗出，是阳明病特征之一，今身无汗，小便自利，与阳明病之症状，似有出入，不知阳明病，因发热而汗出，因汗出而热势可向外扩散，是阳明病的证型，及热邪较重，灼伤津液，故身热而汗不出。热邪不能外宣，壅迫于肺胃之间，发现呕和咳嗽的症状，是燥热向上逆犯，侵袭肺胃之表现。迨燥热伤津之后，气不畅达，热邪郁闭，往往脉象沉伏手足厥冷，这种厥冷，即厥阴篇所谓热深厥深的道理。由于热邪郁闭不能外达，反上犯，所以必苦头痛，若不咳、不呕、不厥，是邪未郁闭，热未上冲，所以头亦不痛。因此可知呕咳系邪气上犯。手足厥为邪气郁闭，故治疗时应以宣邪清热降逆之法。

【原文】 阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛。（198）

【提要】 本条论述阳明燥热上犯之证候。

【阐述】 程郊倩说：“阳明以下行为顺，逆则上行，”人身生理各有其常态，病则反常，故阳明病其热邪上越，而为头眩。不恶寒，即阳明首篇所谓之不恶寒反恶热。热能消谷，故能食。咳嗽是热邪乘肺之现证，热邪壅于上焦，不但能使人咳，往往诱起咽喉疼痛，以咽为胃腑之门户，燥热内壅，则胃不下行，燥热夹上逆之气，燥烁咽部，故咽喉作痛。咳嗽是燥热上扰之症状，若不咳嗽，是热邪上迫不重，所以咽部不痛，不论咳嗽与咽痛，其致病之原因皆属于热邪上蒸所致。故咳嗽之有无，不但可以体察燥热上冲之微甚，而且可测知咽喉之痛与不痛。

【原文】 阳明病，无汗，小便不利，心中懊者，身必发黄。（199）

【提要】 本条论述阳明病发黄的机制。

【阐述】 阳明病无汗，则热邪不得外越，小便不利，则水湿不得下行，湿和热壅滞体内，相互郁蒸，往往酿成黄疸。在黄疸病尚未形成之前，由于湿热郁蒸，可使人出现懊，由于阳明病，身热口渴无汗小便不利，进而现懊，知为湿热郁蒸势将发黄疸，燥热是阳明病之正型，湿热是阳明之变证，其治法，《医宗金鉴》：“心中懊，湿瘀热郁于里也。故身必发黄，宜麻黄连翘赤小豆汤，外发内利也。若经汗吐下后，或小便不利，而心中懊者，乃热郁也，非湿瘀也。便者，宜调胃承气汤下之；便软者，宜栀子豉汤涌之可也。”《医宗金鉴》的治法，虽以清湿热为主，然有的偏于宣表利湿清热，有的清泻郁热，有的清热育阴止烦，都是针对湿热的类型，固可收一定的效果，总不如茵陈蒿汤之妥贴全面，即能清泄湿热，消除黄疸，又能止烦躁，而除懊，较为尽善。如进一步的要求，在湿热壅闭，身现懊之时，而予以清化湿热之品，即可防止黄疸病之发生，是符合于上工治未病之精神的。

【原文】 阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。（200）

【提要】 本条论述阳明病误治而造成之黄疸。

【阐述】 阳明病，为燥热之证，治疗不外清下两法，如邪在阳明之经，宜用白虎汤，以清热宣邪，如邪在阳明之腑，宜用承气汤，以荡积泄热。决无用火治之法，如误用火治，以治燥热，必致邪热更炽，触犯实实之戒。阳明病，本为燥热之证，由于身热口渴引饮，而运化不及，使水湿壅闭体内，而成黄疸。额上之所以微汗出，是湿热郁蒸上腾所致。从栀子豉汤证、大陷胸汤证，均有头汗出，即可作此例之证明。身既无汗，小便又不利，体内之水湿，无所宣泄，与热郁蒸，故易发黄。治疗时应根据病邪之部位、性质和脉证之体现，分别予以茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤治之。

【原文】 阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。（201）

【提要】 本条论述阳明病由脉象之不同，可测知病情之变化。

【阐述】 邪在太阳以浮紧为伤寒，以浮缓为中风。病在阳明，则以紧为里，以浮为表。尤在泾：“太阳脉紧为寒在表，阳明脉紧为实在里，里实则潮热发作有时也，若脉浮而不紧者，为里未实，而经有热。”

由此可知，阳明脉浮，是热盛于外，紧为邪实在里，浮而兼紧，正是阳明热盛入府，胃造成实之脉象，阳明旺于申酉之时，所以当日晡时便发潮热，潮热谓若潮水，潮泄有时，必待日晡而发，若但见脉浮，是阳明经热炽盛。阳热既炽，阴为所迫，阳盛阴微，而盗汗出。这是据脉测证的方法，在病情演变上，也不是绝对的。因为中医临床，主要随证辨脉，而不是据脉定证，仅以此条为例，脉象同一浮紧，太阳与阳明，即迥然不同，由此可知脉和证两者必须合参，方能作出正确的诊断。

【原文】 阳明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄。（202）

【提要】 本条论述热陷营分常发生衄血。

【阐述】 阳明病，热在气分，则身热心烦，自汗口渴，今患者身热口燥，与阳明之证相似。虽口干燥，却不欲饮，但漱水，而不下咽，是与热在气分有所不同。身灼热口燥，为热入血分之特征，故温热病邪入营分和血分，则身热而不口渴，《温病条辨》“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也。”此说明热邪入荣，则口燥而不欲饮，欲漱而不下咽，其舌必红或绛，其脉皆左胜于右，或弦大、弦数、弦细数，皆属于邪陷入营之脉证，应治以清热凉血解毒之法。及邪陷入营，则血气流溢，失其常度，由于邪热之熏灼，口鼻之干燥，往往损伤阳络发生衄血，所以在热邪入营之后，凡脉象偏浮的，首先要防止上部出血，尤其是衄血，在于清热凉血解毒之外，佐以潜镇和防止出血之品，作防治之策，这是中医最须注意的。

【原文】 阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。（203）

【提要】 本条论述通利大便，应观察津液恢复之情况。

【阐述】 阳明病，其燥热燻蒸，本有汗出之证，而医者更用清热透表之剂，重发其汗，使内蕴之热，尽从皮肤蒸散外出，故病势可逐渐痊愈。如尚微烦，而不了了，此为大便燥结的缘故。不了了，就是身体感到不甚舒适，也就是病势尚未全清。因屡次发汗之后，津汗损伤，胃肠干燥，故使大便结，此时如欲施行攻下，可先问其每日小便之次数，若以前每日行三四次，现在仅行两次，知其大便不久即可下行，可暂缓攻下之剂，因小便之次数减少，水分可以润肠中之燥结，故知其大便不久必可下行。本条叙述共分三段，从“阳明病本自汗出”，至“大便”为第一段，系叙述阳明病发汗后病解，尚微烦，而不了了，系津伤便所造成。自“当问其小便日几行”，到“大便不久出”为第二段，叙述通过问诊了解小便情况，以推测肠中津液是否恢复。自“今为小便数少”，至“不久当大便也”，为第三段，进一步说明小便与大便之关系，小便多的大便必，大便溏的，小便必少，此乃临床常见的事实。所以小便的多少，一般是诊断大便与不的依据，也是测定脾气强弱的方法。

【原文】 伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。（204）

【提要】 本条论述呕多是病机向上，禁用下法。

【阐述】 沈明宗：恶寒发热之呕属太阳，寒热往来之呕属少阳，但恶热不恶寒之呕属阳明，然呕多则气已上逆，邪气偏侵上脘，或带少阳，虽有阳明证，慎不可攻也。是三阳病多现呕证，而许多杂病也往往伴有呕证，呕证是正气向上向外抗病之趋势，也是胃气上逆之特征。故表邪不解，胃气上逆者，都禁用下药。以呕证属于胃气上逆，气上逆，乃正气驱邪上冲外迫之现象，医者正宜顺其势达而出之。即有阳明之里证，而邪未燥实，也不可妄施攻下，以违反治疗之原则。

【原文】　阳明病，心下满者，不可攻之；攻之利遂不止者死，利止者愈。（205）

【提要】 本条论述阳明病心下满，禁用攻下。

【阐述】 阳明病而腹满，为邪气入腹，腹中有燥粪，可用泄药以下之。今心下满，知非阳明之实。既非阳明之实，而心下满，非属于陷胸丸证，即属于泻心汤证，因这种实邪，不属于阳明，故不可用承气妄行攻下。若妄下之，伤其胃肠，损其正气，必至下利不止甚而至死。若正气恢复，利止阳回，为病将愈。至于阳明病心下满，不用承气攻下应用何法治疗？常器之：“在心下满时，可治以生姜泻心汤，如下后利不止，可用四逆汤，及理中汤。”这种治法，心下满的，既不致发生转变，而下利不止的，也不致发生虚脱。

【原文】 阳明病，面合色赤，不可攻之；必发热，色黄者，小便不利也。（206）

【提要】 本条论述热邪怫郁在阳明之经，禁用攻下。

【词解】 面合赤色：成无己说“合，通也”，面合赤色，就是颜面上通是赤色。

【阐述】 阳明病，发现一种满面通赤的颜色，是热在阳明之经，不能透达，而上蒸外迫所致。热在经，宜用白虎汤清解郁热，不可妄事攻下，若妄下之，不但伤其脾气，损其津液，而其抗病之能力，亦必受到摧残。由于脾气损伤，热邪内陷，水湿运化之能力不足，湿热郁蒸，而现发热身黄的症状。若小便通利，水湿下行，则为燥热之证，而不致发黄，若小便不利，则湿邪停潴体内，与热相搏，交相郁蒸，每诱起黄疸病之发生。

【原文】 阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）

【提要】 本条论述阳明燥实之心烦，可以调胃承气汤下之。

【阐述】 伤寒，在吐下之后，而心烦者，是因吐下后伤其胃肠之津液，致虚阳上泛而心烦。今阳明病，未经过吐下，而心中发烦，是实热内壅之发烦。《内经》：“胃络上通于心。”胃热炽盛，心神被扰，所以心烦。心烦一证。医者每考虑到栀子豉汤，今不用栀子豉汤，而用调胃承气汤者，因栀子豉汤证之心烦，多在汗吐下之后，余热扰于胸膈，所以称为虚烦。本条之心烦，特提出不吐、不下，同时可能有大便燥结，腹满，舌苔黄燥，脉实等证。故宜调胃承气汤以泻其热，使热不上扰，则心烦自解。

【原文】 阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也；其热不潮，未可与大承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（208）

【提要】 本条论述大小承气汤使用的标准和禁忌。

【阐述】 阳明病脉当大，今脉不大而反迟，迟则为寒，似不可用药攻里，但他的外证汗出不恶寒，是表证已解，而且里热已盛，身重气短，腹满而喘，时发潮热，种种证候，已表明里热郁结，故可用承气汤以攻之。若手足然汗出，连绵不止，是内热甚，大便已，方可以大承气汤攻之。若遍身汗出，而有发热恶寒之感，是表未解，则又不可妄用攻剂。就是内有郁热，而未燥结，没有潮热的特征，承气汤终是不可轻易给予。若因内热之郁滞腹满，大便不通畅，可与小承气汤泄热以和胃气，切不可用大攻大泄的方剂。

按迟脉乃迟滞之迟，非迟则为寒之迟，故程郊倩：“脉迟亦有邪聚热结，腹满胃实，阻住经隧而成者。”又说：“在他人只潮热证，便可攻，而脉迟者必待手足然汗出，此时阳气大胜，方是大便已，方可主以大承气汤。”

