阳气不足吃附子理中丸

少阴病是病邪侵袭心、肾两经，由于心、肾阳虚，使机体呈现阴寒内盛的状态。有四肢厥逆，恶寒，蜷卧，下利清谷，精神衰惫等阴盛阳微的证候。

少阴病的成因：一是由于素来体质虚弱、尤其心肾虚衰者，外邪可直中；另外是因三阳经病的失治或误治传变所致。一般直中者不多见，从太阳经传变而来者较多。因为太阳经和少阴经相表里，所以太阳受邪，正气不足，心肾虚衰，邪乘虚而入，陷于少阴。少阴为三阴之枢，所以也有从太阴传入者。

少阴病主要的脉象为“微细”，主要的证候为“但欲寐”，因为阳气衰弱，营血不足，所以脉象微细。又由于精神呈现萎靡困倦而不能睡，出现似睡非睡，昏沉恍惚的状态。

少阴病是属于心肾阳虚的虚寒证，心肾为水火两脏，有从寒化和从火化的两种可能，故其主要证候也有两种：一是寒化证，一是热化证。前者表现为无热、恶寒、吐利、小便清长等虚寒证；后者有下利、口渴、心烦、咽痛、咽疮等虚热证。但少阴病本体虚弱，毕竟寒化者居多，其热化证候是一种变局。然而又应指出少阴病得之二三日出现发热，脉沉无里证者，乃是少阴兼表证的现象。

少阴病的病机既然有寒化、热化之分，所以在治疗上主要有“助阳抑阴”和“育阴清热”二法。因多为虚寒证，故除特殊情况外，不得妄用汗，下法。

【原文】 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）

【提要】 本条论述少阴病脉证提纲。

【阐述】 少阴包括心肾二脏。表现在精神萎靡不振，但欲寐，是说精神不振作，欲寐而实不能寐，呈现一种闭目不语，默默似睡的状态。脉微细，是细而无力，是心气衰弱，气虚血亏。唐容川说：微是肾之精气虚，细是心之血液虚，脉管是血之道路，血少故脉细，微属气分，气旺则鼓动而不微。由于脉象之微细，即可测知机体在抗病的过程中，与疾病斗争的结果，不但气血消耗迨尽，而元神亦受到严重之摧残，故在脉的方面，表现微细无力，而精神方面，也呈现出萎靡不振的状态。少阴病提纲中虽简略的提了两句，已把少阴的神髓，完全描绘出来。不见微细之脉，不能谓之少阴病，不见但欲寐的症状，也不能称典型的少阴病。

少阴病之本证，原属虚寒。然亦多见热证，其热亦多虚热。在抗病过程中，由于人之体质有强弱，病势有盛衰，治疗有顺逆，它的消耗和摧残不同，表现的也就不一致，过伤其心肾之阳，则成虚寒；过伤心肾之阴，则成虚热。这种成热、成寒，古人谓为“从火化则为热，从水化则为寒”。其实这种变化，都是根据人体的素质、病势、治疗三方面的具体情况而演变的。少阴病是疾病的严重阶段，如认证不清，动关生死，且复杂难治。

【原文】 少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。（282）

【提要】 本条论述，少阴虚寒证之辨证法。

【阐述】 少阴病，有自三阳传来的，有直中少阴的。由三阳传来的，必因病程较久，心肾损伤较重。也有的平素心肾不足，发病不久，由于心肾抗病功能低弱，因之亦可陷入少阴。不论传入，或直中，总由心肾损伤，无法抵御外邪，病邪方能乘虚深入。迨病邪深入之后，由于患者心肾损伤的情况不同，病邪侵入的部位不同，治疗的方法不同。而病情之转化，也有所不同。在少阴病提出从水化、从火化之异。从火化的，其表现之症状，每多表现热证；而从水化的，每多表现寒证。在心肾之阳气素虚，或在治疗期间用药失当，损伤阳气，致机体阳虚者，则病情之转化，必从水化而为寒。若平素阴虚，或用药失当，过度损伤阴津，则病情转变，必从火化而为热。这是少阴病水火转化之规律。然阴阳之损伤也是极为错综复杂的，有的心阴虚，有的心阳虚，有的肾阴虚，有的肾阳虚，有的心肾之阳均虚，有的心肾之阴均虚，都应具体地加以分析。由于心肾阴阳虚损的情况不同，而表现的症状也就不一致。今少阴病，有但欲寐，脉微细，同时又出现欲吐不得吐，心中烦的症状，是阴津损伤，虚阳上泛所致。从心烦、恶心来说，则阳证中，往往见之。而热证之恶心、心烦，不当有脉微细但欲寐之虚证。在有脉微细但欲寐的情况下，出现心烦欲呕，则心阳虚证。如系阳虚于下，格阳于上的虚烦，五六日后，其真阳衰竭之现象，必呈现出来。自利是肾阳不足的具体表现，渴乃由于津液不足。若系热邪内陷，作泄作渴，则小便不能色白，其大便必有火臭气，而渴亦必大渴引饮。因有微细之脉，欲寐之症，小便色白，大便清泄，可以确定是肾阳不足，阴液损伤之虚证，故宜用扶阳育阴法治之。

【原文】 病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。（283）

【提要】 本条论述少阴病亡阳之脉证。

【阐述】 脉阴阳俱紧为伤寒，伤寒见紧脉，当发热恶寒头痛而无汗。今头不痛不发热，而反汗出不止，知非太阳伤寒，而系邪入少阴。少阴病，反汗出不止，多为虚阳不敛阳气外越之象。这种证候系真阳素虚，卫外之阳不固，致腠理疏泄，使外邪直中少阴。应急以四逆汤扶阳以抑阴，方不致有虚竭之变。若因循失治，阴邪盛于下，而虚阳泛于上，则可现咽痛、吐利之症。咽虽痛，而局部多不红不肿，或红燥少津，和实证咽痛不同，切不可用清热利咽法治之。宜先服桂附回阳，以固残阳而敛虚热，俟虚火归原，则咽自愈。古人有“心肾相交”“坎离既济”等说法，是指肾水上济于心，而心火下交于肾，方能使心肾功能健强。二者相互为用相互促进。今少阴病，心肾之功能不能互相维系，而成为上热下寒之证。上热则烦渴咽痛，下寒则吐利，都属心肾不交，寒热不调之症状，故治疗时宜用益心肾扶阳散寒法。

【原文】 少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。（284）

【提要】 本条论述少阴病火劫发汗之变证。

【阐述】 少阴病之咳，由于津液不足，虚热上泛而发下寒故作利。上咳下利，津液损伤迨尽，医者宜扶阳以生津，自无谵语之发生。今忽谵语，知被火劫发其汗，使阴津重伤致心神飞越，无所依归，而现此谵妄之症状。以津液素虚之人，再强发其汗，故小便必难。小便之难，系由于强迫其汗，重伤其津液，非热邪所造成。谵语也不是阳明燥热的关系，切不可误认为热证，而妄用清下等法。常见少阴证末期，因津液损伤过重，而虚热时时上蒸，患者精神萎靡，屡有喃喃自语，唤之能醒，此为郑声而非谵语，宜养阴补气，清热安神法治之。切不可用清阳明燥热治谵语之法。

【原文】 少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。（285）

【提要】 本条论述少阴病禁汗之脉。

【阐述】 诊脉浮为在表，沉为在里。不论沉细、沉数，俱为阴脏受邪，而与表证无涉。邪在表，故不可妄发其汗，以伤其表阳。少阴病脉沉细，乃心气不足之象。由沉细而又加数，是心阳之弱可知。薛慎庵：“人知数为热，不知沉细中见数，为寒甚，真阴寒证，脉常有一息七八至者，尽概此一数字中，但按之无力而散耳，宜深察也。”在临床上也体会到这一点，凡身体不衰弱，则绝不现细数之脉，而细数之脉见于浮分多表现在阴虚，细数之脉表现在沉分多为阳虚。而阳虚之极，则细数之中按之无根，就是薛氏所谓真阴寒证之脉象。在此阴虚阳微之际，再发其汗，以损阴伤阳必至酿成巨变。所以少阴病，一般是禁汗的，如误用汗法，往往导致伤津或亡阳。如少阴兼有表证发热无汗脉沉者，可权用发汗之法，然必须佐以扶阳药，如麻黄附子细辛汤一类的方剂。如但发汗而不扶其阳，即少阴表证，亦往往造成不良之后果。

【原文】 少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（286）

【提要】 本条论述少阴病汗下之禁例。

【阐述】 少阴病，不可妄用汗、下法。少阴病脉微，乃脉体细小软弱之脉，脉微则阳气大虚，卫阳亦必不固，故不可更发其汗以伤其表阳，否则常导致大汗亡阳，如脉微且尺脉更现弱涩，是不但阳气微，且阴亦不足，即阴阳俱虚。这时除不可发汗外，即使病已从热化，转成燥实，攻下之剂亦在所禁忌。故治疗时，必须根据脉的变化确定治疗原则。如现微细弱涩之脉，而再妄发汗以损其阳，或攻下以伤其阴，必致酿成阳亡阴竭之险证。

【原文】 少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。（287）

【提要】 本条论述少阴证病势向愈之脉证。

【阐述】 紧脉见于太阳，发热恶寒而成寒邪在表之证；见于少阴，则无热恶寒，而成寒邪在里之证。少阴病，因正气衰弱，不能驱邪外出，迨至七八日，抗病之能力逐渐加强，足以战胜病邪。自下利，是无其他的原因，而自动下利，是抗病力壮盛起来后驱使病邪从大肠排除的表现。在下利过程中，脉象暴微，是病邪外泄，抗病力趋于缓和，而不致紧张，故脉形无紧象。手足反温，知在脉紧下利之前，手足必为逆冷。若寒邪不解，则手足不能温，脉紧亦不会去。因脉不微，而忽见暴微，故手足得温，脉紧得去，而加一个“反”字。此皆示阳气恢复，故病欲解。虽有心烦下利，亦非亡阳。如系亡阳之躁烦，当发于下利之后，其四肢厥逆，亦必较前加剧，而脉象亦必由紧而变为沉数无力，或脉微欲绝。今下利后，四肢不厥逆且反温，脉不但不沉数和欲绝，而反现缓和微弱，是病邪外泄，气血不因抗病而紧张之故。虽下利而烦，知为阳气之缓，非阳气暴脱之比。阳气恢复，虽有下利之证，知其不久，必当自愈。

【原文】 少阴病，下利，若利自止，恶寒而卧，手足温者，可治。（288）

【提要】 本条论述少阴病阳复者为可治。

【阐述】 少阴病下利，若下利不因服温中止泄药，而自止者，是寒邪得以下泄，而阳气渐复。虽仍有恶寒蜷卧等症状，但手足温暖，脉象稳定，是阳气已复之象。古人以四肢为诸阳之束，用四肢之冷温来测验阳气之盛衰。四肢温，是阳气逐渐恢复，故知其病可治。惟蜷卧之症状，因多为阴寒之表现，然阳初复而未健者，恶寒蜷卧亦属多见。如确认为少阴虚寒证，而现利止手足温，是阳气来复之征兆，而再予以温中回阳之剂，自能迅速治愈，如手足不温，下利不止，则为危候。

