杨旭黄帝内经太阴阳明病视频

三阴证系指太阴、少阴、厥阴三经的证候而言，是伤寒发展过程中机体抗病力衰减，病邪入里的阶段。太阴病是三阴证的开始，属于脾阳虚弱，邪从寒湿化的证候类型。与阳明病胃阳亢盛，邪从燥热化的实证恰恰相反。太阴病的成因有二：

1．传经　凡三阳病由于误治、失治，造成中气虚弱者均可转入太阴而发太阴病，277条“自利，不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。”即说明由于病者脾阳素虚而阴寒之邪又直中于太阴而发病。太阴为脾土之经，阴寒之邪侵入，病即从寒湿化。寒湿弥漫，邪据中焦、下焦之气化功能未受影响，津液尚可上布，故患者虽下利而口不渴。本病为里虚寒证，绝非太阳误下伤脾邪传太阴可比。前者无表证，乃脾阳素虚，阴寒之邪直中所造成。后者则因误下传经，由阳转阴，因误治损伤或体弱内陷所演变。

2．直中　脾阳素虚，病邪直中太阴而发病。本病正是因为脾阳虚寒，故其所表现的主要脉证为腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛、脉弱。因此，在太阴病的治则上，须针对病因病机，立以温健中阳之法，使用理中、四逆等方剂随证加减灵活运用。如尚有表证未解者，应兼顾解表，如有必要攻下者，应审慎酌减阴寒攻下药物之用量，这就是《内经》治则中所谓“无虚虚”的基本治疗法则。又因太阴与阳明互为表里，脾胃同居中州，二者关系甚为密切，所见证候之虚实亦可因中阳之盛衰而互为转变。如太阴病脾阳回复，可转阳明，阳明病脾阳虚弱，也可转向太阴，故有“实则阳明，虚则太阴”之说。这一机制在诊断太阴病之预后占有重要地位，当脾阳来复则正胜邪衰或驱邪出表或转向阳明均可向愈。

【原文】 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结。（273）

【提要】 本条论述太阴病之纲领和治疗之禁例。

【阐述】 太阴病，主要代表脾胃虚衰之证候，太阴经以足太阴脾脏为代表，“脾主运化，脾主为胃行其津液。”运化就是脾胃将食物消化、输转的进程，为胃行其津液，也就是输转的作用。脾胃不但输转津液，同时也负责水分之吸收。人体不论任何部分，如有水分之潴留，都称之为脾之燥湿之能力不足，太阴病的证候表现，都属于脾胃功能衰退。太阴病之症状，腹满吐利食不下，时腹自痛。完全属于脾胃虚寒。消化失职之症状。盖脾胃虚寒，运化失职，食物留滞胃中，故腹部胀满，腹虽胀满而按之则软，非若阳明病之腹满，内有燥屎，按之有坚实者可比。吐利食不下，为寒热皆有之证，其鉴别的方法，当于脉、舌、腹候以辨之。如下利，小便清白，下利完谷，便如鹜溏，或吐利腥秽，小便澄澈清冷，口无烦渴，其脉沉细，或迟或微，或虚弱无力，或身虽发热，而手足逆冷，或恶寒蜷卧，皆属于虚寒之证。若口中燥渴，小便短赤，或黄或涩，且所下之物，皆如垢腻之状，或黄或赤，其味多热臭气，脉象俘数弦滑，是为实热。亦有邪热不杀谷，食物不化的，但脉数而热，口燥而渴，小便黄赤，与虚寒的下利完谷，在症状和脉象上，有显著区别。今病在太阴，而吐利腹痛，是脾胃虚寒，运化失职，寒气上逆，则吐而不食。太阴既病，则脾阳不升，因此下利在太阴病中，更为必有的证候。所谓自利益甚，是对食不下而言的，今食既不下，而下利反益甚，此乃太阴病之特征，也是太阴病辨证要点。由于脾胃虚寒宜用温补之法，忌用攻下之剂，若此时误用攻下之品，必致损伤中气。阳气不行，而成胸中结硬之证。