脉现迟象的，用大承气汤时，必须格外慎重。在一般情况下有潮热症状的，即可用大承气汤。而在迟脉的患者，除有潮热外，又必须有手足然汗出的症状，方可给予大承气。以防对迟脉辨认不清，而妄投之，使人发生递变。胃肠燥热，是否可以发生迟脉，余在临床观察中，见阳明病的患者，因为高热熏蒸，津液损伤，血行滞迟，按脉时，至数虽显缓慢，而按之有力。非若寒邪内袭之脉迟，缓而软，按之无力。尤其在症状方面，更可以明显的鉴别。又按潮热，为阳明之实，必须大便微，方可用大承气汤，若大便不，是阳明之热，尚未成实，虽有潮热，亦不可攻。然阳明之热成实，在潮热燥屎之外，每有谵语、腹满、心烦、然汗出等一系列阳明燥实症状。凡见这类症状，都可以大承气汤下之。然阳明燥实之证，一般其脉必沉实，或沉滑，或沉急有力，方可攻下。在攻下之先，要格外慎重，须用手先按其腹部，如按之，或痛不可按者，是承气汤证，可急用承气汤下之。若下后不解，再以手按脐腹部，如仍有硬痛之处，是邪扰未尽，可再下之。若下后，腹中虚软，脉亦无力，此为内虚，不可再用攻下。故大承气汤对于治疗各证，对证则真若金丹，不对证则生死反掌。所以用此方时，必须格外审慎，才不致有所遗误，古人善用承气汤的，莫若吴又可，他对承气汤的主治症状，分析綦详，今并录之，以作参考。他对症状的分析：舌苔初白而渐变黄厚，或黑苔，或起芒刺，或舌裂，舌短，舌硬，舌卷，或白砂舌，或唇燥裂，或唇如焦色；或口起皮，口臭，口燥，口渴；鼻孔如烟；咽干目赤，气喷如火；小便赤黑涓滴作痛，小便极臭；扬手掷足，腹痛腹满，按之愈甚；头部胀痛；大小便闭；体厥发狂等证，皆为承气汤具体之证。

【方药】 大承气汤方

大黄四两酒洗（12克）　厚朴半斤炙去皮（15克）　枳实五枚炙（15克）　芒硝三合（12克）

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。

【阐述】 《医宗金鉴》：“诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急膨胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泄热。然必审四证之轻重，四药之多少适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。”从《医宗金鉴》的叙述中，可以体会到大承气汤证，是热邪壅滞于胃肠之间，而现痞满燥实之证，热邪是致病之因，痞满燥实是热邪壅滞之结果，治疗时必须针对症状轻重及因果关系，审慎地斟酌四味药物的用量，才能收到理想的效果。

枳实、厚朴，着重在消痞去满，然“痞”应以枳实为主，“满”应以厚朴为主。枳实长于导滞，厚朴优于排气，而在消痞祛满的作用中，又起着相互促进的作用。大黄能泄热通便，更优于解毒，使体内停滞郁遏之热邪毒滞尽从二便扫荡而出。因大黄之利便，不但肃清肠胃之积热，而尤能涤荡血液中的毒性物质，由小便排除，所以中药清血解毒剂，每用此以为主药。芒硝咸润，能破积软坚，阳明热实之后，大便燥结，不用成寒之芒硝，不足以软大便之坚，无法消胃肠之热。所以大承气汤，必有内热结实，方可用之。

【临床体会】 大承气汤在疾病危急时，常用为挽急救危之要方，因不用重剂以泻热荡积清血解毒，无以挽危局，而转生机。大承气汤之清热解毒，是通调大小便，将体内和血液中的毒邪，扫荡而出，所以服食承气汤后，不但小便红赤，而其黏稠度亦格外明显。通过攻下，可以使瘀滞消散，毒邪外排。兹将临床运用此方的体会，附录于后，以备参考。

1．大承气汤治积滞化热，用之适当，效如桴鼓

病例：郑某，男，13岁。初因伤暑发热，腹痛水泻，服固肠丸，泻虽止，而热与痛更甚，继服青蒿饮加白虎汤，亦不见效。延迟7～8日，午后发热益甚，夜则谵语，舌苔黄厚焦燥，口渴引饮，脐腹绞痛，诊其脉沉滑而数，右手重按有力，此阳明郁热燥实之证。论中谓阳明病，谵语有潮热，反不能食，因肠中有燥屎。热盛上蒸则发谵语，燥屎在肠则腹痛，下午潮热是阳明郁热之特征。盖病势初起，因伤暑自泻，邪可下解。但反治而用药止泻，热邪留于胃肠，伤津烁液，苟非急下救阴，必至酿成不救，因疏大承气汤加清热之剂。

处方：生大黄10克，芒硝10克，枳实6克，知母10克，甘草6克。

服药后3小时，大便下坚屎数枚，服2煎后，又下秽粕很多，腹痛顿止，是夜谵语未作。但余热尚需进而清之，乃改用清热养阴之剂，调理而愈。

2．真热假寒，因郁闭而发，用通闭清热的承气汤有很好的疗效

病例：吕某，男，28岁。因平时不注意卫生，过食生冷，致消化不良，食物留滞胃肠，蕴湿郁热，又因冷水洗浴，寒邪外束，以致火热内郁，正气不畅，血运迟滞而发。初起恶寒战栗，四肢厥冷，腹中胀满，大便不行。继则人事不省，面青唇白，目直口闭，脉厥气微，指甲青白，舌苔白燥少津。因脉象郁闭，不可依据，应就其发病急卒，来势凶猛，舌质紫暗而苔黄燥少津，断为真热假寒。《内经》：“诸禁鼓，如丧神守，皆属于火。”今病势初起，恶寒战栗，发作卒暴，皆为真热假寒之特征。在病初起时，前医谓为中寒之证，与以温中扶阳，服后不但不见好转，反至昏懵。以热郁之证，过服温燥，使热邪攻心，关窍闭塞，心灵不运，故现昏懵肢厥，内闭外寒之象。若非速用清热通闭，必至造成闭脱，因与羚犀莲珀汤以清热醒神，大承气汤以通闭泻热。

处方：生大黄12克，枳实10克，玄明粉12克，厚朴6克，磨犀尖10克，莲心25克，血琥珀3克，甘草3克。

煎好频频灌下，历数小时药灌完后，脉方隐隐微微可以摸到。次日又灌1剂，脉已起而现弦数，面唇红润，目已转睛，肢体不厥，略能言语，而大便终未见。后将大黄加至15克，令其煎服，服后大便连泻2次，先燥后溏。泻下后，精神清醒，思食能睡，腹不满，口渴欲饮，症状大部消失，后以清热和胃生津之剂，调理而愈。

3．春温夹食，用大承气汤亦有效果

病例：于某，女，14岁。初因伤风发热，头痛自汗，恶寒心烦，余以麻杏石甘汤加金银花、连翘1剂而愈。后因肉食过多，病又复发，初起目肿如桃，头痛如劈，烦躁谵语，大渴引饮；潮热自汗，小便短涩，大便不通，腹胀拒按，舌绛苔燥，两脉滑实，脉证合参，属于胃家实证。胃热上冲，则头目肿痛；胃热壅闭，则心烦谵语；胃津灼烁，则口渴引饮，阳明热伏，则日晡潮热。据证属于阳明燥实，宜用急下之法，以泻燥热之气。予大承气汤。

处方：生大黄12克，芒硝10克，枳实10克，厚朴12克。

服1剂，下燥屎数十枚，诸证霍然痊愈。后以清热和胃之剂，调理而愈。

4．大承气汤治疗痰液壅闭清窍，精神错乱疗效亦佳

病例：张某，女，19岁。因思虑过度，经常失眠，后遂言语失常，见人詈骂，不避亲疏，饮食亦不规则，有时食不知饱，有时终日不食。心烦不宁，有时绕街狂跑，掖之不回。发作已有月余，越延越重。诊其脉，右侧沉滑有力，大便3～4日一行，根据其症状和脉象，断为痰涎蒙闭清窍，用通闭清热之大承气汤加豁痰之品。

处方：生大黄20克，枳实12克，厚朴10克，玄明粉12克，瓜蒌30克，石菖蒲12克，广郁金10克。

连服2剂，每日溏泻2～3次，无明显的效果，后将大黄加至30克，服药后每日便泻7～8次，服至3剂，已疲惫不欲起立，精神逐渐清醒，不似以前狂言乱语，心烦不宁之情况，后以镇逆化痰和胃之剂，调理而愈。

5．大承气汤，对胎死腹中用之有堕胎作用

病例：安某，女，30岁。妊娠6个月，在溽暑天气，因中暑而身现发热，面红齿燥，斜目弄舌，神昏厥，口臭喷人，手足疭，腹热如烙，舌胀出口约有半寸，便结尿无。诊其脉，寸关洪数鼓指，两尺沉细如无。舌质青紫，边尖鲜红如朱，此乃暴热深入血分，损伤胎气，口臭舌青为胎死之征。如今之治宜先下死胎，清热毒，或可治愈。若犹豫保胎，不但胎不可保，孕妇生命亦恐难全。其家同意堕胎，遂以大承气加犀角地黄汤与之。

处方：生大黄15克，玄明粉10克，枳实12克，厚朴10克，赤芍药15克，暹逻犀角15克，鲜生地30克，牡丹皮12克，甘草3克。

连服2剂胎落，果已臭烂，形色青紫，患者神智清醒，身热已退，舌色青紫已逐渐消失，尺脉亦起。后以养阴活血通络之剂，调理而愈。堕胎时必须考虑患者的虚实寒热，或宜寒下，或宜温下，应随其宜而用之，方不致贻误病人。

【原文】 阳明病，潮热，大便微者，可与大承气汤；不者，不可之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头，后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复而少也。以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。（209）

【提要】 本条论述大、小承气汤使用方法和禁例。

【阐述】 潮热，乃阳明里实之特征，故可用大承气汤以下之。若身现潮热，即大便不甚，而微，亦可采用大承气汤攻下之法。若身虽潮热，而大便不，是阳明之热，尚未成实，虽有潮热之证，亦不可攻。若七八日不大便，未见潮热，或已潮热，而手足无然汗出之症，恐有燥屎，欲测其大便之是否结，可少与小承气汤作试探之法，如服药后转矢气者，此为有燥屎之征兆，乃可用大承气汤攻之。若用小承气汤后，没有转矢气之现象，是内无燥粪。其大便时初虽，而后必溏。其所以不能燥实之原因，系由于胃肠素弱，而水湿运化之能力不足，攻之必益伤其胃肠，而现腹部胀满，消化迟钝之现象。同时食欲障碍而不思食，甚至于饮水无力吸收，而停蓄作呕。凡潮热之病，得攻下之后，热已退，其后复发热者，必大便复。惟先曾经过攻下，肠中宿垢已去，今所停滞的残浊虽有，而较前为少，只需用小承气汤，以缓攻之，即可以扫荡无余。如服小承气后，仍有转矢气的现象，可再用大承气汤攻之。如不转矢气，即不可妄用下药，以伤其中气，而促进病的恶化。

【原文】 夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也；直视、谵语，喘满者死，下利者亦死。（210）