【原文】 少阴病，恶寒而，时自烦，欲去衣被者可治。（289）

【提要】 本条论述少阴病时烦阳欲复者可治。

【阐述】 恶寒而蜷，原为少阴病之本证。今在蜷卧之时，而有自烦，欲去衣被之举动，即躁扰之表现，“少阴病，烦躁者死”，而此条反说“时自烦，欲去衣被为可治”，岂不自相矛盾？以少阴病获愈之机，在于阳气恢复，自烦欲去衣被，是阳气回复之征兆，与烦躁汗出完全不同。自烦欲去衣被是阳复之机，烦躁汗出，是亡阳之兆，必须详参脉象，方能证实烦象之真伪。少阴之烦躁，古人多委为不治，然在临床实践中，此类烦躁，如用药对证，调护得宜，大部分是可以治愈的。

【原文】 少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。（290）

【提要】 本条论述少阴病欲愈之脉象。

【阐述】 太阳中风的脉象，阳浮而阴弱这种阴阳是以浮沉来分的，就是脉浮取有力，重按虚软。而少阴中风之脉，阳微而阴浮，这种阴阳是以尺寸来分的，是说寸脉微，而尺脉浮的为少阴中风欲愈之脉。寸以候阳，尺以候阴，寸脉微属于阳气之虚，阳气虚，才容易发生少阴病，所以说阳气微是少阴之本脉。尺脉以候肾，尺脉浮是表示肾阳复，肾阳回复是少阴病向愈的主要关键。故临床治疗应随时细心体察脉证的变化，来推测疾病预后的吉凶。故三阳病以脉大为病进，以脉微为病愈。就是脉由大而变小，由有力而变为软虚，由数而变为不数，都表示邪气衰微，而正气逐渐回复。三阴病为阳气衰微正气不支的一种虚弱现象，故脉宜由小变大，由沉而浮，由无力而有力，都表示正气回复邪气消退征兆，随脉象好转而症状亦逐渐减轻。今少阴中风，尺脉由沉而变浮，是阳气回复由阴转阳，属于病愈的象征。

【原文】 少阴病，欲解时，从子至寅上。（291）

【提要】 本条论述少阴病欲解时。

【阐述】 凡伤寒向愈之时间，必在其所旺之时，而少阴病解于子时至寅时，以阳气生于子，阳长而阴消，即所谓阴得阳而解之意。

【原文】 少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。（292）

【提要】 本条论述少阴虚寒证回阳急灸法。

【阐述】 少阴病，多为心肾阳虚，凡心肾阳虚不足的，常引起脾阳亦虚，脾失健运，而发生吐利症状。少阴病和太阴证由于阳气衰微，皆有吐利之证，同时伴有手足厥冷。今少阴病发生吐利，而手足尚未发生厥冷，是脾阳尚未至衰竭。程郊倩：“胃阳不衰，故手足不厥冷。夫手足逆冷之发热，为肾阳外脱，手足不逆冷之发热，为卫阳外持，前不发热，今反发热，自非死候。人多以其脉之不至而委弃之，失仁人之心与术矣，不知脉之不至，由吐利而阴阳不相接续，非绝脉之比，灸少阴七壮，治从急也。”是说吐利后手足不逆冷，而反发热，是阳气逐渐恢复，虽脉不至，亦非死候。若吐利后手足逆冷，是病势加剧，阳气垂危。在阳气垂危之际，而现发热，不是阳气回复，而是阳气外越，同时必有烦躁不宁，眩冒戴阳之症状。此时极应灸少阴经之太溪，通其脉，以回其阳。不然一阵狂汗，欲救无及矣。其所以灸太溪的道理，即根据《内经》所谓“肾之原出于太溪”。太溪为少阴阳气之发源地，灸之复其阳以救其危。而后再以健脾回阳之剂，以治其本而辅以止呕固脱之剂以治其标，标本兼施，则阳气自易回复。

【原文】 少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。（293）

【提要】 本条论述少阴病阳化过甚便血之变证。

【阐述】 少阴病，多现恶寒厥冷之证，今反一身手足尽热，是肾阳回复，病欲愈之象。少阴病本为阴阳俱虚，若阳气恢复，而肾阴虚弱不能与之相济，则发现一身手足尽热的症状。肾与膀胱脏腑相连，而且又属于表里之脏，若无阴以济之，常致肾阳亢盛，往往诱发膀胱郁热之证。此处所谓之膀胱是谓膀胱之部位，非膀胱之实质，日人丹波元坚：“热结膀胱，即热结下焦之义，不是斥言净腑。”下焦郁热迫血妄行，故导致便血。可用黄连阿胶汤，芍药地黄治之。

【原文】 少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。（294）

【提要】 本条论述少阴病妄迫汗出，每造成下厥上竭之危候。

【阐述】 此条是论少阴肾阳衰于下，少阴心阴竭于上，而造成的危证。少阴病汗出肤冷，为亡阳之现象，若但四肢厥逆而无汗，是阳亡而阴液不继，也可以说是血燥无以作汗。程郊倩说：“汗酿于营分之血，阳气盛方能酿，阴气充始能发。”若血虚，则不易蒸发而为汗，阳微不能宣发以为汗，故但四肢厥冷，而身无汗，若强发其汗，反鼓其血液妄行，而造成失血。其出血之部位，在内脏的无由自验，其溢于体外的，可以目睹。或出于口鼻，或出于两目，是名下厥上竭。下厥是指手足厥冷，上竭是指口鼻出血。也就是阳气衰于内，而阴血竭于外，是少阴病中最难治疗，而最为危险的证候。以下厥必须温药以回阳，上竭又必须甘寒以滋阴，从上则背于下，从下则碍于上，所以说是一种最难治的危证。

【原文】 少阴病，恶寒身而利，手足逆冷者，不治。（295）

【提要】 本条论述少阴病纯阴无阳之危候。

【阐述】 少阴病本属阳虚，由于恶寒而身蜷卧，更证实其阳气之衰微。当阳气衰微之际，若再下利，其脾阳亦有衰竭之虞。此时惟一的希望就是胃气不绝，若下利后四肢逐渐逆冷，是胃气已败，虽用附子及四逆白通等法，恐亦无法挽救危急。舒驰远说：“此证尚未至汗出息高等证，犹为可治，可急投以四逆汤加人参，或者不死。”

【临床体会】 少阴病，是病邪未退，正气先伤的阶段。尤其表现在心肾的虚损，在发病过程中，不论是体质的素虚疾病的消耗，或治疗的失当，都能造成心肾的虚损。由于疾病的性质不同，病人的禀赋不同，治疗的方法不同，而疾病的演变，也有不同的变化。阳分素虚的，过于发汗，每使阳气先伤，证从阴化，而现吐利、厥逆、恶寒、蜷卧、脉微欲绝等一系列阳微症状。如阴分素虚，而又重伤津液，每使阴气先伤，而证从阳化，表现心烦、咽干、燥热、便秘、尿赤、脉细数等一系列的阴虚症状。如病势稍久，迁延不愈，即阴虚证，亦往往演变为阳虚，故阳虚证，是临床上常见的一种疾患；如病期较长，身体消瘦，精神萎靡，下利清谷，四肢厥冷，是一种比较严重而不易治疗的疾患。如此时投以补气、健脾、回阳之剂，大量予之，治疗及时往往得复，重生。如再发现大汗淋漓，烦躁不安，息高不能平卧，则治疗比较困难矣。

【原文】 少阴病，吐、利、躁烦、四逆者，死。（296）

【提要】 本条论述少阴病阳气衰竭之危候。

【阐述】 少阴病之吐利，至于烦躁不安，四肢厥冷，是津液损伤过多，而心阳有离决之象。脾阳可随之则渍，而吐利仍然不止者中，气可见即断绝，故知其必死。舒驰远：此条与吴茱萸汤条无何区别，彼条未言为死证，而主以吴茱萸汤，而此条何以不主以吴茱萸汤，而断之为死，是何理也，于中疑有阙文。不知吴茱萸汤，主呕吐烦躁，其证本非纯属少阴，而少阴之主证为厥逆而利。吴茱萸汤虽亦云吐利厥冷，从药测证，知吐是主证，利与厥冷是副证。假使利与厥冷为主证，则必舍吴茱萸，而用附子干姜汤。本条吐是副证，下利烦躁逆冷是主证。由吐利而脾阳过度损伤，脾脏为调剂升降之枢纽，脾伤过重，则升降乖乱有离决之象，致躁烦不安。由躁烦而至四肢厥冷是心脾同竭故知为死候。

【原文】 少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。（297）

【提要】 本条论述少阴病下竭上脱之危候。

【阐述】 288条言利止，而手足温者可治，此条谓下利止，而头眩时冒为不可治。以此条之利止，非因阳回而利止，乃肠内之津液已竭，利无可利。头眩时冒，乃头目眩晕而时有耳鸣、目花、神识似有昏蒙之象，是心阳已竭，无力迫血上达于脑，而现虚脱之象。当精气衰竭，饮食不思之时，而出现头眩时时自冒，是阴气下竭，阳气上脱之危象，故知其为难治之证。

【临床体会】 温热病的患者，由于病势猖獗，或因循失治，往往使病势缠绵，长期不愈。由于发热的消耗，饮食少思，致营养陷于枯竭，使机体的抗病能力，脏腑功能，逐渐衰退，形成一种病邪未退，正气先衰的，虚中夹实的局面，这也是少阴病的特点。此条是在正气已衰而继有下利，致体液丢失，营养枯竭，心阳无充，神无所依，而至出现眩冒欲脱之症状，这时应极予姜附参属恢复心阳，切勿拘泥于条文，而坐视不救。

【原文】 少阴病，四逆恶寒而身，脉不至，不烦而躁者，死。（298）

【提要】 本条论述少阴病阴盛阳绝之危候。

【阐述】 恶寒身蜷卧而下利，手足逆冷，固然为不治之症，如有以上的症状，即不下利，亦为死候。296条吐利烦躁，四肢厥逆为死证，此条是说不吐利，不烦但躁的，是有阴无阳，亦为死证。况且脉已不至，更为死证无疑。按“烦躁”二字，烦是自觉之症状，躁是由精神不安，而形诸肢体，呻吟辗转，是烦之表现。起卧不宁，掣手掷足，谓之躁。在心阳衰微，虚脱之状态下往往见之。此条之辨证要点，是由四逆恶寒身蜷，心阳衰微，阴寒偏盛，而进一步发展到六脉不至是真阳欲脱，在脉不至的情况下又躁扰不安，是阴阳离决阳气暴亡之象，故知其必死。

