身体热而四肢厥逆出现在哪些情况

厥阴者阴之极也，即阴之将尽的意思。是少阴病进一步的发展，为伤寒的最后阶段，也是人体抗病功能与病邪斗争过程中的消长进退的生死关头。病邪传至厥阴，须经过人体抗病力与疾病斗争的较长过程。在此过程中，营养消耗殆尽，生理功能失常，病势危险而严重。厥阴病是极度衰弱的寒热错杂的证候，所以条文中，也以叙述寒热胜负、厥热往复为中心。有的上热下寒，有的上寒下热，有的内热外寒，有的内寒外热，都属于寒热偏胜、阴阳调剂不平衡，而表现出的种种阴阳偏胜偏衰的证候。根据脉证变化以测知其偏胜之部位、性质、程度及错综复杂的情况，都要审慎辨证。并根据辨证判断预后调理阴阳盛衰。

【原文】 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐，下之利不止。（326）

【提要】 本条论述厥阴病之提纲。

【阐述】 厥阴病，是伤寒最末的一个阶段，也是疾病最危险、最严重的一个阶段，病之传入厥阴，须经过人体和疾病斗争很长的过程。在斗争过程中，营养消耗殆尽，生理功能失常，阴阳平衡紊乱，而陷入严重阶段。在症状表现上，有四肢厥冷，心中热痛，气上撞心，饥不欲食，食则吐蛔等寒热错杂的症状，如上热下寒，厥热胜复。消渴气上撞心，心中疼是热在于上；饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止，是寒在于下。

舒驰远说：“此条乃阴阳错杂之证也，消渴，膈有热也，厥阴邪气上逆，故气上撞心。疼热者，热甚也，心中疼热，阳热在上也。饥而不欲食者，阴寒在胃也。强与之食，亦不能纳，必与食蛔俱出，故食即吐蛔。此证上热下寒，若因上热误下之，则上热未必即去，而下寒必更加甚，故利不止也。”

此说明上热下寒之证。而厥热胜负，是四肢时或厥冷，时或发热，持有一定规律。就是厥的时间多，热的时间亦多，厥的时间少，热的时间亦少。这种厥热平衡现象表示疾病短期可以恢复；相反的如热多寒少或寒多热少，都表明阴阳偏胜。在诊断上就利用厥热胜负的现象，来推测疾病的进退。以寒胜的为病进，以热胜的为病退。这种上热下寒，厥热胜负之原理，都由阴阳调剂紊乱所表现。因此体会厥阴病的提纲只是罗列些上热下寒的症状，来说明寒热错杂的情况，并不是具备了这些症状才称为厥阴证。在临床上经过几十年的体会，未遇到这种典型的症状，并遍询老年医师，也未见过这类症状，所以提纲之症状系举例说明寒热错杂之情况，非厥阴证必须具备之证候。

【原文】 厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。（327）

【提要】 本条论述厥阴中风，从脉象之变化可测知病情之进退。

【阐述】 厥阴病中风，是包括伤寒而言，是说厥阴病，不论中风与伤寒，其脉原沉微无力。今脉微中见浮，浮为阳脉，阴病而见阳脉，是人身抗病之能力，有驱邪外达之现象，故知其病为欲愈。《内经》：“阴病见阳脉则生，”厥阴病为阴病，现浮脉为阳脉，故称之为阴病见阳脉，而知其病虽危险，有向愈之征兆。若脉不现浮象，是病无外向之机，故知其未愈。因此知脉微浮是由沉逐渐趋向于浮。其浮的原因一方面是病邪由内达外，病势有外透之象，另一方面象征着正气的充盛，抗病力的增强都是正气胜邪，驱邪外出的好象征。

【原文】 厥阴病，欲解时，从丑至卯上。（328）

【提要】 本条论述少阴病欲解时。

【阐述】 古人认为六经各有所旺之时，少阳旺于寅卯，自丑至卯为阴尽阳生之时，厥阴解于丑卯之时，就因为厥阴与少阳为表里之脏，厥阴病邪，得少阳之气辅助，其抗病之能力，可以增强，故知欲愈。

【原文】 厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。（329）

【提要】 本条论述厥阴病口渴，不可恣意饮水。

【阐述】 厥阴病属上热下寒之证，故病势发作，有时呈现消渴的症状，这种消渴的原因，一是由于肝热上冲，另外也可由于津液的被劫。但消渴的时候，也不可恣意饮水，宜少少与之。厥阴病为三阴之末，为疾病衰弱之余，消化和吸收之能力，尚未恢复，所以不可以与大量的水分，以防水邪停蓄，而生他变，故宜少少与水，以润上焦之燥。待肝阳戢敛，津液恢复上下调和，而病自愈。在治疗上，以清虚热，生津液，固下元之剂，较为适宜。本条少少与之一句，是示人厥阴病之渴欲饮水。是阳气初回或下寒上热之现象，如恣意饮水不但脾阳运化之力不及，而肾不化气往往溺水为灾，故此条谆谆告诫以防多饮生变。

【原文】 诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。（330）

【提要】 本条论述虚寒厥逆的禁忌。

【阐述】 此条说明虚寒厥逆，固不宜妄用下剂，而虚弱之人，尤不可妄用下剂。诸四逆厥，就是说不论在太阴、少阴或厥阴，所发现的四肢厥逆，因其都属于虚寒之范围，皆不可治以攻下之剂。如四肢厥逆，不因虚寒而发生，有可清、可下之症状的，又不在此禁例。考白虎汤证，有四肢厥逆者，虚家四肢厥逆，亦有用承气汤者，如刘河间之当归承气汤（即小承气汤加归、姜、枣）。吴又可之养营承气汤（即小承气汤加知、归、芍、地）。陶节庵之黄龙汤（即大承气汤加参、归、桔、草、姜、枣）等，都是在虚弱的情况下，发现四肢厥逆，而用下剂的。以此证候、疾病的性质来说都属于虚中夹实，而不能称之为纯虚证。在用下药时，须知道四肢厥逆的患者大部分是不宜于下剂的，然在特殊情况下，又不可过于拘泥。惟在用药之先，要考虑到下后，对机体发生哪些影响，方不致发生错误。临床上体会，四肢厥逆，虽原因很多，归纳起来，总不外阳气衰弱，或阳气郁遏。阳气虚弱的，固不可用攻下之药，以伤其阳，而阳气郁遏的，又必须宣泄以疏其滞。在回阳与宣泄之间，稍一不慎，则生死反掌，医者最宜审慎。至于虚寒厥逆不宜攻下之原因，张隐庵说：“夫四逆厥者，咸藉生阳之来复，故不可下之。虚家亦然者谓气血两虚之家，亦不可下，又不独厥阴为然也”，是说明寒证以阳复为贵，攻下损伤元阳，虚证宜调补中气，攻下则损伤脾阳，故虚寒之证，严禁攻下。