【提要】 本条论述谵语、郑声之辨证及死证。

【阐述】 阳明病的谵妄，虽都属于神识昏惑不清，而有虚实之分。谵语每发于高热之中，是热邪熏蒸，汗多便燥所致。古人说：多汗是胃燥之因，便燥是谵语之源。因伤津化热，便燥结，腑热不下，浊气上于神明，神明受热熏灼，致神志昏惑，妄言乱语。这种谵语声音高朗，昏迷狂躁，唤之不醒，属于实证。另有一种郑声，每发于汗下之后，精神萎靡，神智不清。语无伦次，前后重复，声音低微，呼之则醒，转即昏迷，是为虚证。所以《医宗金鉴》：“谵语一证有虚有实，实则谵语，阳明热盛，上乘于心，乱言无次，其声高朗，邪气实也。虚则郑声，精神衰乏，不能自主，语言重复，其声微短，正气虚也。”是说明凡气壮体实，声音高朗的谓之谵语。若气虚体弱，发言低微，语无伦次的，谓之郑声。在疾病的过程中，都属一种危险症状。若直视谵语，是阳热亢极，阴精告竭之象，为火热上亢神明受扰，而作谵语。若热盛伤阴，五脏之精气为热邪所劫，不能上注于目。故直视不能眴。病情至此，已进入严重危险阶段，如果再见喘满，则阴精竭绝，阳无所附，致气从上脱，而成死候。如果再见下利症状，是中气已败，邪实正虚，所以亦为死候。

【原文】 发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。（211）

【提要】 本条论述亡阳谵语，可凭脉以决生死。

【阐述】 汗多重汗，是本病造成的主要原因，病在太阳，固当用发汗剂，若汗出过多，津伤化燥，往往转入阳明。如邪入阳明，而再误发其汗，不但重伤津液，促成疾病的恶化，亦伤阳气，为本疾病造成不可挽救之恶果。舒驰远：“阳明病但能亡阴，不能亡阳。”舒氏认为阳明病，为阳亢阴衰之证，既称阳亢，就是阳过盛而阴不及，绝不会出现亡阳之证。殊不知阳明病之阳盛，是疾病发展的一个过程，是人体的抗病反应，表示和病邪作斗争的激烈，同时要耗损人体正气，因此病势愈强，则人体正气耗损亦愈大，及消耗到一定程度，正气胜邪，则病向愈，正不胜邪，则趋于危亡。阳明病主要是对人体津液之耗损，人体的精血津液耗损，补充不及时，则谓之亡阴。阴阳互根，阴伤亦损及阳，亡阴亦势必造成亡阳。如阳明病在危急阶段，又重发其汗则必使阴阳俱亡。所以阳明证的亡阳，在临床上是常见的。因此本条使人知道阳明病伤津固甚，而亡阳尤重，迨至液竭阳亡。而谵语不休，属于虚中夹实之危候，必须从脉象之变化，以推测病人之生死。如脉象现短，是脉之搏动，仅在关部，上不及寸，下不及尺，是气血津液，消耗迨尽之象，所以知为死候。如脉不短，亦无其他败象，知阴阳尚未至离决，所以谓脉和者不死。并且谵语为实证，脉短为虚脉，邪实正虚，故知其必死。如谵语而脉象之表现与证一致，是脉证相符，所以不死。

【原文】 伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之；若一服利，则止后服。（212）

【提要】 本条论述阳明病正虚邪实的辨证和治疗。

【阐述】 此条是阳明病，而现严重的神识昏迷症状，伤寒表证本应采用汗法，使邪从外解，医者反用吐下之法，而病犹不解，致邪热内结，大便燥实，甚至五六日或十余日不大便，日晡时发潮热，是知病入阳明之腑，已达到燥实地步，所以日晡时，发现潮热，不恶寒，是表证已罢。独语如见鬼神，谵语，不识人，循衣摸床，直视，都属于神识昏惑的严重阶段。微喘是心阳衰竭，病势至此，不仅是阳明独病，是已波及厥、少二阴，病情已到了生死危急关头。是否尚能用药挽救，必须取决于脉象，查以上所表现之证候，都属于阳亢阴微之象，弦涩二脉虽皆属于阴象，而弦脉为阴气未绝，故尚能施药挽救。涩脉为阴气已绝，宛如涸源死灰，全无生意，所以主死。若热邪渐退，但发潮热谵语，而无以上其他证候，可用大承气汤泄实热而通燥结，若服药后大便已利，即证候不减，亦不可再服，恐过下伤阴，转为险证。

【原文】 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必，则谵语，小承气汤主之；若一服谵语止者，更莫复服。（213）

【提要】 本条论述阳明病便、谵语之治法。

【阐述】 阳明病，其人汗出过多，以致津液外出，胃肠干燥，于是大便结而发谵语，所以古人认为：多汗是胃燥之因，便燥是谵语之源。徐灵胎：“谵语由便，便由胃燥，胃燥由于津液少。”两者认识一致。由于大便燥结，腑气不通，秽浊不行，往往上犯清窍，而发谵语。若便谵语，可急用小承气汤下燥热，以荡秽浊。然小承气汤虽能泄热，亦能伤阴。故服小承气汤后，谵语一止，便予停服，若过服伤阴，亦可酿成他变。

【原文】 阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升；腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）

【提要】 本条论述小承气汤之主要脉证和禁忌。

【阐述】 阳明病谵语发潮热，若脉象沉实，是阳明内实，可用承气汤下之。若脉象滑急，为热在阳明之经，而里热不实，不可遂用下药，可先与以小承气汤以和胃肠。若服小承气后，腹中有矢气的现象，是内有燥粪，可更与小承气汤一升以下之。若不转矢气，是内无燥粪，则不可更与小承气汤。至明日若里气充盛，则脉应现沉滑紧牢，是里实之象。反得微涩之脉，微为气虚，涩为血少，是气血两虚之表现。邪实正虚，攻邪则伤正，扶正则壅邪，攻补不可，故为难治。其所谓难治，谓治疗困难。若采取扶正祛邪之法，治疗适当，每可挽救危急。切不可认为难治，坐视其死而不救。惟滑疾二脉，虽同属热象，而性质不同。魏荔彤说：“滑脉虽为热盛于里之兆，而疾脉则为热未成实之征。”在临床之体验，热初入腑，则必变滑疾，而为沉大，或兼迟滞之象。迟乃急之对，向之滑急，今乃变为沉大而迟滞，是知阳明之热已成实，故用小承气汤消热荡滞以清秽浊。

【原文】 阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但耳；宜大承气汤下之。（215）

【提要】 本条以能食、不能食来辨别阳明燥结之微甚。

【阐述】 凡阳明病谵语、潮热，皆阳明燥热，大便燥实所致。但燥热的程度有轻有重，而大便之燥结有甚有微，有的燥屎阻结，微的则仅仅便而不阻结。其鉴别方法，可参考病人饮食情况，可以测知其梗概。以胃和肠的关系，是互相影响，肠的运化分清别浊反常即影响胃的受纳。如胃的受纳反常，亦影响到肠。所以大便燥，而不阻结，则不影响进食，则食欲尚能如常。若大便燥实阻结，则胃气窒塞而不能食。大承气汤证，属于大便燥阻结之类型，小承气汤证，属于大便燥之类型，凡阳明证潮热谵语、不能食，是大便燥阻结之确据，非用大承气汤猛攻，不足以下其燥结实滞。如潮热，谵语而进食如常，则知仅大便燥而不阻结，即不须大承气之峻攻，只用小承气和之，即可胜任。

【原文】 阳明病，下血、谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，然汗出则愈。（216）

【提要】 本条论述阳明病热入血室之证治。

【阐述】 考太阳篇妇人中风，经水适断，此为热入血室，是很明显的说明妇女经期，血行后子宫空虚，热邪乘虚内陷，说明血室系指子宫而言。阳明病，下血，是指月事适来，同时发生谵语，这种谵语，不是由于大便燥结，而是热入血室所致。仲景于此处，特示人以鉴别之法，令人不可妄用承气以施攻下，追血净热泄，谵语自止，若血止热不去，郁蒸而头部汗出，可刺期门，以泻经中之热，使热邪外散，津液恢复，遂然汗出而解。

【原文】 汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早语言必乱。以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（217）

【提要】 本条论述表虚、里实者，不可妄事攻下。

【阐述】　阳明病，固有自汗出的症状，而太阳中风，表邪不解，也同样的发生自汗。今汗出而谵语，是阳明病内有燥屎，同时还有太阳之表邪未解，所以说“此为风也”。此为风三字，并非说自汗谵语属于风，而是说阳明证，虽然在谵语阶段，尚有风邪未解之表证，如自汗恶风以及其他表证不解之现象。若只汗出，原属阳明固有之证，恐未必言风。燥屎积于胃肠，当用攻下之法，若表邪未解，则不可下，须俟太阳之表邪净尽，乃可攻之。若下之过早，燥屎虽除，而表邪仍可乘虚复陷于里，为表虚里实之证。

钱天来：若早下，则胃气一虚，邪多内陷，必至热盛神昏，语言昏乱，盖以表间之邪气，皆陷入于里，表空无邪，邪皆在里，故谓表邪里实也。

在此表邪入里之时，而现言语昏乱，必须泄其热，而通其结，宜大承气汤主之。本条叙述汗出谵语为有燥屎之征，下之则愈，大承气汤为正治之法。自“此为风也”刀至“以表虚里实故也”一段，言虽有阳明可下之证，若兼风邪表虚，须俟太阳经表解后，方可下之，若下之早，则表邪内陷，而发谵语。

【原文】 伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。（218）

【提要】 本条论述里实误汗，每造成便难、谵语之变证。

【阐述】 伤寒已四五日，正热邪传里之时，医者就应当随时考虑到病人在症状上或脉象上的转变。若由浮脉而转为沉脉，由表证而现喘满，是里证已具，而反用发汗的方法，以疏表邪，不但不能驱邪外出，反使津液外越，造成大便困难。由于大便的燥结，而发生谵语。这种谵语，在症状上虽似相同，而造成的原因，则稍有出入，不可不加以分析。张路玉：“盖燥结谵语，颇似大承气证，此以过汗伤津，而不致大实满痛，祗宜小承气汤为允当耳。”据此可知古人用药，虽细微之处，也必加以考虑。唯“表虚”二字，历代注家见解尚不一致，有的认为表阳不足；有的认为虚与实，是相对而言的，即表和无病之意。细究原意，所谓表虚，即指汗出而言，汗出则津液泄于外，故称表虚，并无其他意义。

【原文】 三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。（219）

【提要】 本条论述三阳合病，阳明经热偏盛者之治法和禁忌。

【阐述】 三阳合病，谓太阳、阳明、少阳三阳经的症状，同时发现，《医宗金鉴》“三阳合病者，是太阳之头痛发热，阳明的恶热不眠，少阳病的耳聋寒热等证皆俱也。”热气内结，气滞不行，所以腹满。阳明主一身之肌肉，阳明热盛，故身重而转侧困难。如阳明之热上蒸不已，使环口之筋脉，痉挛而不柔和，发现言语和咀嚼僵滞现象。阳明主面，热邪蒸郁，则面部垢晦宛若油污。热扰神明，则谵语，热甚则神昏。按以上之症状，虽属三阳合病，而以阳明之证候为独多。阳明实热，应用大承气汤下之，其所以不可下之原因，因表热炽盛，是正气犹有驱病于表的趋势，故不主以承气以攻其里，而以白虎汤以清其经。白虎汤，虽亦属清热之剂，其疗效偏走于表，先贤谓：石膏质重气轻，专达肌表者，良有以也。身重遗尿，皆以神识受热邪之灼烁，而窒碍失常，故膀胱不约而遗尿。所有以上之症状。虽属三阳合病，而热邪之侵袭，实聚于阳明，故治疗时，宜撇弃太阳、少阳，而以白虎汤治之。若不治阳明而从太阳发其汗，则津液愈伤，而胃热愈甚，必更增谵语，若从阳明之里下之，则阴气益伤，而阳无所依，上散而为额汗肢冷等症。其主要的治疗方法，审其未经吐下之前，而现身热自汗出之症状，始为阳明经之证，故宜白虎汤，大清胃热，以救津液，而存真阴，在临床之体验，阳明经证，服白虎汤后，往往汗出而解，是白虎汤虽为治阳明经证之方，其出路每假道于太阳。故三阳合病，阳明证较重者，重取阳明，是最好的治法。