【原文】 少阴病六七日，息高者，死。（299）

【提要】 本条论述少阴病肾气衰竭之危候。

【阐述】 息高指呼吸困难，须纵其肩，方能呼吸。程郊倩：“死虽成于六七日之后，而机实兆于六七日之前，既值少阴受病，何不预为固护，迨今真阳涣散，走而莫追。”是说少阴病在初发之前，即须固护其阳，迨真阳涣散，救护无及。真阳指心肾之阳而言，如心肾阳充盛，不会邪陷少阴。反复发汗之后，真阳内伤外越，则心肾阳有衰竭之象。肾不纳气则息高不足以息，心不健运则息高方能纳气，乃少阴病难治的证候。

【原文】 少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死。（300）

【提要】 本条论述少阴失治酿成阴阳离决之危候。

【阐述】 常见为医者对于治疗一切寒证，不发现恶寒蜷卧，四肢逆冷等证，则不敢轻用温热药。殊不知病至寒象迭见，而真阳已至微亡阶段，虽用温补之剂已为时晚矣。况阴寒之症状，有的至死不见的。太阴病，脉必沉而微细，是知内脏虚寒，而示人以可温之脉；少阴病但欲卧，是元神衰弱阳气颓靡，而示人以可温之证。汗出在阳经不可温，而在少阴，是示人以亡阳之故，更应急温，况且还有不烦（邪在阴经烦为阳回，不烦为阳败），自欲吐等阴邪上逆之症状。而用真武四逆，诚为对证之金丹。在此亡阳之兆初现之际，在抓住时机早做治疗。否则迁延至五六日，病势递增，前之自欲吐之症状，一变为下利；前之不烦，今则变成烦且躁；前之欲卧，今则变成烦躁而不得卧，皆为阳虚、阴盛之故，如不迅为扶阳抑阴，必至酿成不救。故少阴病，宜在初现阳虚之时，即与温药治之。

【原文】 少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。（301）

【提要】 本条论述少阴夹表的证治。

【阐述】 此条为少阴之表证，少阴病为虚寒证。初得本不应发热，今发热故加“反”字以提起医者之注意。一般外感病发热为太阳表证，但太阳病应现浮脉，现为沉脉知病在少阴。但少阴病应无热而恶寒，而今反发热，是少阴兼太阳表证，即所谓太阳与少阴合病。按本病之成因，系因其人阳气素虚，但始得之虽虚尚能与外邪抗拒故有发热，邪尚未全陷少阴。权衡脉证，若按太阳已见不足，若按少阴尚称有余。所以治法既不同太阳，也不同于少阴，而以附子、细辛专温少阴之经，以麻黄发太阳之表，共凑温经散寒，表里兼治之效。

【方药】 麻黄附子细辛汤方

麻黄二两去节（6克）　细辛二两（6克）　附子一枚炮，去皮，破八片（3克）

上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【阐述】 周禹载：“少阴受邪，未有不由真阳虚者，故温经即以散邪，一切表药俱不可用，奈何反用麻黄，仲景谓少阴之表，即太阳也，邪中阴经，明明贻患，但用本经温药，则少阴之寒可去，而太阳之热凭何而解，故以麻黄与附子合用，兼用细辛联属其间，俾表里之邪，一时撤去，岂复有他虑耶。”是说少阴之表邪，非用疏散之药，不能宣解。麻黄、细辛，功能祛太阳、少阴在表之风寒。惟发汗之剂，摧残真阳，阳气不足者用之，每造成亡阳之患，故佐以附子扶心肾之阳，使表邪去，而阳气不伤。所以麻黄附子细辛汤，乃治阳气虚微而表邪外袭，用以温经散寒的一个主要方剂。

【临床体会】 机体抗病能力之强弱，全视其元气之盛衰，故初感外邪，首先要察脉象的有力、无力，其次再看两尺脉的盛衰。浮以候阳，阳气衰的，其脉多沉细无力，或沉微；尺以候元阳，元阳虚的，无以温养脾阳，脾阳虚，即无以奉心阳，心阳是卫阳的发源地，所以心阳虚则周身之阳俱虚，尺脉以候元阳，因此尺脉微元阳不足，表邪即易内陷。同患太阳伤寒，在脉象浮紧，或浮缓，则为太阳伤寒，若脉沉细，或沉微，即属邪入少阴。甚至患太阳病，尺脉沉微，也应防止陷入少阴，因此诊病在脉的变化上，应格外注意。

病例：杨某，男，60岁。于严冬，因肾阳虚无力抵御外寒，致寒邪深入。初起头痛腰疼，身发热恶寒较重，虽厚衣重被，犹觉恶寒。舌质淡而苔黑润，脉沉细而紧。脉证合参，知为少阴伤寒，其发热，即所谓热在表，寒在里也。宜麻黄附子细辛汤，以扶阳散寒。

处方：生麻黄6克，炙附子10克，北细辛3克，生甘草3克。

服药1剂，汗出自足，诸症皆愈。考少阴伤寒，始得病，即脉沉发热，如略一疏忽，往往转变为吐利厥逆，故乘其表邪未散，外有发热之势，用麻黄以治其表，用附子以温其里，然必佐细辛，从阴经中驱出寒邪。然非外现发热恶寒，而寒势较重，六脉沉细者，不可轻用。

【原文】 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。（302）

【提要】 本条论述少阴夹表，病势较轻的治法。

【阐述】 此条当与前条联合在一起来看，此条补出“无里证”三字来，则知前条也无吐利、厥逆躁烦等之里证。前条有发热，此条专言无里证，是知此条亦必有发热之表证。少阴证见，当用附子；太阳证见，当用麻黄，已为治疗伤寒病之定例，但易细辛以甘草，以表邪尚未深入，无须用细辛以由内达外。详考少阴发汗之剂，共有二方：一为麻黄附子细辛汤，以附子温经，麻黄散寒，细辛以散稍深之寒邪，故此方可称为少阴病发汗之重剂；二是麻黄附子甘草汤，以少阴病得之二三日，病势稍浅，比前证亦稍轻，以细辛之搜邪，而易甘草以扶正。

【方药】 麻黄附子甘草汤方

麻黄二两去节（6克）　甘草二两炙（6克）　附子一枚炮，去皮，破八片（3克）

上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【阐述】 麻黄附子甘草汤，与麻黄附子细辛汤二方，虽同为少阴表邪不解之主方，而麻黄附子细辛汤，其疏表之力较重，而麻黄附子甘草汤其疏表之力轻，但里虚之力较著。尤其甘草与附子同用，其扶心阳之力尤厚。与风寒外侵，心阳衰弱者用之最为相宜。

柯韵伯：“太阳病，脉现沉者，为里寒盛，故以四逆汤以救里。此条为少阴脉，而表反发热，故于表剂中，加附子以预固元阳，是表热里寒也，夫以发热无汗属太阳之表，脉沉但欲寐为少阴之里，设用麻黄发腠理，细辛散浮热，而无附子以固元阳，则不但少阴之津液外越，而太阳之微阳亦外亡，则去生远矣。惟附子与麻黄并用，内外咸调，则风寒散，而阳不伤。若得之二三日，表热未去，而见少阴之脉，宜用甘草附子以扶少阴之阳，用麻黄以宣太阳之表。少阴制麻黄附子细辛汤方，犹太阳之麻黄汤，是急汗之峻剂，制麻黄附子甘草汤，犹太阳之桂枝汤，是缓汗之和剂。”

柯氏此段阐述颇得仲景立法之旨，明确指出本方功能和作用，故引以为鉴借。

【原文】 少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303）

【提要】 本条论述少阴病阴虚阳亢之证治。

【阐述】 少阴病由于体质、病邪及治疗方法之不同，有的可以从水化而为寒，有的可以从火化而为热。从寒化的谓之少阴病的正型；从火化的为少阴病的变证。今少阴病，得之二三日以上，见心中烦不得卧，乃少阴病阴虚阳亢之热证。所谓少阴阴虚，指心肾之精血津液，当人体在抗病期间，由于发热蒸耗，病邪之破坏，汗下误治之损伤，都能使人体的阴分受到严重的摧残。人体之阴阳必须保持一定平衡，如阴虚则阳亢，往往出现心烦不得卧之症状，治疗时，宜采用滋阴抑阳，泄热润燥之法。心中烦不得眠，是栀子豉汤之轻症。若在大病之后，血液灼伤，津液枯竭，不可徒解其热，故以芍药、鸡子黄、阿胶，以补血生津，黄芩、黄连，泻胸热，而止心烦。按栀子豉汤和黄连阿胶汤其主证，都治心烦不得眠。栀子豉汤证为余热扰于胸中，而肾阴不虚或微虚，其舌质偏红，而苔黄燥，并有反复颠倒，心中懊胸中窒，胸中结痛等种种之见证。黄连阿胶汤证，为阴虚阳亢，其舌质多红绛少津是其鉴别点。

【方药】 黄连阿胶汤方

黄连四两（12克）　黄芩二两（6克）　芍药二两（6克）　鸡子黄二枚　阿胶三两（10克）

上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶，烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。

【阐述】 此证以心热炽盛，而阴津灼伤，故以黄芩、黄连，清上焦之热以祛心烦。心烦固由于热邪之熏灼，而使神气烦扰不宁，津液损伤，为发生心烦重要因素。在清热之外，必须大力滋阴养血，芍药、阿胶所以养血，鸡子黄能补津益液，使热邪肃清，津血充盛，而心烦自止。故周禹载：“里热当祛之，内烦须滋之，然滋之而即得其润，祛之而适涤其热，心烦故主以黄连，佐以黄芩，以清胸中之热，热盛则伤阴，故用鸡子黄、阿胶，益血分而滋其真阴，芍药敛阴以清热，热祛阴复，则烦者不烦，不卧者而卧矣。”其论述养阴清热的理论更为透彻。

【临床体会】 少阴伤寒传经、直中之传变，直中的多从寒化，传经的多从火化。因病经多日，津血耗伤故其表现多阴虚阳亢，黄连阿胶汤为治少阴病阴虚阳亢之主方，在温病热入营分阴虚阳亢者亦常用之。

病例：严某，35岁。因工作冗忙，日夜劳瘁，一经感寒，病即深入少阴，而从火化。初起身壮热，不能言语，舌质红绛苔黑且燥，脉象微细而数。本论谓脉微细为少阴之提纲，数为阳亢，细主阴虚。凡操劳过度，阴气先伤，虚阳偏旺，一感寒邪迅即陷入少阴，而从火化，故患者身及手足壮热，心烦不眠，此系虚火偏盛，真阴耗损之证。宜育阴清热法，以扶阴抑阳，遂拟黄连阿胶汤与之。

处方：黄连12克，阿胶10克，黄芩10克，杭芍10克，鸡子黄1枚。

连服2剂，热势渐平，而仍觉烦热口干，不欲饮水，是热邪略见轻减，而阴气尚未恢复之证。宜按原方，减黄连、黄芩各3克，加玄参15克，服3剂诸证皆退。惟两脚拘急，后服芍药甘草汤2剂而愈。