【原文】 伤寒先厥后发热而利者，必自止，见厥复利。（331）

【提要】 本条论述厥阴病厥热与下利之关系。

【阐述】 厥阴病的厥热胜负，是寒热错杂的表现。古人就利用这种厥热的胜负，来测定疾病的进退和消长。厥代表正气衰微，热代表正气回复，厥热既是邪正相争的反应，也是阴阳失去平衡的现象。在病势日久，正气衰弱，邪未尽退之际，往往出现厥热往复的症状。所以伤寒先发现四肢厥冷，而后发热，厥冷是阳气衰弱，阳气衰弱时，常伴发下利。迨发热，是阳回复，而以前之下利，可以自止。若以后又发现厥逆，是阴邪又作，而下利，也必又因之发生。《医宗金鉴》的“厥逆，阴也。发热，阳也。先厥后发热，而利必自止者，是阴退而阳进也。见厥复利者，是阳退而阴进也。热多厥少，病虽甚者亦可愈；厥多热少，病虽微者亦转甚。可知厥热，乃阴阳进退生死之机也。”所以由于厥热的胜负，可推测疾病的向愈和发展。

【原文】 伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食；今反能食者，恐为除中，食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。（332）

【提要】 本条论述厥热胜负，应以胃气为本和除中之辨证。

【校勘】 “后日脉之”，《玉函经》作“后三日脉之”，自“所以然者”句以下至“故期之旦日夜半愈”，句止共三十八字，《玉函经》无。

【词解】 索饼：钱天来：“索饼疑即今之条子面。”

【阐述】 此条是说厥阴病的厥热胜负，以热与厥利的日数相当的为阴阳平衡，病必自愈。若厥热的日数不能一致，热多于厥，为阳气有余常发痈脓之证。伤寒初入厥阴，而先发热，发热经过六日，便四肢厥逆，而厥逆的日期，连续不断地发作了九日，热和厥按日数计算是厥的日期，较热的日期超过三天为热少厥多。凡厥利的发作，一般是由于阴邪内盛，功能衰退所造成。功能衰退的患者，由于脾胃虚弱，多不能食。今反能食，俗称回光返照，霎时即熄。恐为除中，是胃气欲绝，中气将除，在此胃气恢复或是告绝之际，一时无法鉴别，可以索饼试与之食。如食后心下不觉膨满，亦无停滞现象，身体感觉舒适，而不发热，是知其胃气尚存，阳气渐复，而病亦必逐渐向愈。若食后暴发大热，而心躁烦，是胃气已绝，全无消化之能力，瞬息热退，而胃中之功能即全部停止。食后在三日之内诊其脉逐渐恢复，身虽热而不暴发，并且热渐消释，嗣后又连续发热，是真阳已复，而抗病之能力日形充沛，故预测其明日夜半当愈。所以知其明日夜半当愈的理由，以本发热六日，厥反九日，计后续发之热三日，并前六日，亦为九日，是发热与厥逆之日数相等，为阴阳平衡，故在阳气萌动之夜半，其病当愈。又后三日诊其脉，其热不退，而脉象反数，是知其阳气有余，热邪太过。在病久阴虚，如热邪不解往往形成痈脓之证。

【原文】 伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。（333）

【校勘】 “此名”《玉函经》《千金翼》作“此为”。

【提要】 本条论述因误治而造成除中之危证。

【阐述】 伤寒脉迟，迟则为寒，凡稍通医理者均能知之，至六七日反与黄芩汤以彻其热，这是医师不应有的错误。其所以给苦寒之黄芩汤的理由，想其病初起时，必有厥阴病之发厥而利。至六七日，阳气回复，乃身发热，而利尚未止，而医者不知发热为厥后阳气回复，而认为太阳与少阳合病之热下利，而与黄芩汤以彻其热。“彻”字乃除去之意，与“撤”字通，经典皆通作彻。凡病至厥阴，胃已虚弱之极，惟冀阳气稍复，而医者不知，于阳气初萌之际，反予苦寒之品，以摧残其胃阳，胃阳重伤必至腹冷而不能食。今反能食，是胃气将绝，引食以自救，故知其必死。按人体阳气之回复必须逐渐滋生，胃气之旺盛亦须逐渐形成以前胃虚不能食，嗣后胃气渐盛或食欲渐增。如素不能食，今忽暴饮、暴食，皆属胃气已绝，回光返照之象。食后不能运化，而出现烦躁不安，大汗淋漓，呼吸短促而死亡。

【原文】 伤寒，先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。（334）

【提要】 本条论述厥阴病阳复太过的两种病变。

【阐述】 此条为阳气偏胜，热侵于上则为喉痹，隔于下必便脓血。三阴病为外因病中邪气未退，正气先衰或邪气已退，正气损伤过剧，不能维持平衡的一个阶段。根据机体损伤的不同情况而形成三阴病的区别：太阴病以阳虚为主而着重在脾阳。

少阴病，阴阳俱虚。然在发病的过程中，由于机体平素阴阳虚实之不同，发病后损伤体阴和体阳之各异，治疗中采取汗下寒温疗法之不同，形成人体不同的变化。如伤阴过重的，则病从阳化而为热证；伤阳过重的，则病从阴化而为寒证。所以善治病的不但针对病因，同时更要针对这种疾病的变化，随时调整机体出现之偏向。也就是补偏救弊，调剂阴阳，使机体的阴阳时时维持平衡，方能使正气恢复，病邪消散，这是医者在治疗时要拳拳服膺的一项重要措施，也是治疗一切疾病的基本原则。