【原文】 二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）

【提要】 本条论述二阳并病，表解者，可独治阳明。

【阐述】 太阳病不解，而续发阳明病的，名为并病。今太阳证罢，而续发潮热，是热并于阳明。手足汗出，是热邪结于阳明之腑，必大便难而谵语。经曰：“手足然而汗出者，必大便已也。”宜大承气汤以下胃中之实热。本条所谓之二阳并病，是追溯本证之来路，系由太阳病，归并于阳明，而目前太阳病已完全消失，而仅余潮热，手足汗出，便难谵语等，阳明腑实症状，故以攻里为治。

【原文】 阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊。舌上胎者，栀子豉汤主之。（221）

【提要】 本条论述阳明病误治之演变，和变证之治法。

【词解】 懊：刘完素：“懊是心烦热燥，闷乱不宁，甚者如中巴豆和草乌等毒之感。”丹波元坚：“懊即后世之嘈杂，就是烦乱不宁的样子。”心愦愦：就是心神昏乱之意。怵惕：惊恐不安之貌。

【阐述】 此条可分为四段，自“阳明病”至“身重”为第一段，是说明白虎汤证。自“若发汗”至“反谵语”为第二段，是叙述大承气汤证。自“若加温针”至“烦躁不得眠”为第三段，是叙述桂枝甘草龙骨牡蛎汤证。“若下之”以下为第四段，乃叙述栀子豆豉汤证。

凡患者，热邪内盛，机体为抗病而脉象紧张，故现浮大而紧之脉。脉之所以浮紧，乃热邪壅迫所致，浮为阳明经热之盛，紧为阳明邪气之实。医者若以脉浮紧为邪在于表，要妄发其汗，以伤其津液或加烧针，以助长热邪，必现烦躁、谵语、怵惕、愦乱、不得眠之症状。辨证应脉证互参，有伤寒之脉，必须有伤寒之证。今脉浮紧，而无发热恶寒之伤寒证，却有不恶寒、反恶热、咽燥、腹满等一系列阳明症状。则辨证时不应考虑太阳，而应考虑阳明。或以腹满、恶寒疑其邪在于里而误用攻下之药，致胃气空虚，热邪内陷，扰动胸膈，而发懊，总由下后邪内陷所致，故以栀子豉汤，清胸中之热，而止懊。由于证情复杂，辨证稍有失当，每造成不可挽救之后果。故文中列举各种误治之变证，使医者知所警惕，以免误治后发生下述现象：①误用发汗，则损伤津液，促成阳明腑实之证，如烦躁不安，心乱谵语等。②误用温针，则火邪内迫，扰乱心神，而现怵惕不安，烦躁不眠等证。③误用攻下，则邪热内扰，而现懊不适等证。总宜斟酌病情，按证施治。

【原文】 若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）

【提要】 本条论述阳明病热甚伤津之证治。

【阐述】 本条系承上条而设，提出另外一种情况。若患者身发高热，渴欲饮水，口干舌燥是燥热盛于阳明，灼伤津液。此时脉多现滑数无力或细数虚软之象或大便不实，则可用白虎加人参汤，以生津液退燥热。若脉洪大或滑数有力，则应与白虎汤。

【原文】 若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）

【提要】 本条论述阳明病，热邪伤阴，小便不利之证治。

【阐述】 若患者身发热，口渴欲饮，而小便不利，脉象偏浮，是热邪壅于下焦，耗伤津液，影响到下焦运化水气之功能，所以用猪苓汤，行水育阴。浮脉主表主虚，今表证已解，而脉现浮象，是阴津不足，无以系阳，致脉偏于浮越。这种浮越之脉，表现在浮取不超正常，而是重按不及正常，故浮属于虚象，而非由表邪所致。

综合以上诸说，可以体会到栀子豉汤证，是热邪客于上焦；白虎加人参汤证，是热邪客于中焦；猪苓汤证，是热邪客于下焦。故连用五若字以表明病势演变之可能及其治法。

【方药】 猪苓汤方

猪苓去皮　茯苓　泽泻　阿胶　滑石各一两碎（3克）

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消，温服七合，日三服。

【阐述】 仲景制猪苓汤，以行阳明、少阴二经水热。然其旨，全在益阴，不专利水，盖伤寒表虚，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴，与胃家之津液也。故亡阴之人，不但大便不可轻动，即小便亦忌下通。倘阴虚过于渗利，则津液反致枯竭，方中阿胶，养阴而滋燥。滑石，去热利水。佐以二苓之渗泻，既疏浊热，而不留其壅滞，既润其真阴，而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善方也。故在临床上用治阴液不足，身热小便不利之疾患，确有很好之疗效。

【原文】 阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（224）

【提要】 本条论述猪苓汤之禁忌。

【阐述】 猪苓汤，虽为小便不利之方，若阳明病，因发热，而汗出过多，口干作渴时就是小便不利，是汗出伤津的结果，所以周禹载：“渴而小便不利，本当用猪苓汤，然汗多则在所禁也。”这是说津伤于外，不可更用利尿之剂，以耗其液于内。如因汗多已损伤体内之津液，反用利尿之药再耗其津液，则体液损伤过剧，每促进疾病的急剧变化，医者与此，不可不加以注意。

【原文】 脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（225）

【提要】 本条论述阳明病表热里寒之证治。

【阐述】 此条为里寒外热之证，与少阴、厥阴之真寒假热之义相同，凡中风之证，其脉象皆浮，而浮脉之中，也有寒热的区别。脉浮而数，是热在于表；若脉浮而迟，是表有热而里则寒。表热里寒，也就是古人所谓“阴盛于内，格阳于外也”。里寒盛，则脾阳不振，而消化和吸收之功能衰退，故下利清谷，四逆汤为温经回阳之剂，服之能扶心阳振脾气，助运化，止下利，而固元阳。所以医者治病，凡见其阳虚，切莫轻于发汗，以重伤其阳，而使其轻病转重，重病致危。

按此证本属于表热里寒，亦即真阳浮越，阴盛格阳之虚寒证，其列入阳明篇者，以其有发热不恶寒特征，每易使人误认为阳明证，而妄用清下之法。故本条将少阴病之真寒假热证，列此以作鉴别，使医者知发热不恶寒之症状，不尽属于阳明，而有的系少阴证。同时也可知道阳明病，如治疗不当，过事摧残，使中气衰败，阳气衰微，亦可转化为里寒证。辨证时必须随时细心体察，方不致为病情所误。

【原文】 若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。（226）

【提要】 本条论述阳明病胃中虚寒的辨证。

【阐述】 此条是说明阳明证中焦虚冷，而属太阴之病，“若”字是承接上文而言，谓不特下焦真阳不启，成为虚寒之证，即中焦脾阳衰微，也可成为虚寒之证。脾胃之功能，为后天生育之本，若胃中寒冷，则运化之功能衰退。不但不能食物，即饮水下咽，亦必停蓄不行，而发为哕。“哕”字之解释，按章虚谷说：“哕者，近世名呃逆，或空呕亦名哕，比呃逆为轻，皆由其人本无内虚故也。更当验之，若胃中虚冷不能食者，饮水则哕，如不哕，则非虚寒，其不能食，必有所因矣。”是胃不能食，而饮水作哕，方是胃中虚寒之特征。若已确定其为胃中虚寒，其治疗宜用理中汤，《医宗金鉴》谓宜用理中汤加丁香吴茱萸温降之法。这两个方法，在临床实验上，以《医宗金鉴》方效果较好。

【原文】 脉浮发热，口干鼻燥，能食者，则衄。（227）

【提要】 本条论述气分热盛，往往迫血致衄。

【阐述】 《医宗金鉴》：“阳明病脉浮发热，口干鼻燥，热在经也。”此处所谓之经，是阳明之经。热在阳明之经，所以脉浮发热，其脉浮根据临床之体验，浮脉每兼洪滑，右脉皆大于左脉，是热在气分，故口干鼻燥，热盛于胃则能食。从脉证之表现，知邪热偏盛于上。邪盛于上，不得外越，往往内迫营血，随经上逆，而为衄血。所以在辨证时，凡属阳明经热，而现口鼻干燥之患者，应预料其后可能发生鼻衄，而提前做好防治措施，方不致失血过多，损伤营气，以致造成不良之后果。

【原文】 阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）

【提要】 本条论述阳明病下后，热邪不解之证治。

【阐述】 阳明病，攻下之后，结实已去，而余热不解，心中懊，宜用栀子豉汤，以清其余热。阳明病腑实之证，经攻下之后，邪热外排，病势自涣然而解。若腑证未实，而攻下过早，常引起其他变证。其中最为多见的，为热邪留于胸膈的栀子豉汤证。其外有热，其外二字，指阳明腑证之外，亦即热邪尚未入腑的部分，循经向外散溢，故手足自温。此种热邪，系阳明之内热，非表热之可比，故下后，虽然余热未尽，而不致内陷结胸。其热邪窜于胸膈之间，所以心中懊，饥不欲食。但头汗出，是热邪由胸上蒸所致，章虚谷：下后，有形实邪已去，则无胀满之证矣；尚有无形之热邪散漫，故外有热而手足温，并非误下邪陷，故不结胸，而但心中懊，邪热肆扰，故饥不能食，其热由胃上蒸而头汗出。

故以栀子豉汤清胸中之余热，而止心中之懊。

【原文】 阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229）

【提要】 本条论述阳明、少阳并病，如中气较弱者，治宜从少阳。

【阐述】 邪在阳明而发潮热，是阳明结实，按潮热，是阳明腑实的主证之一，只要见到潮热，即知邪入阳明之府。然阳明腑证，必大便燥，若患者体质素弱，虽邪气陷入阳明，因中气素弱热亦未能成燥，故大便不实，虽身现潮热，而大便反溏。故不可予承气攻下之方。小便自可，是热邪尚未深入，膀胱尚未受邪。惟胸胁胀满，是邪已入少阳，故宜疏解表里之小柴胡汤。总之从本病的情况加以分析，可知本病之趋势，阳明病邪尚未燥实，而少阳之邪尚在炽盛，虽证见潮热，仍宜遵先表后里之法，用小柴胡汤以和解少阳。如腑实较甚，则又宜大柴胡汤两解之法。

【原文】 阳明病，胁下满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解。（230）

【提要】 本条论述阳明病中的小柴胡汤证。

【阐述】 本条承上条而作进一步的分析，上条病见潮热，而大便溏，小便自可，是胃腑燥热不甚，故不可采用下法。本条不大便，似属于阳明实证，而其他胁下满，呕逆苔白等证，尽属于少阳，故不可采用下法。如纯系阳明腑实之证，其舌苔不黄即黑，或干燥少津，或起芒刺，今患者舌上白胎，虽大便不通，知邪未入里，胁满作呕，又知病不在表，故称之为半表半里之证，宜用小柴胡汤以和解之。根据临床之体验，少阳证具备，而大便燥结者，宜用大柴胡汤两解表里。今不用大柴胡汤而用小柴胡者，可能是由于舌苔白的缘故。临床常见之大柴胡证，其苔多黄燥或黄褐，有时也见到白燥之舌苔，如苔白滑腻，邪多偏重于半表，虽不大便，亦不可妄用攻下之方。关于上焦得通……身然汗出而解，是服小柴胡汤后病情向愈的机转，因小柴胡汤有调节机枢，宣通上焦气分之功。如服药中病，上焦之气得通，津液畅行无阻，大便通调，胃气和协，则体内壅闭之邪热，自能然汗出而解。