【原文】 太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。（274）

【提要】 本条论述太阴中风欲愈之脉证。

【阐述】 太阴中风，是风邪直中于太阴。四肢烦疼，谓四肢痠痛，而烦扰无措。太阴属脾，而主四肢，所以太阴中风，而发现四肢烦疼之证候，脉阳微而阴洁。此处阴阳二字，应作浮沉解，谓轻取之微，重取之而涩，与100条的“阳脉涩，阴脉弦”的阴阳同一意义。浮为中风之脉，浮取脉微，是风邪不甚欲解之象。重取而涩，为里气之虚，涩之中而见长脉，长为阳脉是脾阳渐复，故知其病欲解。阳微虽为风邪欲解之脉，但邪之外解，必须有正气之充盛，方能驱邪外出。今脉涩为里气不足，无力驱邪外出，故病欲解而不能解。必待涩脉轻长，正气来复，方为将愈之先兆。

【原文】 太阴病，欲解时，从亥至丑上。（275）

【提要】 本条论述太阴病向愈之时间。

【阐述】 脾为阴主，故称之为太阴，太阴乃至阴之义。亥子丑三时，为太阴盛旺之时，太阴得时令之补助，则脏气充盛而抗病力加强，故于亥子丑时其病势衰减，有向愈之趋向者，每于此时愈。

【原文】 太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（276）

【提要】 本条论述太阴表证之治法。

【阐述】 王肯堂：“病在太阳，脉浮无汗宜麻黄汤，此脉浮当亦无汗，而不言者，谓阴不得有汗，不必言也，不用麻黄汤而用桂枝汤者，盖以三阴兼表病者俱不当大发汗也，须识无汗亦有用桂枝也。”说明三阴表证一般不应有汗，如自汗淋漓，首先考虑亡阳，宜用回阳固表之法。桂枝汤之解表，是在温中扶阳的基础上，以宣邪外出，使邪去而阳不受伤。太阴病谓有太阴病之主要证候，即腹痛吐利，而吐利之中，尤以下利为主证。有腹痛吐利，同时发现表证，治疗时，当先辨其寒热缓急，再订治疗之法则。如系三阳下利，当先解其表，宜葛根汤之类。如系三阴下利，当先温其里，宜四逆汤之类。如审其为太阴寒利，其脉反浮，同时里寒不甚，便可用桂枝汤以疏解其外。俟外证已解，而后再调其里。若里寒迫急，下利清谷，是里甚于表，就当采用先救其里，而后解其表的办法。

【原文】 自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。（277）

【提要】 本条论述太阴证之性质和疗法。

【阐述】 此条之自利不渴，系脾阳虚寒，故用四逆辈为正治之法。此条辨证，主要在于下利，下利有寒有热，寒热之鉴别，着重在渴与不渴，自利而渴，为里有热，属阳证下利。若自利不渴，为里有寒，属阴证下利。渴之为病，原因很多，有阳明热盛，烁伤津液而渴者；有少阴病阳亡津液不继而渴者；有厥阴病上热下寒而渴者；有水蓄不行，津液不布而渴者，以上种种作渴，皆与下利无涉。下利因丢失大量的水分，一般都有渴欲饮水的现象。今下利而不渴，是平素脾阳不足，脾脏虚寒，其脉当沉微，或沉缓，与热邪下利迥乎不同。故用温补之药，以扶脾胃之阳。

【原文】 伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴；太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止；以脾家实，腐秽当去故也。（278）