厥阴病，以阴阳错杂为主。其错杂的形式，有的表现在上下的不平衡；有的表现在厥热的不平衡；有的局部热、整体寒；有的局部寒而整体热。也就是局部病势未减，而整体的正气不支。正气中又分出阴气、阳气，都需要详细分析，才能找出疾病的关键。厥阴病的厥热也是阴阳失去了平衡的一种表现，阳胜的以热为主。在厥阴病厥后发热时病情常有两种不同的发展，这种发展不是自发的，而是随着机体当时的具体情况演变的，一为有汗的热，邪常冲于上而为喉痹；一为无汗的热，邪常隔于下而便脓血。这种机制由于人体生理上之于表、下之于里，原相联系，故发汗药都能使气血上升，泻下药均能使气血下降。反过来说气血上升时气血必趋向于表，气血下行时，气血必趋向于里。这是人体气血活动之规律，是从实践中总结出来的。当人体发病之后，身体有汗，即知其气血趋向于上，而热邪往往随气血亦奔送于上，而发为喉痹之证。若病无汗，即知气血趋向于内，趋向于下，气血趋向于下往往夹热邪冲集于下而便脓血。在三阴病中，阳气衰微是一种病势严重而最易发生危险的证候。故阳气回复是病势向愈的一种象征。然厥阴病由于阴阳错杂气血虚耗，当阳气恢复时，往往发生阴阳失去平衡的现象。如厥阴病，先厥冷而后发热是阴消阳长，而以前之下利得阳气之补助，可以自止。若阳气太过，阴气不能适应，则阳每夹热邪上冲咽喉，而发为喉痹之证。痹为壅闭不通，以汗出之后津液损伤。津液有濡润咽喉之作用，若津液伤则不能上濡，而再受邪热之灼烁则往往发生咽中炎肿而壅不通，若热邪太过，无汗而下利不止，是热邪不迫于上，而陷于下。陷于下故身无汗，而下利不止，其热邪随下利而内犯于肠，每出现便脓血之症状。因邪陷于下，而不犯于上，故喉部不致发生痹证。

【原文】 伤寒一二日至四五日厥者，必发热。前热者，后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。（335）

【提要】 本条论述厥阴病厥热演变规律和治疗法则。

【阐述】 厥阴伤寒，不论一二日或四五日而发现手足厥逆症状以后，必须发热。若前发热的，以后必见厥逆。厥势严重的，而热势亦必严重。发厥的情况轻微而发热亦轻微，这是阴阳胜负的道理。此处所谓之阴阳，与人体气血循行阻畅有关。血菀于经脉不能按着正常的规律循行则为阻，则手足厥逆；反之畅通则身现发热。由此可知，发热是机体抗卫血行郁闭的结果。郁阻愈甚，则厥逆亦愈深，病势越重，反之则郁轻邪微而厥亦不甚。此种厥逆，因血郁不行，治疗时应用下法，以荡其郁滞而通其气血，使气血通畅阴阳平衡，而厥热自愈。医者不知此理，反用发汗之法，伤津助热，致郁闭之热和辛温燥热发汗之药，同时上攻，往往出现口伤烂赤之证候。

【原文】 伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。（336）

【提要】 本条论述厥热均衡为自愈之候。

【阐述】 伤寒邪传厥阴，而发现厥热胜负之症状。其厥和热的日数宜均衡。譬如，厥五日，而发热亦应五日，至第六日，则又当发生厥逆，如第六日，厥逆的症状，并未发作，是气血恢复正常，阴阳得以平衡，其病当愈。厥终不能越过五日，因为热是五日，阴阳平衡，血气通畅故知病不久可以自愈。此日数言其大概，不可拘于此。

【原文】 凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也。（337）

【提要】 本条论述厥逆的机制和症状。

【阐述】 厥是阴阳不能维系而产生的四肢甚至全身逆冷，是机体功能衰弱的一种临床现象，在《伤寒论》中有所谓“四逆”“厥”“厥逆”“逆冷”“厥寒”“手足逆冷”“手足厥逆”或“手足厥冷”，详审其义，均指厥的程度不同。轻则仅仅指头微寒，而严重者可至周身体寒。而四逆是指厥冷上至肘以下，下至胫以下。厥分阴阳，阴胜则寒，阳胜则热，阴胜而厥名寒厥，热胜而厥名热厥。其中又有虚实之分，在临床上寒厥、热厥常共同表现为四肢逆冷，脉沉伏或俱微细，易于误诊。故辨清寒厥、热厥至为重要，因二者之病机、治法各不相同。

热厥应有热病的过程，由于热邪内陷，郁结不得发越，致热微厥亦微，热深厥亦深。虽手足逆冷脉沉，但必有一系列隐蔽微露之内热证候。热厥实为真热假寒之现象，此前已述及。寒厥之产生，系因体质素虚，阴寒过盛，阳气或微，易致寒厥。但热实证迁延日久，亦可转为虚寒而发生寒厥。临床认证应审慎，不可误认先有热证，则必为热厥，一念之差，投以凉药，则无不贻误病机。

《内经·厥论》：“阳气衰于下，则为寒厥，阴气衰于下，则为热厥。”病因与机转偏重于内因。寒厥表现手足寒，而热厥因阴虚生内热表现为手足热。后世医家包括仲景在内，论述寒热厥之症状均为手足逆冷，在病因方面，进一步发展。《内经》的学说运用于外感病范畴，补充了《内经》之不足。兹将《伤寒论》与《内经》对厥的不同点列表如下。

厥逆的机制，不论是寒厥和热厥都以阴阳不能顺接为主要原因，从原文中的“凡”字就可以体会到，厥证兼包寒、热二厥，不专指寒厥而言。

人体内气化的作用，在于阴阳二者的平衡。刘完素《六书》：“阴阳以平为和，以偏为疾，万物皆以负阴阳而生，故孤阴不长，独阳不生。阳受气于四肢，阴受气于五脏，阴阳之气相贯，如环无端，若阴阳失去顺接便发为厥。”关于厥冷表现在手足的原因，尤在泾曰：“按经脉足之三阴三阳，相接于足十趾，手之三阴三阳，相接于手十指。故阴之于阳，常相顺接者也。”若阴阳二者不相顺接，手足逆冷首先出现。热厥本当四肢烦热，何反逆冷，刘完素《六书》有详细的论述：“阳气极盛而阴气极衰，则阳气怫郁，阴阳偏倾而不能运行，则阳气蓄积于内，而不能营运于四肢”之故。阴厥乃阳气衰，阴气极盛，阴盛于阳，阳脉为之逆，阳气不能达于手足，阴不和阳接，阴气反伏于中，故而出现厥。