【原文】 阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴汤。（231）

【原文】 脉但浮，无余症者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。（232）

【提要】 本两条论述阳明中风之证治。

【阐述】 诊脉之法，弦为少阳，浮为太阳，大为阳明。在症状方面，胁下痛为少阳证，短气、腹满、鼻干、嗜卧、身目发黄、小便难、潮热为阳明证。脉既浮大，必有发热之症状，并且本条首句即言阳明中风，即内有阳明之热，外有太阳之风，所以名之为阳明中风。耳前后肿为阳明、少阳共有之症，今不说是三阳合病，而名之为阳明中风者，以阳明之症状具备，而外又感风邪，因此也可称之为阳明中风。按之不通，是说腹满气短，胁下及心痛等证，不按时已觉腹满气短，心胁满痛，若久按则满痛气短更甚。嗜卧为阳明之热炽盛。小便难，由于热邪壅闭，三焦之气化不行，由于小便不利，其湿热，无所宣泄，故一身面目皆黄。刺之，是刺足阳明，即《内经》谓“随其实而泄之也”。外不解是说表热不解，病邪已经过十日，而脉象仍现浮脉，浮脉的浮字，《医宗金鉴》谓当是弦字，好与文义相属。以脉现弦象，是阳明之实证已罢，惟少阳之表证尚存，故宜小柴胡汤以和解之。若脉但浮而不弦大，则非阳明、少阳之脉。无余证，是说无以前所现之证，也无阳明，少阳之证，惟太阳之表邪未除，故可与麻黄汤以散太阳之邪。不尿腹满加哕，是胃气已竭，三焦失职，外邪无宣泄之道路，故不可治。

【原文】 阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（233）

【提要】 本条论述津亏便秘之证治。

【阐述】 柯韵伯：“本自汗，更发汗，则上焦之液已外竭。小便自利，则下焦之液又内竭。胃中津液两竭，大便之可知。便虽，小便自利，是内实而非内热矣，盖阳明之实，不患在燥，而患在热，此内既无热，只须外润其燥耳。”柯氏的论述颇为精当，自汗又复发汗，体液损伤，大便因。便虽而无满痛之苦，故不可妄用攻下之药，待至燥屎已输至魄门，而有欲便之感时，可用蜜煎润便滋燥，导而利之，或用土瓜根宣气润燥，或用猪胆汁润燥清热，皆可为通便导引之法。这与现在之甘油栓意义相同，而疗效过之。惟蜜煎之用，只限于润直肠之燥。自汗出，是举例以说明直肠燥结之原因，非蜜煎之证。若因小便频数，而致大便秘结，蜜煎仍所宜用。

【方药】 蜜煎导方

食蜜七合（24克）

上一味，于铜器内微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。

【方药】 大猪胆汁导方

大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。

凡多汗伤津，或屡汗不解，或尺中脉现迟弱，及元气虚之人，排便困难，均宜采用此法。惟使用时，津液枯燥的，宜用蜜导，邪热炽盛的，宜用胆导。至于阴寒便秘，宜于蜜煎中加姜汁，生附子末。《内台方》用蜜五合，煎凝时，加皂角末15克，蘸捻作挺，以猪胆汁或油润谷道内之。猪胆汁方不用醋，以小竹管插入胆口，留一头用油润，内谷道中，以手将胆捻之，其汁自入内，此方用于气衰便燥之人，颇为适宜。

【方药】 土瓜根导方　 已佚。

《医宗金鉴》：“土瓜，即俗名赤雹也。”《肘后方》治大便不通，采根捣汁，用筒吹入肛门内。此与以上猪胆汁同义。《内台方》：“用土瓜根，削如挺，内入谷道中误矣。盖蜜挺入谷道能烊化而润大便，土瓜根不能烊化，如削挺用之，恐失仲景治方之义。”

【临床体会】 老年人或久病虚弱，肠中津液枯燥而发生之便秘，禁用苦寒通便之剂。因久病或老人，多属脾胃衰弱，不胜苦寒通便之剂，尤其对于苦寒之大黄利便，更不相宜。以大黄之通便，通利后，必有续发的一度便秘，屡通则损伤胃气。因此老年久病之人，不宜过用下剂。然在老年久病便秘之患者，采用蜜煎导法，是一种比较稳妥的办法，既不似下剂之损伤胃气，又可以达到通便的目的。因此年老体弱之患者，用之通便最为适宜。

病例1：汪某，女，68岁。大便经常7～8日不行，甚至不用泄药，十数日亦不见大便。平素饮食很少，服泻药1次，每觉脘满气短心悸，食物更不消化，因对泄药怀有戒心，而便秘不行，往往胃脘膨闷小腹胀满，饮食不思。诊其脉象细弱而尺沉涩，是气血俱虚，阴津枯竭之证，下之不但伤胃，更能损津。

处方：蜜煎导便，隔3日导便1次。

用蜜煎后隔半小时即溏泄1次，不但无胀满之患，而食欲逐渐好转，患者甚觉满意，以后经常使用，半年未断，而健康遂日渐恢复。猪胆汁灌肠法，在习惯性便秘，年老体弱肠中津液枯燥之病，甚少用之。在伤寒末期，大便燥结，多日不行，腹部胀满，食欲不思，脉象细弱，热邪潜伏未清，胃气又复衰败，攻邪则中气不支，不攻则邪热不解，在此时期，可采用猪胆汁灌肠之法。以猪胆不但可以通便，而苦寒作用，更能清热解毒，所以温热病胃气颓败，肠中热结不解，用之每收捷效。

病例2：牛某，男，46岁。患伤寒证经过多次汗下，而心中烦热不宁，腹满不思饮食，口干舌燥，精神萎靡，有时发生谵语。口干舌苔黄燥少津，脉象豁大而空，大便5日未行，饮食有时作呕，药物下咽，旋即吐出，是热邪陷于胃肠，不清胃肠之热，则病无由除，清胃肠之热，而药又难下咽。为今之治，殊为棘手，因思热邪结于肠中，不得下行，而反上逆，热邪上越，则为呕逆。目前治疗之关键，在于通便泄热，热气以行，则呕逆自止，因与猪胆汁灌肠法。

处方：鲜猪胆1枚，置温水中俟温，灌入米醋1两，溶化后，胆囊口置一竹管扎紧一端放肛门中，将胆汁和醋导入肠内。

隔20分钟，觉腹中隐隐作痛，下燥屎十数枚后杂以臭秽之大便，腹满减，而烦热宁，呕不作，心觉快，而略思饮食，后以清热和胃之剂，调理而愈。

【原文】 阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。（234）

【提要】 本条论述阳明病兼太阳表虚之证治。

【阐述】 此条和下条，都属于太阳与阳明并病。太阳与阳明并病，在表邪未解的，不可妄行攻里，应当先与桂枝汤以解散在表之风邪。脉迟为阳明大承气汤证。汗出过多，为二阳共有之证。微恶寒，为太阳之表邪未解。虽未言发热，而发热已包括于中，故宜桂枝汤先疏表邪，以驱风外出。俟表邪宣散，再根据脉证的具体情况，而予以清泄阳明之热。

【原文】 阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。（235）

【提要】 本条论述阳明病兼太阳表实之证治。

【阐述】 太阳之邪，尚未尽入阳明，而犹有一部在太阳之表，现无汗而喘之症状，故先以麻黄汤疏表以定喘。而后再清阳明之热，或采用疏表清里双解之法，都应根据具体情况，而临时化裁。考此条之脉证，全无阳明之证象，而将它列入阳明篇者，必有阳明之证候存在。汪琥：“无汗而喘，但浮不紧，何以定其为阳明病？必其人有目痛鼻干，身热不得眠，故云阳明也。”程郊倩：“论中无阳明证，云阳明，胃已实不更衣也。”都说明从太阳证之外，尚有阳明证的存在。考《伤寒论》，凡有不恶寒，反恶热，大便而潮热，心烦口渴都属于阳明病之症状，患者凡现此类症状的，统谓之为阳明证。所以此条在太阳证之外，必有兼见之阳明证，故以阳明病称之。如阳明证之发热较重，便燥心烦兼见者，麻黄汤应严禁使用，可用麻杏石甘汤，或小青龙加石膏汤，方为相宜。

【原文】 阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236）

【提要】 本条论述阳明病湿热内郁发黄之证。

【阐述】 阳明病，身发黄疸，多由于湿热郁蒸于里，不能外泄所形成。如热能外越，湿能下泄，一般的即不会发生黄疸。而成无己对发黄的成因，强调胃为热蒸：“但头汗出，身无汗，剂颈而还者，热不得越也。小便不利，渴引水浆者，热甚于胃，津液内竭也。胃为土而色黄，胃为热蒸，则色夺于外，必发黄也。”成氏的论述，不强调湿而强调热，用茵陈蒿汤，以逐热退黄，在临床之体验，黄疸证固多发于湿热，然亦有不夹湿，而但由于热造成者，同时也有湿寒证。在治疗上，湿热和热证，虽皆用茵陈蒿汤，而对茵陈蒿汤的认识，亦有所不同。一般人认为本方为清热利湿消黄疸法，而成氏认为本方属清热退黄之方，其实本方用栀子、大黄以清热，用茵陈以消除黄疸。不过茵陈蒿退黄的作用，是通过利小便。故茵陈蒿汤实际有利湿的作用。

阳明病，发热汗出，则里热能宣散于体外，故身不能发黄，若但头汗出，而周身无汗，头部之汗，到齐颈而止，是体内之热，宣散于身体之外者甚少。若小便通畅，尚能分解一部分湿热，若小便不利，则热无从宣泄，湿亦不能下排，湿热郁蒸，往往引起黄疸证的发生，故宜茵陈蒿汤，宣湿热而消黄疸。

【方药】 茵陈蒿汤方

茵陈蒿六两（18克）　栀子擘十四枚（10克）　大黄去皮二两（6克）

上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

【阐述】 黄疸为湿热郁结而成，湿热郁结于血分，所以治黄必从行湿泄热消黄疸为主，茵陈蒿汤，以茵陈为君，为治黄疸的一种有效药，《本草经》：“主风湿寒热邪气，热结黄疸。”是从那时已知它有治黄疸作用，栀子消热祛烦，大黄能清郁热，通二便，使体内停蓄之湿热，从二便以排出，故能收效迅速。查黄疸病在中医文献上，种类很多，其原因大部以湿热为主，历代名医治疗流行性黄疸，皆用茵陈五苓散、茵陈蒿汤之类，效果很好。流行性的黄疸，在临床体验上，大多数包括现在的黄疸型传染性肝炎。茵陈蒿汤，经过临床的实验，已证实其效果，服后不但症状消失，而黄疸也逐渐减少。茵陈五苓散，在临床体验上，效果较茵陈蒿汤为差。黄疸初发，湿热郁结正盛，非用涤荡之品，其血液中的黄疸，不易排出，故用此方清湿热，通郁滞，而宣泄黄疸，效果较为显著。从《本草经》对茵陈蒿的记载可知早已用为治黄疸药。

【临床体会】 中医学所称之黄疸证，包括现代医学中的多种疾病，不论何种原因，使血液中，黄疸指数增高，眼睛巩膜发黄，皮肤口腔黏膜发黄，统称之为黄疸。黄疸分为阴黄、阳黄。阳黄证，黄色显明如橘子色，身热烦渴，或烦躁不宁，或消谷善饥，或小便赤涩，热痛或大便秘结。脉象弦滑有力，或弦数而实。不问邪在表里，但察其元气尚强，脾胃未伤，而湿热交盛的，皆宜清湿热，利小便，消黄疸之法治之。阴黄证，是黄疸无阳脉、阳证，多有七情伤脏，劳倦伤形，使中气受损。阴黄之症状，每见黄色晦暗，神识困倦，言语轻微，畏寒不食，四肢无力，喜静恶动，脉象虚软，或细弱无力。宜用温补行湿消疸之法治之。茵陈蒿汤，为治阳黄之方。近来各地流行之传染性肝炎，分有黄疸型和无黄疸型两种，对黄疸性之肝炎余曾以茵陈蒿汤加味及茵陈五苓散进行治疗。经对比认为茵陈蒿汤加疏肝化瘀之剂，疗效尤为显著，兹将二方在临床应用之疗效观察表附于后，以资参考。