【提要】 本条论述太阴病湿郁发黄，脾家实，阳复，自愈证。

【阐述】 伤寒脉浮而缓，手足自温，是太阳中风和太阴证鉴别之要点，浮缓之脉为太阳表证，同时必伴有发热恶寒，头痛项强之表证，今脉虽浮缓身不热，而手足自温，此温字包括有热的涵义。现浮缓之脉而身无表证，惟身倦不适手足自温，是病不在太阳而在太阴。太阴为湿土之脏，湿与热相结合，固为黄疸发作之原因，而湿与寒相搏有时亦能发黄，由于发黄之原因不同其性质亦不同，故有阴黄、阳黄之别。若小便自利，则湿邪可以下排，而不致积蓄体内，则不能发黄。至七八日，虽骤然发烦，继而下利，日十余次，是脾气恢复，而邪外出之佳兆。迨肠中腐秽荡尽，而下利自止。惟在烦躁下利之际，几与少阴病之下利烦躁的死证，难以区别，少阴病先利而后烦，是正气虚脱，邪气骚扰之现象，此则先烦后利，是正气恢复，而邪气外排之征兆。二者必须辨证清楚，方不致在临床上发生错误，并且在脉象上，也有区别，本条揭示之脉象为浮缓，而少阴病之脉必不浮而沉，且必微细欲绝，与浮缓亦极易辨别。

【原文】 本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279）

【提要】 本条论述太阳病误下陷入太阴之证治。

【阐述】 本太阳中风，医不知用桂枝汤以解表，反用攻下之药。致里虚邪陷，因之转入太阴，而现腹满时痛，但邪虽陷入太阴，而太阳之表邪犹未尽解，故以桂枝汤解太阳之表，倍用芍药以祛腹满而缓解疼痛。若在误下之后，腹部满痛拒按者，是其脾胃宿有积滞，又因误下表邪内陷，热邪与积滞相结，而现大实痛之症状，宜于桂枝汤加大黄以推荡脾胃之积滞，惟太阴病属于阴证、虚证，而大黄属于治实证、热证之药，而将此方置之于太阴篇中，岂非自相矛盾，不知太阴病，以体脉兼虚为主，而在体虚脉弱之人于疾病发展进程中，有时出现阳实症状，治疗时，必须据情与以攻实消满之剂。然在阴经中骤然出现阳证时，治疗阳证，必须注意：

1．太阴病的大黄芍药汤证，是虚中夹实证，亦即阴证中有阳证，要在虚弱的基础上去攻实，用药时治实要照顾到虚。

2．治疗虚中夹实，可暂用于一时，不可用为常法，因此说仲景将桂枝加大黄汤治实之法，列入太阴篇中，有它一定的意义，此种不法之法，尤为研究伤寒注意之点。

【方药】 桂枝加芍药汤方

桂枝三两去皮（10克）　芍药六两（18克）　甘草二两炙（6克）　大枣十二枚擘　生姜三两切（10克）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。

【方药】 桂枝加大黄汤方

桂枝三两去皮（10克）　大黄二两（6克）　芍药六两（18克）　生姜三两切（10克）　甘草二两炙（6克）　大枣十二枚擘

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【阐述】 腹满为太阴、阳明共有之证，其症状虽同，而性质则异，太阴属阴脏而主运化，阳明属阳腑而主受纳。太阴病则消化之能力减弱，而消化迟钝，产生浊气，故腹部觉胀。寒性收敛，脾虚寒则常引起腹部疼痛，故太阴病，腹满而痛；阳明病则食物积滞不行，再与外邪相搏结，则腹部亦坚实作痛。桂枝加芍药汤，疏表邪，而缓解其疼痛。桂枝加大黄汤，通结以扫滞。皆为双解表里之法，凡脾阳素虚之人，妄施攻下，脾阳先伤不振，而成太阴病。脾阳充盛之人，每经攻下，损伤脾阴，再加外邪之内陷，而易诱起阳明证。属太阴，是说腹满时痛而不实，以阴为虚象；属阳明，是说腹满大实而痛，是阳实之征。满而时痛，是下利之兆；大实而痛，是燥结之征，所以一方倍加芍药，是小建中汤之变法，一方微加大黄，乃寓调胃之意。

【临床体会】 桂枝加芍药汤是表里双解之剂，即太阳之表邪未解，而又陷入太阴，有表证复有里证，可用表里双解之法，疏表以和里，此方在临床上经常运用，有的虽不用其方，而袭用其法，在治疗上效果很好。