【原文】 伤寒脉微而厥。至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非厥也。厥者，其人当吐。令病者静，而复时烦者，此为藏寒，上入其膈，故烦，须臾复之，得食而呕，又烦者，闻食臭出，其人当自吐。厥者，乌梅丸主之，又主久利。（338）

【提要】 本条论述脏厥与蛔厥之辨证及蛔厥之治法。

【阐述】 伤寒脉微而厥，是阴寒之脉证，至七八日，不但不见发热，而反通身肤冷，心中躁扰不安，无暂安之时，此为厥阴病阳虚阴盛之脏厥，非厥阴病阴阳错杂之蛔厥。若是蛔厥而发生之厥冷，其人当自吐蛔。今病者有时安静，有时发烦，与脏厥之躁烦无暂安时者，迥乎不同。此为胃寒，蛔上入膈，骚扰胸中，使人发生一种烦躁不安的现象。得食而又烦者，是蛔闻食臭，又出而扰动，所以又发现躁烦，因有蛔虫上窜，故其人当自吐蛔。蛔厥的治法宜用苦酸辛之乌梅丸以治之。本方能温脏安蛔，用治蛔厥，确有卓效。字俗作蛔，为人体内较大的寄生虫，国人患此者甚多，通常无显著之证候，故人每不介意。蛔虫卵杂人屎中，农圃以为粪肥，卵遂附着于蔬菜茎叶之间，人误食之，卵入小肠，乃渐发育成虫，自一二头，至数十百头不等，有时使人发生疾病。

【方药】 乌梅丸方

乌梅三百枚（30克）　细辛六两（18克）　干姜十两（30克）　黄连十六两（48克）当归四两（12克）　附子六两、炮、去皮（18克）　蜀椒四两，出汗（12克）　桂枝六两去皮（18克）　人参六两（18克）　黄蘖六两（18克）

上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵两千下，丸如桐子大。先食饮服十丸。日三服，稍加至二十丸，禁生冷、滑物、臭食等。

【阐述】 此方为治寒热之邪错综于胸中，同时尚有蛔虫之骚扰而设。以寒热错杂之剂治厥热，而驱蛔虫。尤在泾曰：“古云蛔得甘则动，得苦则安。”又曰“蛔闻酸则静，得辛热则止，故以乌梅之酸，连、柏之苦，姜、辛、归、附、椒、桂之辛，以安蛔温脏而止其厥逆。”现在已经过动物实验，证实乌梅、川椒确有驱虫之效，同时桂、椒、细辛、姜、附同用，其都有温阳发汗的作用，故可治其厥逆。黄连、黄柏之苦寒，能清厥后之热。参、归以补气血之虚，姜、附并能温内脏之寒，使气血宣畅，厥热得平，蛔虫消隐，而病自愈。

【临床体会】 乌梅丸，是古人用治蛔厥的一个有效方剂。蛔厥，是由于蛔虫扰动，而现心中躁烦不安，四肢厥逆，与虚寒证四肢厥逆，有根本上的不同，因此古人对蛔虫病都习用乌梅丸。

病例1：韩某，男，18岁。1个月来，身体倦怠，善肌，腹中钝痛，大便秘结，面色苍白，身体消瘦。经医院检查，大便发现有蛔虫卵，曾服食山道年和硫酸镁数次，效果不好。后转予治疗，医院确诊为蛔虫证，即命服乌梅丸，每次15克。另用乌梅24克，煎汤送服，服食时间，宜早晨空心时为佳，若食后服用，效果即不显著。连服2次，至第2次服食后，隔2小时，复煎服生榔片18克。服后2小时许，腹中有阵阵作痛，经4小时，排下蛔虫16条。以后腹痛不作，腹中亦不觉肌饿，后每隔4周服食1次，3个月后，体力恢复，面色红润，体重增加。后再检查大便并未发现蛔虫卵。

后采用此法治疗小儿和成人蛔虫病18例都有同样的效果。乌梅丸不但为有效的肠中驱蛔剂，而用之以治胆道蛔虫，也有较好的疗效。治疗时可完全采用乌梅丸，服食方便，但见效缓慢。采用乌梅汤收效较速，一般治疗1～4天症状完全消失。有的需经服药7～8天症状消失。这时多伴有胆系感染，或有胆结石。宜服大柴胡和乌梅丸并酌加清热利胆药，如大黄、金银花、连翘等。余曾在农村治疗胆道蛔虫症不计其数，应用乌梅汤皆验，确实可靠，但安蛔后常需以驱虫药收全功。用药过程中，如腹痛剧可应用针灸或镇铮、止痛剂等配合以减轻痛苦。在治疗过程中最好忌服香、甜、生、冷、滑、臭之物，尤其不能进入甜物，注射葡萄糖亦必须禁忌。中医学对蛔虫特性之观察，掌握了“闻甘即起，闻酸即止，闻苦即定，见辣则伏头而下”的规律。乌梅丸之所以有效，主要在配伍中，运用了酸苦辛的性味。如进食甘味，不但使蛔虫闻甘而起，并且食甘太多，能冲淡了酸苦辛的滋味，使乌梅丸失去了疗效。在临床观察中，有个别病例，吃过甘蔗之后，即有疼痛发作的现象，因此证明古人的学说是从经验中体验出来的。乌梅丸除治疗蛔虫之外，对于结肠炎的治疗也有一定的效果。

病例2：兰某，女，36岁。发现大便不正常已有8年的历史，每日1～4次不定，如饮食不节或食肥腻，则便数必显著的增多，有时粪便中杂以脓血样物质，腹中经常隐隐作痛。数日前医院按阿米巴性痢疾治疗20余日，曾注射吐根素及服食痢特灵均未见效，经医院反复检查，确诊为结肠炎，因无特效疗法遂转中医治疗。诊其脉弦细无力，舌苔润滑，大便每日仍水泄3～4次。因病程迁延，体质衰弱，苦寒之剂不可过用，收敛之品亦不宜过用。遂以苦寒消炎，酸敛固肠，甘温补虚之乌梅丸方与之。