由以下两表之比较，可以看出加味茵陈蒿汤，不但排除黄疸较速，对消缩肝脏肿大和右胁疼痛，都较加味茵陈五苓散更为明显。尤其对肝功能之恢复和主要症状之消除，也均较加味茵陈五苓散为优越。通过临床观察体会到黄疸型肝炎，黄疸症状较重者，重用大黄和茵陈不但黄疸消除较速，对常伴有的身倦脘闷、消化不良等证亦有明显疗效。医者常以脘满身倦为脾虚气弱，而对苦寒猛悍之大黄有顾虑而不敢用，以致延长病程，滞缓疗效。其实黄疸证患者的倦怠，并非由于气虚。而脘满，消化不良，亦非由于脾胃衰弱，故用大黄后，不但倦怠症状可以缓解，而脘满亦逐渐消失，食欲增加。故治阳黄证，重用茵陈、大黄是一种最好的方法。

加味茵陈蒿汤治疗9例阳黄之临床观察表

加味茵陈五苓散治疗7例阳黄之临床观察表

病例：方某，男，41岁。初起身发冷热，恶心作呕，头眩，身倦无力，心悸气短，失眠多梦，食后胀满，右胁胀痛拒按，小便殷红，脉象弦数，巩膜发黄，肝大于右肋下一横指半。化验检查：麝香草酚浑浊度8.2单位，凡登白直接、间接阳性，黄疸指数80，遂诊为黄疸型肝炎，与加味茵陈蒿汤。

处方：茵陈蒿24克，生栀子10克，生川军10克，金银花15克，连翘15克，鳖甲15克，柴胡6克，半夏10克，赤芍药10克，广郁金10克，龙胆草6克。

服药3剂，冷热减，呕吐不作，胃脘轻松，略思饮食。然右胁胀痛不减，原方加犀黄丸6克白水送下，以解毒通络止痛。

连服5剂，胃胀全消，胁痛大减，巩膜黄色渐退，能食，身较有力。但小便终是黄色，遂将大黄改至12克，服后每日溏泄1～2次，身体不但不倦，而食欲倍增。

连服8剂，小便色淡，巩膜不黄，肝区痛亦不显，因减大黄3克，加生山药15克，去半夏。

连服5剂，症状消失，肝脏缩小至右肋下半指，压痛不显。肝功能：黄疸指数10，凡登白直接阴性、间接阳性，麝香草酚浑浊度已降至5.6。后又加野党参15克，连服8剂，肝功能各项检查，皆已恢复正常范围。

【原文】 阳明证，其人善忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令善忘，屎虽，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（237）

【提要】 本条论述阳明病蓄血之证治。

【阐述】 善忘，谓病人言语动作，随作随忘。其所以善忘的原因，系有瘀血停蓄。凡有瘀血停蓄之病人，轻者善忘，重者谵语，查本病之蓄血，与太阳病之蓄血，在病变之部位上，和表现之症状上，虽各有不同，而在蓄血之病机上，基本上是一致的。太阳蓄血证，系太阳经之邪热，与血相搏结于下焦，而现下腹急结，或满，小便利，其人有如狂，或发狂。而本证是邪热，壅闭肠中，使血液瘀滞，而成瘀血。其现证，为屎虽，而大便反易，色黑。如患者，系纯阳明腑实之证，由于热邪内炽，津液耗损，应现屎便难，若兼肠中蓄血，血属阴而性润，故屎虽而易出，惟其排出之便，皆呈黑色，乃便与血相混之故。阳明蓄血证之特征，是大便不仅为黑色，且应黑而有光泽，性黏而排出易。

在神识症状上，太阳蓄血证，有如狂，或发狂之证，阳明蓄血证，有善忘之证，虽二者表现之证候不同，因蓄血扰乱神志则一，故宜抵当汤，以破血化瘀。

【原文】 阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）

【提要】 本条论述阳明病下后未净和大便初后溏的证治。

【阐述】 下法，是阳明腑证，治疗的唯一大法，如辨证清楚，治疗适当，自然迎手而愈。如下后心中懊而烦，是下后余邪未尽，留滞胸膈，属于栀子豆豉汤证。肠中有屎而发烦，是热邪壅滞，秽浊不得下行而发烦，这种大肠燥结的发烦，必具有腹满便秘，或绕脐作痛，身发潮热之症状，可与大承气汤，以泄肠中之秽浊，而清其瘀热。若腹微满，是肠中瘀热，尚未结实，所以大便虽秘结，初头，后必溏，不可妄用峻下之剂，可用调胃承气汤以和之。若在脉证方面，确认为有燥屎，方可以大承气汤下之。

【原文】 病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239）

【提要】 本条论述阳明病燥粪的辨证。

【阐述】 病人不大便五六日，而绕脐作痛，是燥屎结于肠中，故觉烦躁郁闷不舒；燥屎阻塞肠中，壅闭不通，故绕脐作痛；邪热郁蒸，心神扰动，所以心烦不宁；由于绕脐作痛，烦躁不宁，知为阳明病内有燥屎。发作有时，是谓烦躁的发作有时，和日晡发潮热的影响而有定时的烦躁一样。这种症状的发作，由于肠中郁热壅闭所造成，故应予大承气汤以下之。大承气汤之使用，必须具备以下的症状，方为妥贴。汪琥：“仲景用大承气汤，在症状上必辨其燥屎，方可用之。燥屎结于内，而症状现于外。如潮热、谵语、手足然汗出、转矢气等，其法可谓备矣，此条又出绕脐作痛。”都是说明内有燥屎后才出现之症状，必须具备这些症状，方可使用大承气汤，才不致有早下遗误之患。

【原文】 病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属于阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之宜大承气汤，发汗宜桂枝汤。（240）

【提要】 本条论述阳明病应依据脉象之变化，确定治疗法则。

【阐述】 此条是太阳与阳明并病，而示人以先表后里之法，凡病在太阳，脉现浮虚，宜用桂枝汤以解其表。俟表邪去，而内现里证，可用承气汤下之。病人是说患太阳病之人，烦热是病在太阳之烦热，应以汗解之。若汗后不但不解，反见如疟状，每至日晡而发潮热，是邪热已深入阳明。病邪虽入阳明，而太阳之邪，犹未尽解，病邪在于表里之间，欲知其邪之所在，必须鉴别于脉。若脉象按之实大有力，为邪在阳明之里，宜攻下之。若脉象浮虚（即浮缓之意），是病邪仍在太阳，宜发汗以解之，下之宜大承气汤，疏表宜桂枝汤。

【原文】 大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）

【提要】 本条论述阳明病下后燥屎复结的证治。

【阐述】 阳明病，下后热未尽除，须再三攻下，而热邪方能荡尽。若下后烦不解，而且腹满胀痛，是燥屎尚未荡尽，热邪尚未退清，或因燥热复结而造成。故陈修园说：“此证着眼在六七日，以六七日不大便，则六七日所食之物，又为宿食。”是说明下后证消，六七日不大便，而证又发出，应考虑热邪复结，不论未尽或复结，其治疗原则是不变的。即以前虽经过攻下，此时仍须再下。因有腹满胀痛，心烦不宁，即为可下之证。虽再下三下，如阳明腑证存在，仍宜采用攻下之法。且不可因已下之后，因循致误。所言有宿食，即胃家实之互词，故宜大承气汤下之。

【原文】 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）

【提要】 本条论述，阳明病肠有燥屎，喘冒不能卧之证治。

【阐述】 阳明病，虽为燥热之证，然由于每人体质之强弱不同，脾气之盛衰不同，大便未必完全结。且不可因大便不燥，而认为非阳明燥实之证，则不与以大承气汤。患阳明病，因内热汗多的缘故，往往小便不利，而大便多燥结。今患者小便不利，条文中在首要位置提出，即说明此处的小便不利，绝不是汗多尿少的问题，而是小便不利。小便不利，则水湿停蓄体内，若脾能运化，则大便燥实。如燥气不足，则大便溏稀，因此阳明夹湿，大便每乍难乍易。所谓乍难乍易，亦即大便有时干燥，有时不燥。时有微热，也就是日晡时有些微热，是肠中邪热不清形成的。喘冒不能卧，是胃热上壅之结果，是烦躁谵狂之先驱，虽无满痛之现证，亦知其必有燥屎，故宜大承气汤下之。唯此条所述之症状，叙述颇不具体，必须与脉诊、舌诊结合起来，加以分析，方能洞悉真相。大承气汤证，其脉多沉滑，或沉迟。舌面赤而光亮，或起芒刺，或苔色黄黑。凡有这一类的苔、脉，即症状不甚具体，亦可与大承气汤下之。

【原文】 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。（243）

【提要】 本条论述阳明虚寒证之证治。

【阐述】 阳明病，因服清下之药，症状虽减，而胃中虚寒，消化力衰，呈现一种食谷欲呕之症状。食谷欲呕，是胃家虚寒之特征。虚则不能纳谷，寒则胃气上逆，故宜吴茱萸汤，以温中健胃，散逆止呕。如服吴茱萸汤后，病势加剧，是病不在中焦，而在上焦。上焦指胸膈而言，胸膈有热，往往亦能作呕。这种作呕，则不宜于温补辛散之剂，故《证治准绳》谓上焦作呕，宜葛根加半夏汤。

【方药】 吴茱萸汤方

吴茱萸一升洗（20克）　人参三两（10克）　生姜六两切（20克）　大枣十二枚擘

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合。日三服。

【阐述】 汪苓友：“呕为气逆，气逆者，必散之以辛，吴茱萸辛苦下泄，治呕为最适宜，兼以生姜，又治呕之圣药。”故虚寒作呕吴茱萸汤为最理想之方药。吴茱萸味辛温，《本草经》谓“主温中下气，止痛”，故有健胃之效。于慢性消化不良，发生之呕吐，用之尤效。人参，健脾胃而助运化。生姜，能健胃而止呕吐。大枣，健脾和胃。所以因胃寒而诱起之消化不良，食后作呕，用之有良好之效果。故少阴证吐利，手足厥冷，烦躁欲死用之；厥阴证，干呕吐涎沫头痛，亦用之；中气虚寒膨满用之；而心下痞呕吐者，亦用之。总不外温中健胃降逆止呕之作用。

【原文】 太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之，渴者宜五苓散。（244）

【提要】 本条论述太阳病误下成痞和转属阳明之辨证。

【阐述】 发现太阳病后，而脉象寸缓，关浮，尺弱，也就是阳浮而阴弱，桂枝证表现的脉象。有太阳证，而又有太阳之脉，是太阳的表证不解。虽在太阳证外，尚有心下痞满之证，是因前医妄下之误，非病情有所转变。此时应与桂枝汤以解太阳之表，而后与大黄黄连泻心汤以攻其痞。若未经误下，而现心下痞满之证候，同时病人不恶寒而渴，为转属阳明。阳明病发热，汗出而渴，心中痞而者，为人参白虎汤证。小便数，乃水液前趋于膀胱，而大便反。若无满实之证，虽十日不大便，也没有其他痛苦，即无须用攻下之剂，俟肠中津液恢复，小便次数减少，而大便可正常排泄。如渴欲饮水，是胃气之燥，可少少与之，以润胃气，再审其致燥的原因，而以法治之。如因水饮停蓄，不能生津布液，宜五苓散以行水复津。