【原文】 少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（304）

【提要】 本条论述心阳虚寒之证治。

【阐述】 少阴病指有沉细而微之脉，并现但欲寐之症状而言。少阴病，身不发热，而恶寒，虽周身瑟缩不适，而背部之恶寒尤为明显，此乃少阴病里寒之确征。以背为阳，心肾阳虚，故背较恶寒。临床体会，凡心肾阳衰的，常有背部怕冷的感觉。在少阴病中，不单是恶寒，也可发生热的现证，如口干舌燥而渴等，乃因津液灼伤心阳不足所致。今口中和，是不渴不燥，没有热象，而但觉背恶寒，是少阴之阳衰。所以用灸法以助阳消阴，与附子汤以温经散寒。临床之经验，背恶寒应灸大椎7壮，四肢冷则灸关元。以大椎为手足三阳经督脉之会，属督脉之主穴。督脉者督一身之阳，灸大椎背可立温，膈俞亦可。按背恶寒症太阳表证有，而阳明病人参白虎汤亦有。其鉴别的方法：太阳病的恶寒，恶寒时身即灼热，脉象必浮；阳明病背恶寒不但脉滑身热，而其舌质，必红燥少津，大便燥，小便赤；而少阴病之背恶寒，每伴有厥逆，便溏稀或下利，舌质胖嫩脉象微细，细心体察，脉证是迥然不同的。

【方药】 附子汤方

附子二放炮，去皮，破八片（6克）　茯苓三两（10克）　人参二两（6克）　白术四两（12克）　芍药三两（10克）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【阐述】 附子汤，为大温大补之方，乃伤寒传入阴经正治之要药，为少阴固本御邪的第一方剂。考少阴病表寒，多现背恶寒、身疼痛、手足寒、骨节疼等症，以阳气素虚之人，卫气衰弱，一感外邪，最易长驱深入，而转属三阴，考附子汤与真武汤，药味相近。然真武汤，主内有寒湿，而附子汤主治寒邪内传入阴，用附子汤时附子、白术倍用，使其走外，驱寒散表。盖仲景用术多取治表，而用人参，固以救素弱之阳，并用之以制术附之燥。附子之性，雄悍燥热，散沉寒，而壮元阳，生用则力尤猛，能救里阳于垂危之际。炮则性缓，可走表分温经以逐寒。故仲景用附子，其与干姜配伍而用的，多为生用，如四逆汤、通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤诸方；其与他药配伍的，多用炮附子，如附子汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤等。凡生用者，其证皆急，炮用的，其证皆缓，由此可知附子生用则峻烈，炮用则缓和。

【原文】 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）

【提要】 本条论述附子汤的主要脉证。

【阐述】 身体痛为表里俱有之证。在太阳则脉浮紧，发热恶寒，身痛骨节疼，手足热，而无手足寒之症状，故以麻黄汤发表以散寒邪。此证脉沉手足寒，骨节痛，知为阳气衰微，寒邪内迫，阳气不行，营阴滞涩，故身体骨节皆痛耳。且四肢为诸阳之末，阳虚不能充于四肢，所以手足寒。脉沉，为里阳不足，中阳之气陷而不举，不能升于上而达于外，故脉现沉象。而沉脉之中，必须兼有微细，如沉实、沉滑、沉弦，虽有身痛肢寒骨节痛之证候，也不能确诊为少阴虚寒之证。

【原文】 少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。（306）

【提要】 本条论述少阴病虚寒下痢之证治。

【阐述】 少阴病下利脓血，为内脏虚寒而发的一种痢疾。一般痢疾，皆由湿热而成，而此处将下利便脓血属于少阴者，系因痢疾发病多日，下利脓血，里急后重，迨至迁延月久，因循失治，久利不愈，而证转虚寒，脉现微细，所以称之为少阴病。久利不愈可渐至滑脱，虽病邪已解，因身体衰弱，在利下时必无腹中滞痛里急后重。且因中气亏损，屡有直肠脱出，甚至关门不固，便出失控。此为里虚肠滑，故用桃花汤温中散寒，止泄固脱，即可痊愈。

【方药】 桃花汤方

赤石脂一斤，一半全用，一半筛末（30克）　干姜一两（3克）　粳米一升（30克）

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓。温服七合，纳赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

【阐述】 少阴病便脓血，世人多以为热，然下利便脓血，虽湿热致病者占有多数，而虚寒滑泄，下利脓血者，亦属常见不鲜。此证若为热邪滞内，下利正重之时，仲景定用苦寒之剂，清其热而导其滞。今反用赤石脂，固涩之品，壅塞于内，使热邪不得外宣，岂非关门揖盗，自贻伊戚。考仲景治邪热下利所用，如葛根芩连汤、白头翁汤等类，皆用芩、连、黄柏等苦寒之品。而治下焦虚寒下利，则用赤石脂禹余粮汤。比类一观，可知此证因虚生寒，因寒而滑泄。温热内陷，迁延日久，而现虚寒滑脱之证，故宜赤石脂固肠以止泄。赤石脂为收敛固肠之剂，用于慢性泄泻有效。干姜散寒，以温脾健运。粳米健脾，以扶中气。寒散脾健则中气上举，而再涩以固肠、以止虚脱则下利自止，《医宗金鉴》：“少阴寒邪，多利清谷，少阴热邪，多便脓血，日久不止，关门不固，下焦滑脱。”《医宗金鉴》所谓关门不固，是本证制方的主旨，桃花汤，以赤石脂色如桃花，又称之为桃花石，似桃花，故名之为桃花汤。

【原文】 少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。（307）

【提要】 本条论述桃花汤具体症状。

【阐述】 少阴病由二三日到四五日，阳气不复，则虚寒益甚，腹中痛，是肠中虚寒所致，此种腹痛与阳明腑证的腹痛，则迥然不同。阳明腑证之腹痛，痛势剧烈而且拒按；本证的腹痛是隐隐作痛、喜温喜按。在脉象上，是容易区别的。阳明腹痛，脉沉实，舌红苔垢；虚寒腹痛，脉沉弦细，舌质淡滑。细心体察仔细分析，小便不利，是脾虚，失于健运。下利不止，是肠中感寒而失去其收摄之功。便脓血，乃肠中宿邪未净下利时，因滑泻而下排，因用桃花汤温里散寒，以涩滑固脱。

【临床体会】 桃花汤论中谓治下利便脓血，在临床体验中即今日赤白下痢之病。大多数皆由于湿热所致。治宜用清热燥湿导滞止痢，绝不可用辛温收涩之剂。如痢疾初起，误用温涩，每造成毒邪留滞，轻者胸满不食，重者酿成不治。因此治痢戒用温涩之剂，是古人所谆谆告诫的。然痢疾日久，脾阳虚弱，肠气滑脱，又须用温涩之剂，方能收功，医者亦不可不知。

病例1：程某，女，46岁。素有鸦片之癖，中气虚寒，又在溽暑季节，过食瓜果生冷食物伤胃，忽患痢疾。初起下痢赤白，久则纯下清血，杂以稀粕，日六七行。胃脘满闷饮食减少，病延月余，诊治不愈，渐至面色萎黄，两足浮肿，身倦无力，唇红如朱。脉沉细而数，尺部无力，舌质红绛苔黄腻。据脉按证，知为下利过久气血两虚之证，《内经》：“肠癖便脓血身热则死，寒则生，肠癖下血沫，脉沉则生，脉浮则死。”以久病而现身热脉浮，为正虚邪盛，正不胜邪，故知其必死。身寒脉沉，为正气衰弱，而邪气亦微，故为可治。今此证由于下痢多日，阴气损伤过重，无以维阳，而虚阳上泛，故唇舌绛红。脾阳虚惫，健运失职，因而足面浮肿。种种危象，将成戴阳，前医只知见积治积，见血治血，殊不知积虽去而正亦虚，血下多而气亦陷。故虽服行滞化痢之药多剂，而病不见愈，所幸胃气尚存，脉象沉数而芤是正邪俱虚，可用温涩之剂，佐以温中补血，因以桃花汤加味与之。

处方：生赤石脂12克（研细），干姜10克，炒白术10克，杭白芍12克，吉林参3克，制附子6克，当归12克，甘草6克。

连服3剂，便血即止，胃满亦轻，知饥能食，而便数不减，腹部不坠而不痛，是阳气仍陷而不举。遂去吉林参，加补气升阳之黄芪15克。连服10剂，精神逐渐恢复，浮肿消退。后又服10余剂，大便正常，身体健壮而愈。

桃花汤治疗虚寒滑泻，为常用之剂，凡脾胃虚寒，肠气不固，而发生之滑泄，用之有显著的疗效。

病例2：汪某，女，21患痢后，大便每日六七次，腹不痛，无里急后重，便中无脓血。胃满食欲不好，身倦无力。舌质淡苔滑润，脉沉微，此下痢损伤气血，脾阳下陷，肠气不固所致。宜温中固肠，健脾升阳之剂治之，与加味桃花汤。

处方：生石脂12克，干姜10克，炒白术10克，生山药15克，生箭芪15克，诃子肉10克，甘草10克。

连服3剂，食欲进，便泻减至二三次，胃不满，身较健，后以此方连服5剂而愈。

【原文】 少阴病，下利便脓血者，可刺。（308）

【提要】 本条论述少阴病下利便脓血之刺法。

【阐述】 此条承上两节而言。病在少阴，而为下利便脓血，除用药物治疗外，亦可采用针刺疗法，泄其邪以疏通其经脉，其病可愈。所刺穴位，常器之：“可刺足少阴幽门，交信”，郭维说：“可灸。”《医宗金鉴》对上穴之考证，谓“幽门二穴，在鸠尾下一寸，巨关二旁各五分陷中，治泄痢脓血，刺五分，灸五壮，交信二穴，在内踝上二寸，少阴前太阴后廉筋骨间，治泄痢赤白，刺四分，留五呼，灸五壮。二说皆是。”在临床上都有一定的效果。

【原文】 少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（309）

【提要】 本条论述少阴病阴寒内盛之证治。

【阐述】 吐利手足逆冷，烦躁欲死之吴茱萸汤证，与四逆汤证大致相同。然四逆汤证，元阳飞越，心阳欲绝，故内外彻冷，腹软而心下不痞塞。吴茱萸汤证，虽手足逆冷，而不恶寒，心下必有痞之处。两种症状，虽大致相似，而实际不同。吐利虽多属阴证，若但吐但利，犹为轻证。若寒邪内盛，上逆而为吐，下行而为利，甚至手足逆冷，则其心脾之阳，已损耗无几，四肢为诸阳之末，所以候阳气之盛衰。今手足逆冷，其阳气之衰微可知。若心阳衰弱到极点，则有虚脱之现象。在临床上见病人当虚脱之过程中，其烦躁欲死之情况，与此证表现之症状完全相似。故以吴茱萸之辛苦温热，以降厥阴之逆，并温中散寒。人参、姜、枣补心脾之阳，使中气充盛，则吐利自止。考此证之所以烦躁，系由于吐利所造成。吐利不止，不但损伤胃肠之津液，尤能摧残心脾之阳气。如吐利不止，不但心脾之阳不能恢复，且能造成阴阳离决之危证，故现烦躁欲死之症状。吴茱萸苦温能降逆以止呕，参、姜能健胃止泄，泄止呕除而心脾之阳方能逐渐恢复。