处方：干姜10克，黄连10克，当归15克，党参15克，附子6克，黄柏6克，蜀椒3克，细辛3克，桂枝15克，乌梅15克。

连服3剂，症状好转，大便每日变为1次，精神清爽，饮食增加，连服9剂诸症皆愈。

【原文】 伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。（339）

【提要】 本条论述热厥轻证之辨证和转归。

【阐述】 厥阴病发热和厥逆的症状，都很轻微，腕肘不寒而仅指头较寒。这种症状虽属厥热之轻证，然厥和热互有发现，即论中所谓之厥微热亦微之体现。惟厥阴病阴阳胜负，难以预测，须在其症状之体现上加以侦察。嘿嘿不欲食，烦躁数日，知为阳气之胜。嗣后小便利而色白，此为热退而阴复。欲得食为中气和，故知其病不久当愈，若指头寒一转而为四肢厥冷，嘿嘿不欲食，一变而为呕，前只烦躁今则胸胁烦满，是病势进展。厥深而热亦深，在此厥甚之际，若不用破阳行阴之法，则热结于内，必至损伤阴络而致便血。

【原文】 病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。（340）

【提要】 本条论述冷结关元而成的手足厥冷证。

【阐述】 厥阴病患者发现手足厥冷，小腹满，按之痛的证候，自己叙述无胸中痞满痛之感，这是因寒气结在下焦之故。盖因里寒阳气衰微则不能达于四末，故出现手足厥冷，是属于寒厥。小腹满按之痛，明确地指出了病变部位在下焦。患者又自述无结胸症状，更有利说明证候之出现乃由于冷结在膀胱关元。小腹为厥阴经所属，《灵枢·经脉篇》：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，……交出太阴之后，上腘内廉，循阴股入毛中，过阴器，抵小腹。”更说明此处之手足厥冷，当是厥阴阳气衰微，阴邪独盛所致。此证应与结胸辨证，小腹满，按之疼，在结胸证中的重型者亦可见到，如太阳病137条所载：“太阳病重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”不过从疼痛部位来看，冷结膀胱只限于少腹，而结胸则由心下至少腹；从全身证候来看，前者有手足厥冷，乃虚寒之证；后者舌上燥而渴，日晡所小有潮热，为热证之表现。同时在本条亦明确指出“言我不结胸”就是没有结胸证的意思。所以二者辨证困难不大。至于少腹满痛与其他邪结下焦之辨证，《医宗金鉴》：“少腹满，按之痛，小便自利者，是血结膀胱证；小便不利者，是水结膀胱证；手足热，小便赤涩者，是热结膀胱证。此则手足冷，小便数而白，知是冷结膀胱证也。”总之临床应结合全部证候，辨证处理。

【原文】 伤寒发热四日，厥反三日，复发热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日热不除者，必便脓血。（341）

【提要】 本条论述厥少热多为病愈阳复太过之变证。

【阐述】 伤寒厥阴病，固以阳胜为佳兆，而阴阳总要取得平衡，若阳气太过，亦能酿成他变。厥阴伤寒，先发热四日，后厥反三日，又发热四日，是厥冷之日数少，而发热之日数多，为阳气偏性，由第四至第七日，而热仍不除，是热郁于内，其后必发生便脓血的症状。此处所谓之便脓血只是举例而言，凡热邪陷于下焦，在肠则便脓血，在肾和膀胱则现尿闭淋漓、尿血等证。在关节，则下肢关节肿疼。如热邪不陷于下，而犯于上，则不只喉痹，而根据其所犯的部位出现种种不同之症状。其所以谓便脓血者，以厥阴病每有下利之症状，下利则热邪最易内陷，即《内经》所谓“邪之所凑，其气必虚”热邪陷于肠中故便脓血。

【原文】 伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也。（342）

【提要】 本条论述厥胜于热为病进。

【阐述】 此条与前条相对，而示人以阳弱阴胜为病进，阳长阴消为病退。伤寒厥四日，是说伤寒邪至厥阴，而现厥逆之症状四天。厥冷发现四日，而热也应四日，方为阴阳平衡，乃为获愈之象。今厥四日，热反三日，是阴胜阳衰，故知其病势之增进。

【原文】 伤寒六七日，脉微，手足逆冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。（343）

【提要】 本条论述阴盛阳衰灸之厥不还之危候。

【阐述】 此条乃详述厥阴、脏厥之重证。伤寒六七日，脉微手足厥冷，是厥阴寒邪内盛，烦躁乃厥阴真阳为寒所迫，浮越欲脱之象。凡属阴寒之证，恶寒、厥逆、下利，都属于阴寒必有之证。在阴寒逐渐发展的过程中，最怕出现烦躁。烦躁是阴寒之极，不能与阳相维系，而濒近于离决亡阳的证候。在此真阳垂危元阳欲脱之际，汤药常不及救，惟有灸法，或可济急，灸厥阴，指关元、气海之类，如灸后厥逆反温则生，不温则死。

【原文】 伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。（344）

【提要】 本条论述阴寒内盛，虚阳厥脱之危候。

【阐述】 此条为厥阴病阳虚之极，而成阴盛格阳之证。张路玉：“大抵下利而手足厥冷者，皆为危候，以四肢为诸阳之末故也，加以发热，躁不得卧，不但虚阳发露，而真阴亦烁尽无余，安得不死。”四肢厥逆为心脾之阳衰，而下利尤为脾阳衰微的特征，脾阳衰，则健运和燥湿之能力不及，而为下利。当心阳衰弱之极，脾阳下陷之际，而反发热，是心阳欲脱之候。临床体验所谓之阴盛于内，格阳于外之病例，多系今日所谓心力衰竭之病人。在血压急剧下降的阶段，其人身发热，手足厥冷，烦躁不安，适与此证相同。因其气血在极度衰弱，心阳摇摇欲绝，虽用扶阳救逆之剂，亦只能维持一时而不能使心阳基本恢复，故知其必死。

【原文】 伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。（345）

【提要】 本条论述阴阳离决之死候。

【阐述】 厥阴病发热，是阳气已复，若阳气复，则下利当自止。今发热而下利不禁，同时厥逆不止，可知此种发热，非阳气回复之发热，乃阴盛于内格阳于外之发热。如果为阳回之发热，则不但下利必自止，而手足亦决不会厥逆。由于下利厥逆症状之同时发现，而再身现发热，可知其热，属于阴盛格阳之发热，短期内即有虚脱之变，故知其必死。