本条分为四节，自“太阳病”至“此以医下之也”，为第一段，是说太阳表病误下，而成泻心汤证。自“如其不下者”至“此转属阳明也”，为第二段，是说不经误下。而自“转入阳明，为大承气汤证。自小便数者，”至“但以法救之”，为第三段，是说十日不大便，而无其他病者，即无须攻下。自“小便不利”，至“宜五苓散”，为第四段，是说内有停饮，为五苓散证。

【原文】 脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过；阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因也。（245）

【提要】 本条论述汗多伤津，引起便。

【阐述】 脉阳微，是胃脉浮取无力。浮以候阳，微谓无力，脉浮取之弱，谓之阳微。阳脉实，是脉浮取有力。凡病人阳脉微的，卫气虚弱，若外邪侵袭于表，宜轻松疏解，取微似有汗为佳。如汗出太多，则卫阳外越，表气愈伤，病常不解。《医宗金鉴》：“若汗出少者，为自和欲解，汗出多者，为太过不解也。”就是卫气充实之人，表气素盛，倘为风寒所袭，发汗亦不可令其太过，使汗出如水之流注，致有伤津亡阳之变，阳气以伤，气不下运，津液损伤，肠中干燥，往往因此造成大便结的变证。所以太阳病之发汗，不论阳实、阳虚，都不可发汗太过，以损伤其津液，而造成脾约之变证。

【原文】 脉浮而涩，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。（246）

【提要】 本条论述阳明病胃热津伤之脉证。

【阐述】 脉浮为阳盛于表，故曰浮脉为阳；芤为阴血不足，故曰芤脉为阴。热盛于外，血虚于内。热盛则灼烁胃肠之津液，邪实正虚，故曰浮芤相搏。其所谓之浮芤相搏，就是说血虚之人，而外受风寒，因其抵抗力弱，病势最易内陷。邪盛则胃易生燥热，阴血虚则津易枯竭，故谓其阳则绝。“绝字”之意义，非断绝败绝之绝，乃阳邪独治，阴气虚竭。与245条一样，同为津液不足，阳气亢盛之意。凡见此脉证，宜扶阴抑阳，切不可妄用攻下。

【原文】 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则，其脾为约，麻仁丸主之。（247）

【提要】 本条论述脾约证之机制和证治。

【阐述】 趺阳脉，即冲阳穴的地方，在足背上去陷谷穴三寸，有动脉应手者便是，属足阳明胃经。古人以趺阳脉候脾胃。趺阳脉浮而涩，浮为胃中有热之候，所以说浮脉主胃气强，趺阳脉涩，涩为脾津不足。肠中阴液不足，则大便燥。凡人大便的，必因小便之数，所以说，涩则小便数，胃中有热，肠中液燥，则大便结。所以说，浮涩相搏，大便则难。其原因在于脾脏的阴阳，因阳盛而失去平衡，由于脾脏燥化作用过强，肠中水液尽被运收，而但输膀胱，不能正常的敷布全体，以濡虚润燥，故小便数而大便。由于脾阳运化之力过强，而脾阴过于穷约，即其脾为约，麻仁丸为润燥通便之剂，所以治之。

【方药】 麻仁丸方

麻子仁二升（40克）　芍药半斤（15克）　枳实半斤炙（15克）　大黄一斤去皮（30克）　厚朴一斤炙去皮（30克）　杏仁一升去皮尖熬，别作脂（20克）

上六味，蜜和丸，如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

【阐述】 此方即小承气汤加芍药、麻仁、杏仁。方以麻仁润肠滋燥，杏仁润肺降气。因肺与大肠相表里，肺气下降，有助于大便之下行。芍药养阴补血，使大便滑润而不燥，则大便自易排解。大黄攻下清热，以促使大便之排泄。枳实、厚朴，功能破滞祛满，并能协助大黄以通便。以大便不通之人，大多数感到心下痞满，所以加枳、朴以祛满化滞。总之，大黄泄实热，厚朴、枳实以泄滞气，然必肠燥的方能用之。后人常以此方，概治老人津枯血燥之秘结，但取一时之快，不顾摧残其真气，每致引起恶果。

【临床体会】 麻仁丸为通润之方，在习惯上，一般常用于老年人或脾胃虚弱者，习惯性之便秘。考麻仁丸，系润肠药与通便之大黄配合，而是以润肠为主，通便为辅，大便多日不行，不但影响食欲，有时发生胀满不适，所以方中又佐以枳实、厚朴。这两味药物在性能上，虽有温平之不同，然同为下气祛满之品。下气之药，用至10克，都有缓泄作用。在此方的应用是取祛满并协同大黄以催便。麻仁之润肠在汤剂使用时，用量不宜太小，一般用量为10～15克，如小于10克，往往达不到催便的作用。大黄之用量，不宜超过6～8克，用至10克，大黄自身即能通便。如由于大黄的作用而发生便泻，便泻后，若不再服，反更造成便秘。如用小剂量的大黄，则无是弊。大黄超过10克，久服损伤胃气，而用小量，反能健胃。所以中药的用量，必须细心体验，始能得心应手。此方的服食方法，亦应注意，服食时从10丸开始，桐子大10丸不到3克，又兼用蜜合成，按配蜜丸的方法，蜜占药的十分之五，或十分之四，即是3克丸药，纯药量不满1.5克，而具体到大黄，不过在0.6克，1次服0.6克大黄，只能促进大肠之蠕动，不会造成大泻。逐渐增加，以达到便下为止。

【原文】 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）

【提要】 本条论述太阳病汗后，转属阳明之证治。

【阐述】 太阳病，发现已三日，曾用发汗的方法，病邪不解，而蒸蒸发热。此处所谓之病邪不解，并非是太阳之表邪不解，而是表邪化热传里，转为阳明腑实之证。蒸蒸发热，是说发热，蒸蒸如炊笼，热气涌腾，从内达外，非若翕翕发热，只在皮肤，由此可知其热已入阳明。虽未见潮热谵语等证，而其现证必有腹满便秘，或郁郁微烦等腑实之证。故以调胃承气汤，和胃气以微泄其热。如患者，无其他燥实之证，仅凭蒸蒸发热，即贸然使用下法，必至产生它变。

【原文】 伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）

【提要】 本条论述吐后腹胀满之治法。

【阐述】 太阳病，在用吐法之后，而现腹部胀满者，是病邪陷于阳明，吐法为邪入胸膈而设。如吐后无虚烦等症，是因吐后病邪外宣，今胸膈本无外邪，而妄用吐法，不但不能排邪外出，反使胃气上逆，损伤津液，致大便燥结，腹部胀满。此种腹部胀满，必按之作痛，且有坚硬之感，脉象沉实，故以调味承气汤，荡胃热，而消腹满。如脉浮而弱，腹满喜暖，按之柔软，又属于胃虚寒证。由此可见腹诊，在辨证中之重要意义。

【原文】 太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因者，与小承气汤，和之愈。（250）

【提要】 本条论述太阳病误治伤津，里热便之证治。

【阐述】 太阳病，若经过汗、吐、下的方法以后，而病仍不解，心中微烦，是邪热乘虚内陷，而成为栀子豉汤证。今小便频数，是其水液前趋，为造成大便结之主要原因。如仅大便结，而内无燥屎，及潮热谵语等症状，则无须用大承气汤，而仅以泄热通便之小承气汤，便可济事。由于本条和上条，同为误治后，津伤热陷，阳明腑实之证，而在用药上，却有严格的区分。前条是吐后腹满，用调胃承气汤；本条是误治后，微烦大便，用小承气汤。吐后腹满，是伤其胃，而致腹胀，故以调胃承气汤，以清胃荡热，心烦便，是热结于肠，故用小承气汤，以通便荡结。

【原文】 得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁心下，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头，后必溏，未定成，攻之必溏；须小便利，屎定，乃可攻之，宜大承气汤。（251）

【提要】 本条论述大小承气汤的辨证要点。

【阐述】 得病二三日，其脉弱，此处所谓之脉弱，并不是微弱、虚弱之弱，而是说无浮盛、实大之脉，比较一般阳明燥实之脉为弱。无太阳柴胡证，谓无发热恶寒之太阳证，又无寒热往来之柴胡汤证。烦躁心下，全是阳明燥实之证。至四五日，大便不行，虽能食，亦表示肠中屎已，而未至燥结。若不便，亦不能食，方为结之证。故不大便至四五日，其人虽能食，根据阳明证，大便能食之规律，当与以小承气汤。但由于脉弱，是正气不足之征。在使用小承气汤时，应少少与和之，使其烦躁稍安。“少少”二字，是指少其剂量，以前与一升的，今不过给三四合。若少少与之，而不见大便，延迟到五六天，乃与小承气汤一升，以通其大便。此处的意思，是说小承气汤，虽为和胃之剂，然非胃家燥实，切不可恣意妄用。若至六七日不大便，躁烦，心下，虽为可下之症状具备，但小便少，仍须考虑到胃肠虚弱，吸收水分之力不足。故小便少，而不能食者，并不是大便燥之不能食，是由于胃体衰弱，而不能食。所以说，虽不能食，而大便亦不燥结，“初头复必溏也”。若在其大便尚未结之时，递行攻下，则大便必溏泻，须俟其小便畅利，乃可以大承气汤攻之。

【原文】 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。（252）

【提要】 本条论述阳明腑证，上窜目系之危候。

【阐述】 伤寒六七日，外无发热恶寒之表邪，内无谵语腹满之里证，而是大便不畅，身无大热，而仅发微热，在症状上并不严重，惟目不了了，睛不和。汪琥：“不了了者，病人之目，视物不明也。睛不和者，乃医者视病人之睛光或昏暗或散乱，是为不和。”就是感觉视物不清楚，在医者所感到的，是患者眼球昏瞀散乱，而不灵活，与神识有关。

考此条症状，可能属于急性热病，其热伏于内，而不显于外。无烦躁谵语之外证，如不细心检查，往往被其蒙过，以为病不甚重。其实崩溃在即，而人不自觉。盖目为睛明之寄，病之安危，往往取决于目，目通于脑，百病以脑病为最危。目不了了，睛不和，即为脑病之外候，故须用大承气汤急下热以存阴。

【原文】 阳明病，发热汗出多者，急下之，宜大承气汤。（253）

【提要】 本条论述阳明病发热汗多，宜采用急下存阴法。

【阐述】 阳明病，不论经证和腑证，都有发热汗出之症状，如发热汗多，属于阳明之经证，宜用白虎汤清之。在发热汗出的情况下，由于津伤热聚，大便必燥结，而舌苔及脉象，也必有相当的变化，其舌质每多殷红，舌苔多黄燥或黄褐，甚或焦刺燥裂，其脉则必实大弦数。如不急下燥热，必至变成谵语昏厥之险证，喻嘉言：“汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势蒸于上，更无他法以止其汗，唯有急下一法，引热势从大肠而出。”说明急下存阴泄热保津，是缓解危急的唯一方法。如此时犹豫不决，失于急下，以致津涸液竭，必走向不可挽救之境。

【原文】 发汗不解，腹满痛者，急下之宜大承气汤。（254）

【提要】 本条论述发汗不解，腹满痛，宜急下存阴法。

【阐述】 病在太阳发汗则邪祛而正安，病在阳明发汗则伤津而助热。今阳明病，发汗热不解，是病已入里，腹满而痛，是邪已深陷。故程郊倩：“发汗不解，津液已经外夺，腹满痛者，胃热递尔迅攻，邪阳盛实而弥漫，不急下之，热毒内蒸，糜烂连及肠胃矣。”是说胃中邪热炽盛，若不速加扫荡，则肠体有溃伤之虞，故急下之，以泄胃肠之邪热。