病例：吕某，女，年18岁。于溽暑季节当风乘凉，由于身心清爽，不觉入睡，及醒便感瑟瑟不适，入夜身发寒热头部眩痛，身倦脘满不思饮食。医与加味香薷饮，汗出后，恶寒稍减，而心中烦热，口干思冷食，索食冰棍。家人不解汗出后不宜骤进冷食，遂与冰棍，连食2枚，汗骤回而身瑟缩如故，腹胀满作痛。舌苔白腻，脉弦细无力。此乃平素脾胃虚弱，在感暑之后，湿热郁蒸心中烦热，思冷食，由于脾阳虚弱，不足以胜寒冷，故腹胀痛。当伤暑之后，机体抗病功能趋向于表，以排除在表之暑邪，骤进冷食致使中寒，而在表抗病之正气必因中气之反常，而趋向于内，气陷于内则卫外之气即感不足，所以表邪将解而今反又加重。治疗时除解表之外，必须加以和里。因仿桂枝加芍药汤的原则用宣暑和里之剂。

处方：鲜佩兰10克，藿香10克，香薷6克，芍药15克，厚朴6克，枳壳10克，紫菀6克，甘草6克，生姜6克。

连服2剂，汗出而冷热减，腹胀痛消失，又连服3剂，诸症痊愈。本方以佩兰、藿香、香薷芳香化浊宣表祛暑为君，而以芍药和里以缓解腹痛，厚朴、紫菀以行气祛满，草、姜健胃，虽与桂枝加芍药汤药味不同而其法则一。

【临床体会】 脾胃之病，实则为阳明，虚则为太阴，是说太阴病不当夹有实证。然太阴篇竟有桂枝加大黄汤，应作如何理解？阴证的特点，往往是从脉象上来体现。太阳病未解，因误下或自传，出现腹部胀满时时作痛。这种腹满时痛，很难说是阳明或是太阴，必须从症状和脉象的具体情况来鉴别。桂枝加大黄汤证，从症状上是阳明实证，而其脉象上必为沉细或虚弱，系证实脉虚，阴中有阳。其证虽属实痛，而其大便必不坚实，治时虽用大黄总须考虑到太阴证是以虚为主，攻邪宜暂，大黄不宜久用。

病例：翟某，男，26岁。平素腹有时胀满，泛酸，因露雨捕鱼感寒而发热恶寒，头疼身痛。服辛温疏表之剂，汗出后头痛解，而寒热亦轻。在此表邪未尽内热未清之时，恣意饮酒食脍，因之恶寒又作，腹部剧痛膨胀不能平卧，按之痛不可忍，四肢厥逆，面色苍白。舌苔腻，脉象沉微。在此表邪未解里证又急之际，攻里又恐表邪内陷，疏表则胀痛不支，更兼证实脉虚，急攻又恐引起剧变，于病情错综中审慎处之。查此证本为表邪不解，而现脉象沉微，四肢厥逆是由太阳陷入太阴。太阴证腹满，不胀痛拒按，而其痛势亦不若是急剧。此乃脾胃素虚表邪未解，而恣饮无度，食积胃肠，以致造成此虚中夹实之证。加味桂枝加大黄汤两解表里温通食滞，可称对证之剂因疏此方与之。

处方：桂枝12克，生姜10克，芍药15克，大黄10克，枳实10克，干姜10克，甘草6克。

服药后，大便连泄3次，腹部胀痛均减，能安卧沉睡一夜，周身不断汗出而冷热不作，次日精神清爽，知饥思食，后以健脾和消食之剂调理而愈。

【原文】 太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（280）

【提要】 本条论述临床用药宜注意体质，慎用攻伐。

【阐述】 太阴病，原有腹满，自利脉象细弱等一系列的证候。若其人平素脾阳不足，续自下利的，就是发现腹部实痛拒按，宜用大黄、芍药者，但由于脉象虚弱即使用桂枝加大黄汤亦应酌减其量。由于脉弱知其中气不足，如是如仍妄用阴寒攻下之药，则可进一步损伤其中气，影响其运化。

［附］　太阴病篇小结

太阴病篇条文归纳表