【原文】 伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。（346）

【校勘】 “便发热”《玉函》作“忽发热”。

【提要】 本条论述阳气外脱之死候。

【阐述】 六七日不下利，是说伤寒厥阴病，脉微沉，四肢厥逆，而无下利之症状。六七日后，忽然发热下利，汗出不止，则为递变虚脱亡阳之现象。心阳衰弱之极，不能与阴气相维系，而虚阳外越则身发热大汗出。脾阳下陷，则下利不止。由于下利的结果，更促成心阳的衰竭，故知其必死。本条论证的关键在于发热、下利、汗出不止，三证同时俱见。发热是阳复之先兆，阳复则不应下利。今发热和下利同时出现，只有协热利有之。今虚寒证与热俱见，知热为阳气外越，利为脾阳下脱，而再汗出不止，其为亡阳无疑矣。按厥阴病发热，乃阳气恢复之征兆，而此三节特指出发热亦有不治之证，故首节之“躁不得卧”，次节之“厥不止”，三节之“汗出不止”，都属于阳气外脱之象，而为不治的征兆。

【原文】 伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下；此亡血，下之死。（347）

【提要】 本条论述血虚致厥之脉证。

【阐述】 伤寒五六日，外无阳症，惟胸觉胀闷不舒。如系结胸，必现坚满石，痛不可近之症状。今脉虚肢厥，如系虚寒之厥逆，必伴下利。今大便燥，小便赤，心中有时烦热，与虚寒之厥逆则迥然而异。按厥逆除虚寒之外，应考虑胸阳郁闭。如胸中郁闭，脉应沉伏。今脉虚而不郁涩，知非阳郁之证，不可妄用下剂，以损伤胸阳，而伤中气。由于心阴不足，血虚不能达于四末，而现厥逆胸闷不舒之证。宜用养心补血法，使心血畅行，则厥逆自愈，若疑为胸阳郁滞而妄下之，不但不阻止厥逆，反足以促进疾病之发展。

【原文】 发热而厥，七日下利者，为难治。（348）

【提要】 本条论述阴盛阳浮下利者难治。

【校勘】 “发热”上，《玉函经》《千金翼方》均冠有“伤寒”二字。

【阐述】 关于此条诸注释家意见颇不一致，钱天来认为本证“纯是阴邪，全无阳气。”喻嘉言认为：“厥利与热，不两存之势也，发热而厥七日，是热者自热，厥利者自厥利，两造其偏，漫无相协之期，故虽未现烦躁等证，而已为难治。”尤在泾认为：“而厥，是邪正交争，互为胜负之时，至第七日若正气恢复，则厥逆应止，今厥不止，而反下利，是知其阴寒内盛，阳气欲脱，成为难治之证。”我认为尤氏所谓之难治，仍有法可循，未必难治，而本条称其为难治者，可能其发热是指真寒假热而言，即在阴胜阳浮真寒假热之基础上，不但阳气未复，反见下利，则阳更为之损耗，有欲脱之危险，故为难治。

【原文】 伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之。（349）

【提要】 本条论述阴寒厥逆脉促，可用灸法。

【阐述】 寒厥者，为阴盛阳衰，阳气遏于脉中，不能达于四末，而出现手足逆冷的现象。此条述脉促，按《辨脉法》：“脉来数，时一止复来者，名曰促，脉阳盛则促。”脉促与手足厥冷同时并见，当是热厥。但详究之，脉促与手足厥逆之证，而用灸法治疗。如为热厥，岂不有火劫之弊。因之此促脉，应作急促解，是阳气为阴邪所遏之故。临床上常见于寒甚时，出现虚数而短促之脉，即是沉伏细数无力，而至数不扬之脉。此种脉象在阴寒极盛，阳气欲脱时经常出现，再结合寒厥其他证象，如手足逆冷、下利、恶寒、恶心、蜷足卧、引衣被自覆、不渴、小便清白，苔灰滑，脉沉微不数，按之则迟弱等现象，辨证并不困难。如认清其为阴寒致厥宜急用灸法以复其阳。灸时以神阙、涌泉二穴效果最好。

【原文】 伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）

【提要】 本条论述热厥的脉证和治法。

【阐述】 厥逆原分寒热两种，脉沉微者为寒厥，宜温之；脉滑大者为热厥，宜清之；脉微细身无热，小便清白而厥，为虚寒之厥，宜温之；脉乍紧，身无热，胸满而烦厥，为寒实之厥，当吐之；脉实大，小便闭，腹满痛而厥，为实热之厥，宜下之。今脉滑而厥，滑为阳脉，阳邪内盛而发厥逆，知为内热之厥。内热发厥，内无腹部满痛，大便燥结之阳明证，知非阳气郁结，经络滞塞所致。至于阳邪内盛发生厥逆之机制，不外内热灼津烁血，使血液黏稠循环不畅，同时必伴有舌质红而舌苔燥，小便赤涩、心烦等证。此时虽内有热郁，而里尚未实，故不可下，而宜白虎汤以清之。

【原文】 手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）

【提要】 本条论述厥阴病血虚寒滞致厥之脉象和治法。

【阐述】 手足厥寒，脉细欲绝，四逆汤可称为对证良方。今不用四逆而用当归四逆者，以患者手足厥寒，脉微欲绝必非真阳衰弱所致。当归四逆系补气血，畅通循环之剂。从用当归四逆汤来分析，必其人平素阳气虚弱，阴血不足，寒邪外袭，血被寒遏，不能达于四末；而现四肢厥寒，脉细欲绝之脉证。阳虚和血郁鉴别：虚寒证恶寒身蜷，下利厥逆，舌质淡而苔滑；血郁证厥逆不恶寒，便秘或燥，舌质淡红或淡兰，心烦闷不适。当归四逆汤方，除用桂枝、当归以畅通循环外，用细辛以疏表，也就是用细辛发散的作用，使气血得以温通而达于表。日人每用此方以疗冻疮，效果很好，可见其确有温通活血之功。