【方药】 吴茱萸汤方

吴茱萸一升（30克）　人参二两（6克）　生姜六两切（18克）　大枣十二枚擘

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

【临床体会】 伤寒之方并非为一病而设，而是在任何疾病的发展或恢复的过程中，出现共同症状，而使用同一方法。在急性病能用，慢性病亦能用，关键看辨证是否精确，运用是否适宜，才能衡量该方疗效高低。吴茱萸汤是治脾胃虚寒胃气上逆之方剂。而由于胃气虚寒出现的干呕、吐涎沫、头痛亦可用之。脾胃虚寒证，其脉象必是细弱或沉微，如再加上干呕、吐涎沫、头痛的症状，可以吴茱萸汤治之。

病例：薛某，女，26岁。平素胃气衰弱，稍微饮食不当，即发生脘满气短食物不消，噫气填胸之证。后在溽暑季节过食瓜果，发生胃脘胀满，隐隐作痛，气闷不舒，食欲减少等证，迁延五六日。服健脾消食之剂不效，后遂头部眩痛，胃脘膨满较甚，噫气连绵，呕溢泛沫，因之身体倦怠，精神萎靡。诊其脉沉细无力，舌苔滑润多津。此系胃气虚寒，冲气上逆之证，宜温中降逆，健胃散寒，加味吴茱萸汤之。

处方：吴茱萸10克，人参3克，生姜6克，茯苓10克，生赭石10克，厚朴6克，陈皮10克，甘草6克，半夏10克。

连服2剂，脘满气短减轻，噫气亦轻，头部虽眩晕已不作痛。5剂后胃不满，头不眩，食欲增加，噫气呕逆均愈，后以健脾和胃降逆之剂调理而愈。

病例2：温某，女，46岁。因肝火炽盛有头眩、心悸、失眠、血压上升（血压195／125毫米汞柱），用清肝镇逆降压之剂，连服28剂，血压显著下降，头不眩晕，心不悸，而能眠。后按此方仍继续服用，渐至胃脘膨闷，四肢厥冷，食欲减退，消化不良，头部眩痛，不敢起立，有时呕吐涎沫。医者认为血压又复升高所致，检查血压140／100毫米汞柱，诊其脉则两手弦细无力，舌苔白腻多津。据脉断证，认为系因过服苦寒清肝之品，损伤肝阳，摧残胃气，肝寒气逆所致。宜温肝散寒降逆健脾予吴茱萸汤加减。

处方：吴茱萸10克，野党参12克，半夏10克，厚朴6克，生赭石12克。

连服3剂，症状消失，后以和胃降逆之剂，调理十数日，恢复正常。

【原文】 少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。（310）

【提要】 本条论述少阴病阴虚火亢，咽痛之证治。

【阐述】 少阴下利，虽属阴邪，而邪从热化，邪热下注亦能下利，由于下利损耗津液，造成津血枯竭。由于咽喉和胸中缺乏津液滋荣，所以咽痛、胸满、心烦。考咽痛原有虚实之分，本证咽痛属虚证，故咽多不红肿。虽觉干痛，但不剧烈，不似实热咽痛之红肿而痛剧。章虚谷：“喉部不甚红肿，而蒂中（悬雍垂）下垂者，肾经虚火，宜用猪肤汤等法；倘已误服凉泄，而虚甚者，宜桂附八味，引火归元；若喉部赤肿，其蒂中反曲而缩者，风火闭于肺胃，用麻葛大发其汗，佐以苦寒泄火。或肿甚气塞欲死者，用刀刺出其恶血，但可刺喉旁，不可伤及蒂中。”是阴虚之咽痛，无须清热消肿，只用生津润燥之品，即可痊愈。

【方药】 猪肤汤方

猪肤一斤（30克）

上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温，分六服。

【阐述】 猪肤即猪肉之外皮，以其性咸寒而且黏腻多脂，故能滋肾水、清虚热、润燥生津。白粉，即米粉，甘缓和中可以养阴滋液，扶脾止利。白蜜，性甘寒，能润燥生津，清上炎之火而利咽。以上用药，都是生津润燥之品，所以治因津液枯燥，而发生之咽痛，用之有效。其煎法即以猪肤汤拌米粉，和白蜜，合成稀糊，使黏腻之物，吸着于黏膜之上，以滋润清解，使局部之燥痛得到缓解。

【临床体会】 咽喉疼痛一证，由于原因之不同，而表现之症也不一致。治疗时，必须根椐症状和咽部的具体变化、象之表现，而与适应的治疗。猪肤汤为清热润燥，解毒利咽之剂。凡热性病伤阴过重，劫夺津液，咽喉黏膜失于濡润，而发现咽喉疼痛，吞咽困难，皆可运用此方，或宗其法而不用其药，对于治疗咽喉疼痛之证都有很好的疗效。余曾运用此法，治疗因燥气而诱起之白喉，亦有显著的效果。

病例：邓某，女，10岁。素阴虚肝热，至秋感燥气而发喉证。初起恶寒发热，满喉皆粉白，咽痛鼻塞，面青神倦，大便溏泄。脉浮细无力，舌质红，舌苔粉白，指纹青紫。脉证合参，诊为真性白喉。根据脉证之现象，咽疼下利，脉浮细无力，舌燥少津，咽膜干燥，与少阴猪肤汤证吻合。因师其法不用其方，以养阴生津、利咽解毒之剂，加味养阴清肺汤与之。

处方：生地黄18克，麦冬15克，白芍10克，玄参18克，牡丹皮10克，浙贝母6克，薄荷6克，金银花10克，板蓝根6克，甘草6克，山豆根10克。

外用：西瓜霜3克，朱砂11克，梅片4.5克，人中白7.5克，牛黄7.5克，雄黄10.5克，研极细频吹喉内白点上。

连服2剂，神识清爽，白块缩小。5日后溏泄亦减，7日白膜退尽，饮食如常，后以竹叶石膏汤，加解毒利咽之剂，两旬而愈。

1960年曾用养阴清肺汤和仙方活命饮2方，治疗白喉48例，其中白膜稍轻，身热不重者，一般都以大剂养阴清肺汤治之。若病势较猛，咽痛较剧者，则加仙方活命饮。试用以来，都有很好的疗效，惟养阴之药，用时必须大量服用，成年人生地、玄参一般都用到30克左右，必要时加清热解毒之金银花、连翘、板蓝根、桔梗、牛蒡子之类。在毒邪方盛，身热较重时，可放胆使用白虎汤，以控制热邪的高涨。如热邪不退，适足耗伤津液，促进白喉之发展。以白喉一证，古人皆谓为燥证，燥证最怕伤阴，而治疗白喉亦是针对病因，而施以润燥解毒之疗法。吹咽药亦属于外治必要之品，对于解毒消炎，起着一定的作用，故对白喉之治疗，有满意的疗效。

【原文】 少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。（311）

【提要】 本条论述寒热咽痛的治法。

【阐述】 少阴病咽痛，在外观上看，毫无少阴之症状，而名之为少阴病，必因其为有微细之脉，缺乏津液之证。以肾为津液，津液虚，则归之于肾，故将此病，亦列入少阴病内。少阴病二三日，在形体上，无其他症状，惟咽中痛，是因心血和津液损失过重，不能濡润咽喉，而再受外邪之灼烁，致咽中作痛。宜服甘草汤，平热解毒，生津润燥之剂以和之。若服甘草汤而不见效，是肺热壅闭，宜用桔梗汤以宣肺、清热、利咽。

【方药】 甘草汤方

甘草二两（6克）

上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。

【阐述】 甘草汤为治咽中燥痛之方剂。甘草能养阴平热，解毒消肿，故《本草经》谓治“金疮肿解毒”以之治咽津液缺乏，而发生之咽痛有效。《得效方》谓：“甘草汤，亦名独胜散，谓解药毒，蛊毒，虫蛇诸毒。”《锦囊秘录》谓：“甘草膏为国老膏，能治一切痈疽，服之能消肿逐毒。”都说明甘草有解毒消肿止痛的作用。故甘草汤一方只一味药，而寓养阴、清热、解毒、消肿的几个治疗原则，后世咽科清热解毒利咽之剂，都由此法脱化而来。

【方药】 桔梗汤方

桔梗一两（3克）　甘草二两（6克）

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。

【阐述】 桔梗，《名医别录》谓：“除寒热，……疗咽喉痛。”而仲景排脓方中，也以桔梗为主药，是有排热解毒、消肿利咽之功。同时桔梗能宣肺开结。喉为肺之窍，治咽喉痛必须以开肺利咽为主要法则，故服生津清热之甘草汤无效时，须用桔梗清热排毒以消肿，而咽痛可愈。甘草汤与桔梗汤同为治咽喉之祖方，后人在此方的基础上，根据不同的症状，有不少的加减方剂。但都不失本方之精神。

【临床体会】 咽喉肿痛，身现发热恶寒的治法，宜疏表清热利咽。如外无发热恶寒之症状，只是咽喉肿胀疼痛，宜用清热解毒利咽之剂。桔梗汤之治疗原则，为清热利咽，养阴解毒。凡咽喉肿痛，外无表证的，用之都有很好的效果。如感有恶寒现象，必须在现有的药物中加宣肺疏表之剂，然必须选用辛凉解毒之品最为适宜。以肺合皮毛，疏表邪即所以宣肺热，肺气通于喉，因此治咽喉肿痛常辅以宣肺疏表之品，这是中医治疗咽喉的常用方法。

病例：丁某，男，25岁。于冬令11月间，天暖无雪，气候温燥，致冬温盛行。更因家人众多，同居一室，煤炭之气弥漫，室内空气不洁，燥热炽盛，吸之入肺，熏灼咽喉，致发头眩身热，咽喉肿痛。左右扁桃体红肿胀大，疼痛难忍，呼吸困难，饮食不进。脉象浮数有力，舌苦，中黄，边白。是冬温内蕴壅闭肺胃，上灼咽喉，而现此咽喉肿疼之证。治以清热解、养阴利咽之剂，用连翘散加减治之。

处方：连翘15克，山豆根15克，赤芍10克，黄芩12克，生栀子10克，苦桔梗10克，升麻6克，寸冬15克，金银花12克，板蓝根12克，生石膏12克，牛蒡子10克，甘草6克。

外吹冰硼散，频吹喉际肿处。

连服2剂咽喉肿痛渐消，身热亦退，能进饮食，后以此方连服2剂，诸症痊愈。

【原文】 少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。（312）

【提要】 本条论述咽中生疮的治法。

【阐述】 唐容川：“此生疮，即今之喉痈喉蛾。肿塞不得出声，今有用刀针破之者，用巴豆烧焦烙之者，皆是攻破之法，使不壅塞也。仲景用生半夏，正是破之也，余亲见治重舌，敷生半夏，立即消破，即知咽喉肿闭，亦能消而破之矣。”