【原文】 腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（255）

【提要】 本条论述阳明腹满，当用下法。

【阐述】 腹满有虚实两种，实证腹满，大便燥结拒按。腹满不减，属阳气之实，《内经》：“大满大实，自可除下。”所以用大承气汤下其实满。若腹满时减多为虚证，不可采用攻下之法，《金匮要略》：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”减不足言，是形容腹满虽减，而腹部仍未甚轻松，是内有热邪壅滞，故仍须大承气汤以推荡之。若脾虚之腹满，切忌攻下之法，如误用攻伐，不但脾气愈虚，而胀满反愈甚。所以腹满之虚实辨证，在临床上最宜审慎。

【原文】 阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也，负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256）

【提要】 本条论述阳明少阳合病，应从脉象之变化，推测顺逆，确定治疗。

【阐述】 阳明少阳合病，邪热迫肠，往往引起下利，这种病的发展和恢复，从脉的胜负可推测而知，如见阳明之大脉为阳明偏胜，则为不负，为顺证，如见少阳之弦脉，则少阳偏胜，即为负脉，为失。仲景以五行生克说来论病，譬如木克土，木胜则侮土，名之曰贼。如下利而脉现滑数。滑为停食，数为有热。下利，而再发现滑数之脉，故知其由宿食发生的，可用大承气汤下之，推荡其宿食。

【原文】 病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（257）

【提要】 本条论述瘀血证和阳明热实证之辨证法。

【阐述】 病人无表里证，指无太阳恶寒之表证，又无阳明腑实，痞满爆实之里证而言。既无上述之表里证，仅据发热七八日，且脉不现沉实，而为浮数，何以可用下法？盖此条之无表里证与252条互相联系，彼条虽大便难，而无燥屎，故曰无里证。本条亦无燥屎，故亦云无里证。彼条系内热炽盛，真阴将竭，故当急下。本条亦由内热炽盛，其发热七八日之久，煎熬津液，灼耗真阴，已在意中，况脉又浮数，浮为阳盛，数为阴虚，虽未现睛不和等证，而燎原之势已成，故亦当早用釜底抽薪之法。下后邪热得泄，当热退脉静为中病。假令下后，脉浮象已去，而数象不解，并见消谷善饥之证，应考虑病在血分，而不在气分。如邪在气分，阳明热郁不能食。今消谷善饥，知非阳明之实，其所以发热七八日不退者，恐与瘀血有关。瘀血郁滞体中，往往引起发热或潮热，其热恒一周不退，有夜间发热二三小时者，有日间发热二三小时者，故曰发热六七日至七八日。瘀血病之脉象，发热时则浮数，热退时则沉涩，故日脉浮数。瘀血病与阳明实证不同，切勿妄用下剂，即强下之，而瘀血亦不能为攻下而消除，其所以不大便，因由瘀血所致，故宜抵当汤，以下瘀血。

【原文】 若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。（258）

【提要】 此条论述脉数下利不止，每演变为便血之变证。

【阐述】 若下后，脉数不解，数则为热，是热邪不为攻下而外泄，反因攻下而泄利不止。由于攻泄之后，热邪下陷，壅滞肠中，大肠受热邪之侵蚀，初则下利不止，后则必便脓血。这种下利的症状，与虚寒下利截然不同，虚寒下利，小便清澈，下利清谷，往往伴有四肢厥逆，脉象多沉细无力。而热邪下利，多腹部滞痛，里急后重，粪便恶臭，小便赤涩，脉沉弦，或弦数有力。如在此时，与以清热化滞之剂，则可缓解病势，如不迅与治疗，则病势前进，每酿成痢疾之发生。

【原文】 伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以湿寒在里不解故也，以为不可下也，于湿寒中求之。（259）

【提要】 本条论述，湿寒发黄的病机和治法。

【阐述】 伤寒发汗已，一身面目悉黄，是因为湿寒在里不解，身目皆黄之证，古人名为黄疸，黄疸在方书上，分为阳黄、阴黄两种，阳黄为湿热郁蒸伤及血分。由于病程较短，气血充盛，故其色黄如橘子，金黄而明润。阴黄多由于病程较长，气血衰弱，故黄疸不易消退。治疗可采用温补之法，佐以行湿消疸之剂。阴黄之色，其黄黯淡而不润。古人对于阴黄、阳黄之鉴别，是根据其颜色、性质和病理、脉证而确定的。如患者，体格健实，病程不久，黄色显明的，属于实证。称之为阳黄；若体弱病久色黯，属于虚证者，即谓之阴黄。在治疗上分析，如体质健壮，能用苦寒泄热药祛黄疸的，就属阳黄；若体弱不任攻下，须用温补药消除黄疸的，即谓之阴黄。其诊断的方法，不从造成黄疸的因素来作鉴别，而从现证来做诊断，故其所说阴黄证，当于寒湿中求之。王海藏：此病之治“小便利者，术附汤；小便不利，大便反快者，五苓散。”喻嘉言则用“四逆汤加茵陈”。都是说，阴黄必须利用温补法治疗之。

【原文】 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）

【提要】 本条论述阳黄的证治。

【阐述】 伤寒七八日不解，一身面目皆黄如橘子色，是说黄色显明而光泽，是本病之特征，亦即所谓阳黄。若黄色黯淡无光，即为阴黄。在发黄的同时，由于湿热郁蒸于里，不得外达，故小便不利。腹部微满，右胁胀痛不适，身倦食少，故用茵陈蒿汤清热利湿以祛满。

【原文】 伤寒身黄发热，栀子蘖皮汤主之。（261）

【提要】 本条论述身黄发热之证治。

【阐述】 伤寒身发热，而一身面目悉黄，古人称之为黄疸证，其原因为湿热郁蒸。在湿热郁蒸，周身发热时，或热邪损伤血分，或热邪伤及肝胆，都能直接或间接发生黄疸。宜用清热利湿消黄疸之剂以治之。在治疗时应根据病邪侵入之部位和临床表现之证候，分别加以处理。如审其无汗而偏于表者，宜麻黄连轺赤小豆汤发汗清热，以消除黄疸，若里有湿热壅滞，宜茵陈蒿汤下之，今外无可清之表，而内无可下之里，故以栀子柏皮汤，清热行湿以消黄疸。

【方药】 栀子蘖皮汤方

肥栀子十五枚擘（12克）　甘草一两炙（3克）　黄蘖二两（10克）

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

【阐述】 黄疸多属于湿热郁蒸，故以栀子泄三焦之热，三焦之热清，则小便自畅，不但热可由小便下行，而黄疸亦可由小便排除体外，栀子对黄疸之消除有很好的效果。柏皮，《本草经》谓治胃中结热，消黄疸，是一种清热燥湿药。而柏皮与栀子同用，其消除黄疸之力尤强，惟栀子、柏皮属于苦寒之品，多用常用恐伤其胃，故以缓中益胃之甘草以和之。

【临床体会】 《伤寒论》治阳黄证，共有3方。由湿热部位、程度不同，而在药物选用上，根据具体的情况，加以适应的配伍，所以在3方中，有的偏重于表，有的偏重于里，有的独取于中。栀子柏皮汤证，是取中的方法，是消灭病因的基本治法。以栀子、黄柏都属苦寒清热之品，苦以燥湿，其寒可清热，此外，还有利尿的作用，湿热消除，则黄疸自然逐渐消失。

病例：曹某，男，42岁。患早期肝硬化，下午轻度潮热，胃脘满，巩膜及皮肤发黄，小便赤涩，查肝功能，黄疸指数32，脉弦数，舌苔滑腻而黄，证属肝中郁热发黄，以栀子柏皮汤加疏肝和胃之剂治之。

处方：生栀子10克，黄柏10克，茵陈蒿15克，桃仁16克，甘草3克。

服药3剂，下午潮热不作，小便增多，眼睛及皮肤的黄疸逐渐轻减。后服13剂，巩膜及皮肤和舌苔黄色均已显退，血液检查，黄疸指数已降至3以下。后以健脾和胃之剂调理。

【原文】 伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（262）

【提要】 本条论述伤寒发黄，从表清透之治法。

【阐述】 伤寒失表，使湿热郁遏于内，而身发黄者，在症状上，往往出现身发冷热脘满纳呆，而脉亦必浮。由于表邪壅闭，湿热不得外宣，湿热相搏，久而发黄。文中所谓之瘀热，即体内湿热郁闭之热，经表邪而诱发，故以麻黄连轺赤小豆汤，解表清热利尿以治之。

【方药】 麻黄连轺赤小豆汤方

麻黄二两去节（6克）　连轺二两（6克）　杏仁四十个去皮尖（10克）　赤小豆一升（15克）　大枣十二枚擘　生梓白皮一升切（15克）　生姜二两切（6克）　甘草二两炙（6克）

上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。

【阐述】 本证为湿热郁于表层，故用麻黄汤，疏表邪以宣在表之湿热。其不用桂枝，以桂枝辛温助热，赤小豆除湿热，下水肿而利小便。梓白皮能清热燥湿。连轺能清热解毒，兼利小便。以上之药，除麻黄汤发汗之外，都属于清热利水解毒之剂。黄疸，古人谓发生于湿热，清热利水之品，即能清湿热，湿热退，而黄疸自除。潦水，乃雨后所积之水，是谓无根之水。成无己：“潦水味薄不助湿气，兼利湿热。”

【临床体会】 黄疸证，虽由于湿热所造成，而湿热郁蓄的原因，也不一致。麻黄连轺赤小豆汤，是治疗湿热由表邪郁闭而停潴，因之发生黄疸。本方用麻黄、杏仁疏表，以治病因，连轺、梓皮、赤小豆清热行湿，以排病邪，因果兼治，故收效迅速。

病例：骆某，男，38岁。因患流感，而发热恶寒，身痛脉浮数，医以辛温疏表之剂治之，服药两剂，而寒热不减，渐至胃脘发满，消化不良，食后作呕，右胁胀痛，周身倦怠。按症状的表现，是热邪侵入肝胆，因当时肝炎病正在流行，恐与肝炎有关。

查体时，发现其肝大右肋下二横指，有压痛，巩膜、皮肤有较深黄染。肝功能异常。先以疏表化瘀和治阳黄法治之。以其先有表证，而后出现黄疸。黄疸出现，而表证未解，遂以麻黄连轺赤小豆汤加减与之，此方之作用，只是治由表邪诱起的黄疸，而于其他具体症状，必须加以兼顾。

处方：麻黄3克，连翘15克，赤小豆15克，生梓皮10克，广郁金10克，赤芍10克，青皮15克，京三棱10克，甘草3克。

服药后，汗出而冷热解，脘满稍差，呕减，略能进食，原方加生军6克，生薏苡仁5克。

连服1周，脘满消失，食欲增进，右肋疼痛，亦渐轻减，黄疸逐渐消退，精神清爽，体力增加，后又连服10剂，诸症消失，黄疸亦退除净尽，肝肿大缩至半指，血液检查，肝功能已接近正常。后以清热祛湿疏肝化瘀之法调理而愈。

按麻黄原为疏表之药，与行湿药同用，亦能利尿，然而麻黄时，有表证者可以暂用，证退即止，不可连续使用。若脉象现浮，是病势趋向于表，如配合适宜，可以常期用之。此方之配伍，以其与连轺同用，连轺之性，不但清热宣表，而其解毒之力，尤能消除热毒，帮助肝脏之恢复。然在临床实验中，连轺之使用，必须剂量稍大，方能达到理想的效果。而麻黄不可连续使用大量，以防止损阴伤阳。

黄疸病三方分析表（附阴证治）

［附］　阳明病方剂分析表

阳明病篇小结

阳明病条文归纳表

（续　表）

（续　表）

（续　表）

（续　表）

（续　表）

（续　表）