【方药】 当归四逆汤方

当归三两（10克）　桂枝三两去皮（10克）　芍药三两（10克）　细辛三两（10克）甘草二两炙（6克）　通草二两（6克）　大枣二十五枚擘（一法十二枚）

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【阐述】 喻嘉言：“四逆之名多矣，寒甚而厥，四逆汤。里寒外热，通脉四逆汤。热邪内闭，四逆散。此用当归四逆汤何故？盖四逆之故不同，有因寒而逆，有因热而逆，此则因风寒中血脉而逆，乃当归为君所以立也，风寒中于血脉，非宣通不可，当归辛温，为血中之气药，能散邪和血，故以之为君，欲通血脉必先散血之邪，桂枝能宣血散邪，细辛疏寒，通草宣络，寒散血行，症自消矣。”

由此可知厥逆之治法必须针对病因。厥逆由于元阳衰弱，阴寒内盛，宜扶阳以散寒，治以四逆汤。由于寒郁肌表，抑遏血液不能外达而成寒厥的，宜宣阳活血，可用当归四逆汤。由此可以体会到古人制四逆汤之治厥逆，是扶阳抑阴以治其本，而当归四逆之治厥逆，是宣阳活血以治其标。本方用桂、辛畅通循环，而细辛疏散之力尤能使内部郁闭之血液，借其辛散之力以达于表。归、芍除补血之外，尚能行血，使达于四肢。通草能疏通阳气，畅达经络。甘草、大枣，扶中气而温四肢。以脾主中气而主四肢，扶中气而止厥逆，是治其本，宣阳行血以止厥逆，是治其标。标本兼治则手足厥逆，脉细欲绝，得以迅速祛除。

【临床体会】 四肢厥逆，由于原因之不同，而有种种不同之方剂。心肾之阳不足而发生四逆，宜温中回阳，为四逆汤证。阳气郁遏，不能外达，而发生之四逆，宜开郁宣阳为四逆散证。若阳气不虚由于血郁不达，而发生之四逆，宜疏通血液以宣血外行。四逆散和当归四逆汤虽都由郁遏而发生厥逆，其区别于四逆散证者是由于热郁不达。当归四逆汤由于血郁不畅，故当归四逆方中以养血行血为主，而辅辛温宣表之品，使内郁之血液随宣表之药由里以达于表。

病例1：冯某，女，42岁。由于精神抑郁不舒，发生胸膈胀闷，头部眩晕，食欲减少之证。因循20余日，不以为事渐至后背经常恶寒，四肢有时厥逆，大便秘结2～3日一行。虽经医院检查两次未能确诊。又隔4～5日，忽然恶寒较甚，虽身覆重棉犹周身震栗，寒颤鼓齿，按其身不热，舌红无苔，面无热色，小便赤涩，脉象沉伏欲无，而四肢厥冷情况已超越两腕以上。根据其脉证表现，小便赤涩，大便秘结，非虚寒之寒厥。脉象沉伏欲无，其面色、唇、舌亦不似虚寒之证。舌无苔而滑润，唇不燥而殷红，又不似热深厥深之热厥。由于平素肝气拂郁，血滞不行，气机闭塞，血不外达，以致发生寒栗厥逆之症状。治时宜行血宣郁，疏气行血以导血外行，拟当归四逆汤与之。

处方：当归1.5克，芍药1.5克，通草6克，桂枝6克，细辛2.5克，甘草6克，大枣15枚。

服药后，手足返温，恶寒轻减而脉象由沉伏一变为沉弦。2剂后，身见微汗，恶寒不作，精神清爽，后以疏肝养血之剂调理而愈。

温热郁滞之痢疾用当归四逆汤加黄连亦有显著的效果。

病例2：吕某，男，54岁。患痢疾20余日，服香连化滞之药不效。仍每日夜下痢脓血10数次，里急后重，腹部滞痛，渐至周身恶寒，四肢逆冷，心烦脘闷，饮食减少。舌苔薄黄湿润，脉象沉伏不扬，必须细为寻按，始觉指下沉弦，然有时即模糊不清。考此郁涩之脉多由于气血壅闭，气机不畅所致。痢疾原为湿热所造成，不应有恶寒肢厥之症状。今患痢20余日，出现此证，根据脉象之表现，系由于湿热壅闭，气血不能外达。故治时必须先畅达血液，同时佐以调血化痢之品。因思当归、芍药原为治痢圣药，均调血和血之功，而芍药尤兼有缓中止痛之作用。此二药经过科学证实为植物抗生药，对于痢疾杆菌都有较强抑制作用，厥逆无脉为当归四逆汤之主证，遂疏加味当归四逆汤与之。

处方：杭白芍3克，全当归24克，川连6克，通草10克，桂枝4.5克，北细辛3克，甘草10克。

服药后脉出肢温，精神较好，腹部坠痛减轻。连服5剂，下痢大减，脓血不见，后去细，桂加木香、枳壳调理而愈。

【原文】 若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352）

【提要】 本条论述血虚寒滞夹饮致厥之治法。

【阐述】 此条系承上条而言，凡厥阴病，手足厥冷，脉细欲绝的，固当用当归四逆汤以治之。若其人平素时有久寒，则又非此方所宜。久寒，系指停痰蓄水之类而言，以论中称水饮为寒之处甚多，故知此处，亦指寒饮而言。寒饮停蓄，则呕吐上逆，从吴茱萸能散寒止呕，可知其为寒饮所致。

【方药】 当归四逆加吴茱萸生姜汤方

当归三两（10克）　芍药三两（10克）　甘草二两炙（6克）　通草二两（6克）　桂枝三两去皮（10克）　细辛三两（10克）　生姜半斤切（12克）　吴茱萸二升（12克）　大枣二十五枚擘

上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。

【校勘】 细辛“三两”《千金翼》作“二两”，“生姜半斤切”《医宗金鉴》作三两，“吴茱萸二升，《玉函》作“二两”《医宗金鉴》作“半斤”《玉函》《千金翼》并“用水酒各四升，煮取三升，分四服。”

【阐述】 尤在泾：“手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈，脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能营于脉中也，夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经，方用当归、芍药之润以滋之，甘草、大枣之甘以养之，桂枝、细辛之辛以温之，而尤借通草之入经通脉，以续其绝，而止其厥，若其人内有久寒者，必加吴茱萸、生姜以散之，而尤借清酒之濡经温脉，以散其久伏之寒也。”尤氏对本方之解释可称精当全面。以本方为当归四逆汤与吴茱萸汤合剂，属于方剂中的偶方，当归四逆疏表散寒，宣阳行血以治手足厥寒脉细欲绝，胸中有停饮，故另以吴茱萸、生姜，以排胸膈之停饮。