半夏为降痰要药，凡咽喉肿则痰塞，此仲景用半夏之妙，正是破之，又能去痰，与后世刀针巴豆等法比，较为精密。况兼鸡子清之润，苦酒之泄，真妙法也。今人喉科，大半是此汤余意，因此知本条之症状较前证更重，不但咽部肿痛，而且生疮。喉中生疮，时医谓之喉蛾，一侧生疮的谓之单蛾，两侧生疮的谓之双蛾，须刺破放出恶血方可痊愈，故以苦酒汤豁痰消肿法以治之。

【方药】 苦酒汤方

半夏十四枚，洗，破如枣核（10克）　鸡子一枚，去黄，内上苦酒，著鸡子壳中

上二味，内半夏，著苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓。少少含之；不差更作三剂。

【阐述】 半夏《别录》：“消心腹胸膈痰热满结，咳逆上气，心下急痛坚痞，时气呕逆；消痈肿。”在临床上用作涤痰止呕，治疗咽喉肿痛。其所用的都是生半夏，而现在药店所备之半夏，都是经过炮制的，其疗效减弱，或全无。予曾咬服生半夏，觉微苦而口舌麻刺，5分钟后，麻刺入喉间，10分钟后则加剧，觉咽喉黏膜如同破裂，而其被刺激之处，分泌增多，咽喉如肿，气管热闷。因思徐之才说：“半夏畏生姜、雄黄。”陶弘景谓：“方中有半夏必须生姜以制其毒。”乃急食生姜以解之，服后无效，复又服雄黄亦无效。经2小时其麻刺方退，由是可知其功效，多现于咽喉。本方之用半夏，是利用其麻刺咽喉，使咽内分泌增加，借以排除毒邪，以消除肿痛。鸡子清功能养阴清热，解毒发音。苦酒即今之米醋，《别录》谓“消痈肿，散水气，杀邪毒”。故能解热消肿，刀环，即古钱之有环者，其形狭长，柄端有环，以安鸡卵甚为妥适。《圣济总录》说：“放剪刀环中，”盖宋时古币已为难得，故用剪刀环，此不过持卵壳以就火，并不拘于币环和剪环。

【原文】 少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。（313）

【提要】 本条论述少阴夹表咽痛之治法。

【阐述】 此条乃寒邪侵于少阴之经。而有咽痛脉弱，发热恶寒之证。此为虚热泛于上焦，而外又为寒邪所束，不能向外宣散，故咽部之疼痛亦较前条为重。前条所谓之咽痛，是或左或右，痛在一处。此条谓咽中痛，是包括整个咽喉。故以半夏散，疏表邪而利咽喉，咽痛夹有外邪者，如不宣散外邪则咽痛不易解除。故咽喉痛如阴虚致病者，一般皆用透表宣肺利咽之法。唐容川：“本条为外感风寒，干于少阴经而咽痛，此证余见多矣，咽间发红色，并有痰涎，声音嘶破，咽喉颇痛，四川此病多有，皆用人参败毒散即愈，即仲景半夏散及汤之意。”考少阴篇，关于咽痛，共有四方，对于甘草汤、桔梗汤，曰咽痛；半夏散及汤曰咽中痛；半夏苦酒汤曰咽中生疮。四方虽同是治咽痛之方，而有轻重之分，轻者不必肿，重者必肿，是以咽痛不肿之轻者，为甘草汤证。其肿大而重者，为桔梗汤证。不但肿而兼有外邪，或涎缠咽中，痛楚不堪的，则为半夏散及汤和苦酒汤之证。

【方药】 半夏散及汤方

半夏洗　桂枝去皮　甘草炙

上三味，等分，各别捣筛已，合治之，白饮和服方寸匕，日三服，若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少之。半夏有毒，不当散服。

【阐述】 半夏散及汤证，是少阴咽痛由少阴外感风邪而诱起，故以桂枝疏风邪而宣郁热。半夏辛温滑利，涤痰饮，而消肿痛。甘草能生津液，清热解毒，表邪祛则郁热可以外宣。再有半夏、甘草之清热解毒、消肿止痛以补之，而咽痛自愈。以此证发生之主要因素，系肺热内郁，风寒外束。表邪不祛，内热无有外宣，故喉痛，而外现发热恶寒之症状，必须先宣其表。表不解即不能进一步利咽止痛。所以现代常行喉痛之治法，都是辛凉解表与清热利咽药同用，疗效颇著。方虽不同，其治疗原则，也是从此方脱化而出。

【临床体会】 咽喉肿痛，身发寒热，或夹头痛者，皆宜在清热利咽之中佐以疏表宣肺之品，方能使热外宣，分散其热邪上冲之势。如表不解，而骤用清热泄火之法，不但热邪不退，咽肿不消，往往酿成闭证，造成治疗上之困难。

病例：费某，男，41岁。因素有燥热，晚间外出遇寒，随即恶寒战栗，喉中微痛，呕出血沫，前医谓为热郁不达，以清肺胃，泄郁热之剂与之。服后恶寒不解，而咽喉肿痛益甚，渐至壅闭不通，呼吸困难，茶水点滴不能下咽。脉象沉伏有力，舌苔黄燥少津。察此证原为肺胃之热，为外寒所郁闭，医者宜先宣表寒，使内蕴之热，得以外宣，今反用苦寒之剂，以遏闭其热，致肺胃之热，不得外泄，而反上越，故咽喉肿痛加剧，几成为严重不治之证。为今之治，宜疏表宣闭，清热解毒，使热毒得以外宣，咽喉肿痛方能消解。故以少阴加味甘桔汤与之。

处方：甘草10克，桔梗10克，陈皮10克，柴胡6克，黄芩10克，玄参15克，麻仁10克，羌活6克，金银花16克，板蓝根15克，牛蒡子12克。

服药1剂后，身见微汗，而发热恶寒顿减，咽痛略轻。后去羌活、柴胡，加连翘15克。连服3剂，外吹锡类散加研牛黄、冰片，频吹喉中。2日后，咽喉肿痛大大减轻，能进饮食，后以此方加减，连服4剂，诸证痊愈。

少阴病咽痛五方分析表

【原文】 少阴病，下利，白通汤主之。（314）

【提要】 本条论述少阴病虚寒下利之治法。

【阐述】 少阴病，是说有脉微细，但欲寐之症状，是少阴病阳已衰微，而更加下利。恐阳气有下脱之虞，故以白通汤温里散寒以治之。如利不止，而见厥逆无脉，又须加猪胆、人尿以治之。即此可知此种下利，绝非一般之下利。按三阴病，均有下利之证，而其症状大同小异，在疑似之间，最宜详察。凡三阴病寒邪纵肆，阳气郁遏，而现下利脉微者，为白通汤之主证。若下利脉欲绝，而烦呕，为白通加猪胆汁汤之主证。若下利清谷，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤干呕，则属于通脉四逆汤所主，其细微之处，必须分析清楚。用药方不至有误。

【方药】 白通汤方

葱白四茎（4根）　干姜一两（6克）　附子一枚生，去皮，破八片（3克）

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

【阐述】 白通汤，即四逆汤，而以葱白易甘草。四逆汤中之甘草，除偕附子以扶心阳外，尚能缓阴气之逆，而济姜附之燥。少阴之下利，系由脾阳和心肾之阳不足而发生。心脾肾之阳衰，而作下利。姜附健脾阳，同时也可以补心阳。心脾之阳足，下利厥逆自愈。葱白能行气通阳，可输姜附之热，急达四肢，又兼能启阳上行以止泻，而名之为白通汤者，以葱白之色白，并可以疏通阳气也。

【临床体会】 虚寒下利，多由于脾阳虚损，失去运化之功能而发生。如肾阳不足，命火衰微时，亦可有下利。其原因不外由肾阳虚损，而影响脾阳，也就是古人所谓火衰不能生土的道理。然心肾之阳衰竭欲脱之际，常见有下脱上越之症，是人体在病势垂危时，患者自觉的难以形容的一种痛苦现象，可有上部恶心反胃，下部气坠下利。这种下利，便是心肾之阳欲脱的一种征兆。所以要用温中回阳之剂补心肾之阳。俟阳气回复，则下利自止。所以下利一证，其由脾阳虚弱而发的，宜理中汤以温脾阳；由心肾阳衰而诱起的，宜附子汤或四逆汤，以扶心肾；如心脾阳衰，中气下陷，脉不至者，宜白通汤以通阳止泻，温补心脾之阳。

病例：余某，女，42岁。因平素脾胃虚弱，夏令食瓜果，诱起大便水泻，虽服导滞醒脾利水之剂，便数减，而大便滞痛，终未痊愈。每日仍泄稀便二三次，迁延将近3个月，终未恢复。后因夜间受凉，又发生剧烈腹痛脘满，饮食不思，渐至四肢厥逆，精神恍惚，心烦不安，身出凉汗。脉象隐伏欲绝。此乃滞泻日久，脾阳损伤，今又感寒发生剧泄，不但脾阳欲脱，而心肾之阳，亦有摇摇欲坠之势。若不急为止泻回阳，则危险立至。遂以白通汤与服。

处方：葱白15克，炮姜15克，附子12克，吉林参6克。

服药后精神安静，四肢温暖，脉象弦细无力，情况已渐好转。连服3剂，下利止，而腹痛不作，后以温中健脾之剂，调理而愈。

【原文】 少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。（315）

【提要】 本条论述虚寒下利，干呕，烦之治法和预后。

【阐述】 少阴病下利脉微，是阴寒内盛，阳气不支，故用白通汤，通气以复阳。若服白通汤后，下利不但不止，而且厥逆无脉，干呕、心烦是阳气不能与阴相济，上越泛泛欲脱之势，故真寒之厥逆与假热之干呕、心烦同时俱见，是寒热阻隔，阴阳离决之先兆。用白通汤，通气回阳，加入人尿、胆汁以引阳入阴，育阴以止烦，使阳气下济，稳定而不上泛，或可转危为安。如服药后，脉象暴出，是脉为药力所逼，药力尽，则脉象乃绝。如服药后脉微续出，乃正气自复，正气复，则再生有望。

【方药】 白通加猪胆汁汤方

葱白四茎（4根）　干姜一两（3克）　附子一枚生、去皮、破八片（15克）　人尿五合（半茶杯）　猪胆汁一合（3克）

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆亦可用。

【阐述】 少阴病，始为下利，继则利不止。始现脉微，继则厥逆无脉，更兼干呕、心烦，是不但阳气已虚，阴气亦竭，阴阳两不相济，而现此烦呕离决之象。本方用附子、干姜以回阳，葱白温下元而通阳气，人尿除育阴之外，能引虚阳下行，胆汁滋阴消痞。故《餐英馆治疗杂话》有用白通加猪胆汁汤要诀：“大吐泻后，面目无神，虚寒厥冷，心下膨满，烦躁，及霍乱之脉微绝，或脉象全无，只察其心下痞塞，便为对证的标准。”此说堪称中肯抉要之言，发前人所未发。

【临床体会】 伤寒病久，或素禀衰弱，在疾病和治疗过程中，出现了阴阳偏胜之局面，医者的任务，是扶偏救弊，调协阴阳的平衡。如病势发展凶猛，药力不足以控制其发展，或治疗不当，促进病势之恶化，每至出现阴阳离决的现象。阴阳离决是病势千钧一发的垂危过程，也是患者的生死关头。当阴阳离决之前，常有先驱的征兆，其表现就是亡阳、格阳、戴阳……等一系列的证候。白通加猪胆汁汤，就是治疗阴盛于下，格阳于上的方剂。

病例：杨某，男，48岁。患虚寒下利，初起由于饮食不节，发生滞泻，后则由泻转痢，前医用苦寒化滞之品，服多剂，不见效果。后乃病势转剧，烦满腹痛，饮食不思，目赤唇焦而面色反清白，昼夜下痢，50余次。神识昏沉，嘿嘿不语，病延20余日。病势垂危，时有烦躁不安。诊其脉寸关豁大无力，两尺沉微。脉证合参是阴盛格阳之证。由于阴盛于下逼阳上越，虚阳不敛，烦躁不宁，是阴阳离决之征兆。迨至烦躁不止，一身狂汗，则挽救无及。此证皆由于平素中气虚弱，而又服寒凉消导之剂，损伤脾肾所致。为今之治应采取回阳正治之法，用白通汤以回阳纳火为主，佐人尿、猪胆汁清上焦之浮热以育阴止烦。

处方：干姜15克，黑附子10克，炙甘草12克，葱白15克，人尿半茶杯，猪胆汁3克，水煎凉服。

1剂后，夜间便数顿减，只泄四五次。连服3剂，则下痢已减至三四次，略思饮食。脉搏已变为沉缓无力，是气血虚损之候。因与健脾补气利尿化滞之法，调理20余日而愈。由此例可以看出，不论任何疾病皆有寒热虚实，治疗时首先要辨别清楚，然后再随证治疗，不独痢疾为然。由此也可以知道伤寒理法，不独能治伤寒，举凡各疾如脉证相符，运用适当都能随手奏效。痢疾属于气血两虚的，多起于胃肠运化失职。如肠内病毒炽盛，可按一般痢疾之原则，清热导滞理肠法治之；如虚冷的可温化之；虚热的可清润之。以调理胃肠为正当的治法。若仍执湿热壅滞之例，妄行扫荡胃肠病毒，则病邪未尽而中气先伤，致病势鸱张莫知所止。这类病例，每至造成虚脱厥冷困惫之症，此系由于误治而促进了病势之发展。从此例演变可作医者前车之鉴。

【原文】 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）

【提要】 本条论述少阴蓄水之证治。

【阐述】 少阴病二三日不解，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，此为有水气。以少阴代表心肾，心肾之阳虚，则水气不化。尤其是心肾之阳渐衰，必碍及脾阳，脾阳虚则运化无权而致，水滞于胃肠发生腹痛、下利。水滞不行，则小便不利。水滞于四肢，则四肢沉重而作痛。此皆由阳虚水气不能运化所致。水气上侵于肺则咳，中犯于胃则呕。考伤寒停水之证，各经皆有发现。在太阳中风中有发热汗出，烦渴引饮，小便不利之五苓散证。在太阳伤寒，有发热无汗，干呕不渴，小便不利之小青龙汤证。而少阴停水，即真武汤证，故以附子祛少阴之寒，以茯苓行少阴之水。

【临床体会】 真武汤治慢性肾炎之水肿有效。临床多有报告，恕不赘引。

五种治疗水气方比较表

（续　表）

【原文】 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）

【提要】 本条论述少阴病阴盛格阳之证治。

【阐述】 本证的下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，都是里有真寒的四逆汤证。但身反不恶寒，面色赤，是一种外有假热的现象。这是与四逆汤证不同之点，所以造成此种情况，乃阴寒过甚，阳气衰微，虚阳被阴寒逼迫外越所致，即后世所称之格阳证。此种里有阴寒，外有假热的表现，由于病邪侵入部位及患者体质的不同，还可能出现一些或然证。如寒邪入里，造成腹痛；入胃产生干呕，虚火上炎，出现咽痛；阴邪闭塞，阳弱又不能畅通经脉，形成利止而脉不出。上述的格阳证，病势远比四逆汤严重，故须用通脉四逆汤治疗。《医宗金鉴》：“中寒阳微不能外达，主以四逆；中外俱寒，阳气虚甚主以附子；阴盛于下格阳于上主以白通；阴盛于内格阳于外主以通脉。”这种辨证及方剂的运用，对临床实践颇有意义。

【方药】 通脉四逆汤方

甘草二两，炙（6克）　附子大者一枚，生用去皮，破八片（3克）　干姜三两，强人可四两（10克）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者乃服之。

【阐述】 通脉四逆汤是在四逆汤的基础上，倍加干姜用量，改用大附子一枚而成。这是因为病已危急，已有四肢厥冷，脉弱欲绝，面现赤色，阴寒内盛，阳气将脱的表现，非用辛热悍之药，益真阳而驱阴寒，不能达急救之目的。干姜健脾阳，护心阳。附子补心肾之阳以胜寒邪并助脾阳。用甘草协助附子的功能，并具有阴柔多液的作用，能济姜、附的燥性。所以此方有逐阴回阳，通达内外之作用。

本方与四逆汤之不同点，仅为药量之增加，但在四逆汤方后，又提到强人可用大附子一枚、干姜四两。这样与本方又没有什么显著区别。因此后人认为，原书将葱白列入加减法中，可能是传写之误。如汪琥、钱潢诸氏提出，应将葱白列入方中较为合适，此说是有道理的。放葱白的作用，据李时珍云：“取其发散通气之功……气通则血治矣。”可见葱白是为气血不通，脉不出者而设。

加减：面色赤者，加葱9茎。面色赤为假热，虚阳被阴格拒于外之表现，用葱以通上、下之阳气。

腹中痛者：去葱加芍药6克，腹中痛是阴盛于里，用芍药以破阴凝止腹痛。

呕者：加生姜6克。干呕者，因胃气上逆，生姜能散逆止呕。

咽痛者：去芍药加桔梗3克。咽痛是因阳气上结，桔梗能散结，消肿，止痛，故去芍药加桔梗。

利止脉不出者：去桔梗加人参6克。利止脉不出是阳气未复，故加人参以扶心脾之阳，扶气益阴，心气恢复，脉才可出现。

【临床体会】 少阴病下利清谷，四肢厥逆，是阳气衰微之表现。阳衰出现四肢厥逆，脉微欲绝，很明显的指心阳而言。心主血脉，心阳衰，血液不达于四肢，故四肢厥逆。若厥逆严重，可至无脉。所谓里寒外热，即里寒盛，而格阳于外。所谓里寒盛就是心肾之功能衰弱到极点，而有衰竭虚脱之象，反呈现面红颊绯的假热现象。临床上已证实这种里寒外热，是在心力骤然衰竭，血压急速下降时表现出来的一种危证。

病例1：徐某，女，24岁。平素体质衰弱，又兼贫血，曾流产1次。此次妊娠将近3个月，忽然阴道出血甚多，即住院治疗。因失血过多，心悸头眩，烦躁不安，脉豁大而空。予养血安神止血之剂，药未煎好，患者已手足厥冷，烦躁欲脱，身发热而汗自出，两颊绯红，口舌干燥，脉微细欲绝。测其血压已由入院时之收缩压94毫米汞柱，下降至67毫米汞柱。此即所谓之阴盛于内，格阳于外之证。因煎药不及先与人参面3克送服，并予以通脉四逆汤。服药后精神稍静，四肢温暖，热退身凉，面色苍白，而现安静的状态。

又，按通脉四逆汤倍加干姜。四逆汤原为心肾阳虚，四肢厥逆下利清谷之主方。若阳气虚弱之极，而至脉微欲绝或两手无脉，甚至阴盛格阳、里寒外热或阴盛于下格阳于上而现戴阳。这种危急存亡关头，如不迅速回阳，则烦躁之后，一阵狂汗则欲救无及。当心肾阳微而至厥逆，无脉是心阳摇摇欲脱，在此阳气垂危之际，则四逆汤之力犹恐不济，故重用辛温之干姜扶脾阳以济心肾之阳。以阴盛阳危、大汗吐利，如汗不止，吐利不愈，即不足以挽回亡阳之危机，通脉四逆倍用干姜意在扶脾阳止下利。下利止而心脾之阳方有回复的机会，如下利不止即脉复厥回亦不定确保安全。

病例2：霍某，男，53岁。平素体质衰弱，夏令过食瓜果因而致下利。经医院治疗两日，时好时坏，渐至骨瘦如柴，饮食少思，身体困倦，精神萎靡而每日仍溏泻4～5次。经常自汗淋漓，气短不足以息，心烦不能入寐，有时面色绯红，四肢时发厥逆。脉象沉微，两尽似有若无。此乃病久气血虚惫已极，阳气有欲脱之势。乃予温中回阳止利固脱之加味通脉四逆汤。

处方：甘草15克，乌附子10克，干姜18克，生石脂10克，人参6克，茯苓10克。

1剂后，肢温厥回，便泄亦减，脉象略显有力，精神稍安，可以入寐。3剂后，下利止，而食欲渐复，精神好转，后以健脾回阳固脱之剂，连服20余剂，诸证方始痊愈。

阴寒证，其人面赤色，即后人所谓戴阳证。戴阳证之面赤，嫩红带白与面色缘缘赤者不同，为一种最危急之虚脱证。

病例3：房某，男，53岁。平时气逆痰多，近日复感暴寒，初起发热恶寒，口虽渴而不思饮，越3日，气急痰鸣，头面嫩红，神昏不语，手足厥冷，大汗淋漓。舌苔黑润，脉象两寸浮滑而细，两尺豁大而空。脉证合参，此乃伤寒戴阳证。寒邪激动水饮，以致水气泛滥，故痰声辘辘。真阳飞越，故面赤汗流，手足如冰。舌黑口渴此乃真阳衰微，如釜底无薪，津液不能升腾之象。急予以扶正回阳，先用黑锡丹12克以镇其上脱之阳，复拟加味通脉四逆汤与之。

处方：附子10克，干姜10克，人参6克，法半夏6克，茯苓12克，生牡蛎15克，炙甘草10克，老葱白。

服药2剂后，立即喘平气顺，服汤药半日许，汗止能言，手足温和，惟神志未清，有时自言自笑，是心阳尚未复原，又以前方连进2剂，至第3日，诸证均减，月余恢复健康。

【原文】 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）

【提要】 本条论述少阴病气郁不宣而造成四逆之证治。

【阐述】 凡少阴病，而现四肢厥逆之症状，多属于阳气虚寒，不能达于四肢所致。然也有阳气内郁，不能达于四肢，而发生四肢厥逆的。绝不可误认为阳气虚寒，而以四逆汤治之。凡阳气内郁，四肢厥冷证，临床体会其原因，可能分为两种：一为暴怒之后气机壅闭现手足厥冷；一为内中郁热，使阴液暗耗，以致气血郁滞，循环不畅，而发生四肢厥逆。这与阴寒厥逆完全相反。今将其列入少阴篇者，因四肢厥逆为其共有症状。四逆因郁热产生的在临床中亦为常见，故此条提出热厥与寒厥，作一个反衬，以使人在遇有四肢厥逆时应细心诊察，方不致贻误病机。由于郁热伤津，肺燥气逆则作咳。血虚循环不畅则心悸。气郁不行则小便不通。气血壅滞则腹中作痛。至于泄利下重，皆由气机郁闭，中气失调所致。致寒厥与热厥由于原因之不同，而症状亦有明显的区别。寒厥证，四肢厥逆，下利清谷，脉微欲绝，舌质淡而滑润。热厥证，四肢虽见厥逆，而心烦汗出，舌质红而苔黄燥，脉沉滑或沉伏有力。因热厥由于郁热壅闭，故宜宣郁通阳，破滞利气之四逆散治之。

【方药】 四逆散方

甘草炙　枳实破，水渍，炙干　柴胡　芍药

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

【阐述】 此方乃大柴胡汤之变法，柴胡能宣肝郁，而达郁热，枳实泄心下之滞。血液所以不能外达，系由阳气之郁结，用柴胡、枳实破其滞，达其郁，而血行自畅。芍药疏泄经络壅闭之血液，甘草和中气而生津液，血行气畅，而手足自温。

【临床体会】 四逆汤和四逆散证，从四逆的症状来分析大致相同。而从疾病的性质来审定，确有基本的区别。四逆汤证属于心脾之虚寒，而四逆散证多为肝壅热郁。这两个方剂如审证不清，一经误用，往往造成不可估计之损失。四逆汤证病情虽属严重，但脉证一致，不易误诊。而四逆散证，由郁热壅闭而呈现的四肢厥逆实属假象，宜注意透过假象看本质，方不至误用辛温散寒之剂。本系热郁，若再用温补以劫阴助热，必至促进疾病恶化与发展，所以辨证时宜特别的审慎。

病例：丛某，男，39岁。因工作不遂心中抑郁，逐渐发生寒热，脘满身倦，不思食五六日，猝然神识昏厥，四肢逆冷，面色苍白。脉象沉伏，舌苔黄垢。从脉证观察，很难肯定其是阴证或阳证。根据病情发展之情况，发病猝暴，转变凶猛，如系纯阴证不应若其迅速，而且小便赤涩，舌苔黄垢，口唇焦燥，大便3日未行，脉象有时表现为沉弦有力，因此诊断为热郁神昏。由于肝中郁热，气血不能畅达，热郁无以宣泄，致使郁热伤阴，津枯液涸，不能宣泄于外，而反壅滞于中，所以昏厥无知。若系虚寒厥逆，虽至亡阳阶段，亦不见有昏迷症状之发生。因此诊断为热郁昏厥，以四逆散加清热醒神之剂。

处方：嫩柴胡6克，杭白芍12克，小枳实10克，广郁金10克，甘草10克，送服紫雪散3克。

服药1剂后，身得微汗，四肢回暖，脉象由沉伏而变为弦数，神识逐渐清醒。2剂后，大便溏泻1次，精神清楚，然口干思饮，心中烦热，睡眠不安，头部眩晕，胸胁膨满是肝滞尚未疏达，郁热尚未肃清。后用四逆散加清热育阴疏肝之剂调理而愈。

四逆散证，主要由于郁闭而成。其郁闭的症结分内外上下两方面。内外郁闭的多由于内热郁而不达，本方以柴胡疏肝宣表，亦即使肝气畅达，自无内外壅闭之患，并且柴胡宣表的作用能使壅闭之气自里达表，使郁滞内部之血液通过柴胡宣散以达于肤表四末，血液外行自无厥逆之发生。另一种为上下郁滞，上下的气机壅滞，亦可影响到循环畅通。枳实长于通结散滞，滞开则气机通行。气机的壅滞，不论内外上下，都由于肝气不能疏达所产生。芍药长于柔肝，尤善于和营养血。甘草能扶心气生津液，心气足则循环通畅，四肢厥逆之症状可以霍然消失。由四逆散药物之作用知其为宣通壅闭之方，药物即不偏于热又不偏于寒，都属苦平清冷之剂，用之治热深厥深之热厥，属扼要对证之良方。厥回郁开之后，宜再根据具体情况加以辨证处理。

【原文】 少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）

【提要】 本条论述少阴病阴虚水潴之证治。

【阐述】 少阴病，下利是指心肾之阳不足而下利。在疾病过程中，气血日损而现微细之脉，同时肾阴灼烁，元神损伤，致使精神萎靡不振，而但欲寐。下利是心肾之阳不足，肠中水分无法运化所致。经六七日之后，由于下利损伤津液，病从热化，而现咳、呕、渴，心烦不得眠之症状。咳嗽为肺燥伤津。呕为胃气失和水饮停滞。渴乃津液不布。心烦不得眠，亦为津液损伤，虚热泛扰所致。故以猪苓汤行水以滋燥。

少阴病下利六证脉证治分析表

【原文】 少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）

【提要】 本条论述少阴病阳热亢极之证治。

【阐述】 少阴病二三日，即口燥咽干，而成急下之证，必其人平日真阴素虚，而成此阳亢之变证，非少阴之本证。然病在少阴，而现口燥咽干的，宜用药大滋其阴，未必即成急下之证。其在口燥咽干之外，必另有胃实之兼证。胃实证原属阳明，而冠以少阴者，必有微细之脉，但欲寐之症。此时虽属心肾阳衰然以有口燥咽干及阳明燥实之证，亦宜大承气汤以扫荡热邪，以热邪一时不去，则津液不易恢复，而且将继续消耗津液有枯竭之虞，故宜急下之，以保津液。

【原文】 少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。（321）

【提要】 本条论述少阴病热化成实下利清水之证治。

【阐述】 少阴病，下利清水，水呈纯青色，是一种虚中夹实证。“少阴病”三字是标志其本质之虚，而在证候中又表现实的现证。在治疗时，应从虚处着想，从实处着手。考少阴病原自下利，如系虚寒下利，多清稀如鸭溏，质薄而气清，或下利清谷。本条下利清水，色纯青色，则与虚寒下利迥乎有别。关于色纯青，唐容川说：“纯青为肝木之色，也就是胆汁之本色，肝热则肝汁生长太多，口苦不食，大便青色，即是此义。”据此可知大便青色，系由夹杂胆液所致，心下痛，是心下横结肠部分，有燥屎压迫大肠而作痛。口腔干燥，是热邪灼伤津液，而肠中尚有燥结，故以大承气汤遏燎原之火，而救垂遏之阴液。

【原文】 少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。（322）

【提要】 本条论述少阴热化腑气壅塞之证治。

【阐述】 周禹载：“邪热传入少阴则少阴证见，少阴多下利，今至六七日之久，不但不利，反不大便，不但不大便，且至腹满腹胀，则是经邪归胃，土实水虚，其何以堪乎！苟非急下，不足以去阳邪存津液也。”周氏的论述说明少阴阴虚之体而再热邪壅闭，必须用大承气汤急下之法，以扫荡肠中之热毒而保存垂危之阴液。若因循失下，不但热毒不能排泄，而肠中郁蒸之热，必至变证蜂起。然病入少阴，病势就比较严重，在攻下之先必须慎重考虑确有可下之证，方可施用大承气汤。若辨证不清，而妄用攻下之剂，每至生死反掌。实证则有口舌干燥，或舌起芒刺，腹痛拒按，脉象沉实等，如有这些症状，方可放胆使用大承气汤。

少阴病三承气汤证之分析表

【原文】 少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）

【提要】 本条论述少阴病急温之脉。

【阐述】 少阴病，脉本为细，但欲寐。今患者之脉，轻取脉微不见，重取沉弱无力，而现沉伏之象，此寒邪深袭于里，将要发生变证。温补之药，必须迅速服用。若稍为延迟，则恶寒、身路、吐利、烦躁、四肢厥冷、脉微欲绝等种种险证，必瞬即发生。此处强调的少阴病脉沉，当知必系少阴病虚寒证。故急用四逆汤，抑阴复阳。

【原文】 少阴病，饮食入口则吐；心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）

【提要】 本条论述胸中实宜吐，胸中寒宜温的证治。

【阐述】 少阴病，饮食入口则吐，是胃中虚寒而停饮，心中温温欲吐，温温即愠愠，于古时通用。愠愠即烦闷之意，谓胃有寒饮之阻滞，心中觉烦闷不舒，恶心欲吐而不能吐。其所以欲吐，是胃气欲驱邪外出，而因胃气虚弱无力驱之外出，故欲吐而不能吐。病初得时，手足寒，脉象弦迟。弦则为饮，迟则为寒，此乃痰饮阻滞胸中，阳气为其所闭，不能达于四末，故现手足厥冷。脉象弦迟，应以瓜蒂散吐痰饮而宣胸阳，即《内经》所谓“其高者，因而越之”的意思。若下之则违背治疗原则，而酿成其他的病变。这种痰饮停蓄在于胸中，而未在胃肠，故下之无益，而徒伤其中。中气已伤，则病易发展，故曰不可下之。然胸有寒饮，故可采用涌吐之法，而病入阴经，也不可采用。如少阴虚寒之证，膈上有寒饮，而现干呕的症状，就不可采用吐法。以少阴之停饮，由于胸阳不振，致寒饮不得敷布，若吐之再伤其胸阳，阳复则寒饮自散，无须采用催吐的冒险方法。

【原文】 少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。（325）

【提要】 本条论述少阴虚寒下利可用灸法以急救回阳。

【阐述】 此乃少阴病，阳虚阴弱之病。阳气衰则脉微，津血虚则脉涩，阳气虚弱则中气下陷，脾不运化则下利，寒气上逆则作呕。人身卫外之阳，原根于胸中之阳，胸阳虚，则卫阳不固，故自汗出。凡阳虚之人，多现下利的症状，今大便不下利而反少，是阴液将竭，而下无可下，故当灸之，以回其阳。其取灸的部位，方中行谓灸百会，《脉经》上谓灸厥阴俞，常器之谓灸太冲，郭壅谓灸太溪，皆乃经验之谈。在临床实验上，自中脘至水分，取一穴皆效，再灸足三里效果更好。

［附］　少阴病篇小结

少阴病篇条文归纳表

（续　表）

（续　表）

（续　表）

（续　表）