【临床体会】 当归四逆汤主要为气机壅闭，血液不得内外畅达，使血郁于内，而现四肢厥逆，两手无脉或两手脉现隐伏。属于当归四逆汤证之范围。若在四肢厥逆，无脉的基础上，而又出现胃脘膨闷，呕吐涎沫，类似寒饮之症状，则必须用宣壅行血，温降之剂以治之。如四逆停饮不属于血虚壅滞则此方即不能为力。

病例：丛某，女，44岁。由于家务不遂，经常抑郁不舒，肝郁则影响消化之功能，经常胃脘膨闷，食欲不好。后因饮食不节，胃满加剧，噫气连绵，呕吐涎沫，食少体倦，四肢经常逆冷，大便2～3日一行，小便赤涩。舌苔润滑，左脉沉弦，右脉沉伏。从二便和脉象来判断，知非脾胃之虚寒，而系肝郁不达，血行不畅，致使胃气不行，冲气上逆。故以柔肝和血，温经降逆之当归四逆汤加吴茱萸汤与之。

处方：当归24克，芍药15克，甘草10克，通草10克，桂枝6克，细辛2.4克，吴茱萸6克，生姜10克，半夏10克。

服药后，四肢温暖，脉不隐伏。连服3剂，胃满消失，呕吐不作，涎沫减少，后加健脾疏肝降逆之剂，调理而愈。

【原文】 大汗出，热不去，内拘急，四肢痛，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353）

【提要】 本条论述真寒假热厥利之证治。

【阐述】 伤寒在大汗之后，身热当退，今大汗出身热不去，反见内拘急四肢疼痛，而且下利厥逆，恶寒，是大汗出后，阳气外亡，已成阴盛格阳之证。

舒驰远：“大汗出者，真阳外亡也；热不去者，微阳尚在躯壳也，内拘急，阴寒内结也，四肢疼痛，阴寒侵入关节也。兼之下利，厥逆而恶寒，在里又纯阴也，合而观之，亦属阳虚与阴盛并见，法宜补气以回阳。”

舒氏说明症状的发生，都由于亡阳所造成。因此可知热不去，大汗出，皆浮越之阳为患。而仲景使用四逆汤者，以外有厥逆恶寒之证，内有拘急下利之候，阴寒之象内外毕露。以此更可知大汗为阳气外亡，身热为虚阳外越，肢痛为阳气内脱，不用姜、附以急温，虚阳有随绝之患，故宜四逆汤温经以回阳。

【原文】 大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。（354）

【提要】 本条论述阳虚厥冷之治法。

【阐述】 伤寒在大汗大下之后，阴阳俱伤，手足厥逆，非用辛温回阳之剂，不足复其阳而回其厥。所谓大汗大下，当然不是一般的汗下。大汗则亡阳于表，大下固伤津液，而尤能亡阳予里。表里之阳俱亡，而现四肢厥逆，则病势危急，何不列入死证条中。详考此条未言四五日或七八日之日数，而但说大汗大下，乃阴寒骤中之证。凡骤中之病，邪气虽盛，而正气初伤，急用温补之药，正气犹能恢复，未致递成死证。不比病久而忽大汗大下，阴阳骤亡，而成虚脱之证。

【原文】 病人手足逆冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。（355）

【提要】 本条论述痰饮壅闭厥冷之证治。

【阐述】 病人手足厥冷，若脉象微细，是虚寒之证，可用温补之法。今脉不微细而有时现紧劲之象，是实寒邪留滞胸中，阻碍阳气不得外达，故手足厥冷。宜用温吐之法，以涌胸中之实寒。若心中满而烦，心中乃指胸膈而言，胸膈有痰涎停蓄，故心下满而烦，饥不欲食。方中行：“痰涎上壅，逆塞胸膈，气窒而食不通也。”方氏是说，饥不欲食，是受痰涎壅塞所致，故宜瓜蒂散以涌胸中之痰。

【方药】 瓜蒂散方

瓜蒂　赤小豆

上二味，各等分，异捣筛，合内臼中，更治之，别以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜去滓，取汁和散一钱匕，温顿服，不吐者，少少加，得快吐乃止，诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

【原文】 伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。（356）

【提要】 本条论述停水致厥的证治。

【阐述】 厥之成因很多，有因阳郁于内不得外达的热厥，有因阴寒过盛不能达于四末的寒厥，有由于血虚阳微而致厥者。伤寒厥而心下悸的厥，是由于水饮内停之故。水饮停于心下，水气凌心则悸。又水饮停于心下，阳气受阻不得敷布于四末，而致厥者，则水为本，厥为标。《金匮·痰饮咳嗽篇》“水停心下，甚者则悸”即说明上述道理。因此治疗时必须求其原因对症下药，则不治其厥而厥自愈。若因水饮内停之厥，治法宜用茯苓甘草汤，以温阳化水。水饮得化胸阳亦得四布，四肢乃得温暖，厥逆自除。故此种治法有其积极意义。反之，如果本末倒置，不治其水，水饮浸渍入于胃中必发生下利，呕逆。所以先治水饮又有预防下利之意义。此证又应与64条桂枝甘草汤证之“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”及82条真武汤证“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身动，振振欲擗地者”鉴别。桂枝甘草汤证之心下悸为胸阳虚所致，真武汤证之心下悸为肾阳虚不能制水，水气上逆的缘故，然此二证均有发汗过多的历史，而本证则无。

【原文】 伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。（357）

【提要】 本条论述误下后，寒热错杂，上热下寒，正虚热郁之证治。

【阐述】 厥阴伤寒已六七日，又经过大下之后，则津液和阳气已大受摧残。厥阴病本为气血衰弱，寒热错杂，阴阳调节紊乱的一个阶段。而再大下之后，损伤大量之津液致心气不足，血行迟滞，而脉现沉迟之象。由于循环不畅而血不外达，故手足厥逆，下部无脉。所谓下部，是指趺阳脉而言。由于血亏和血行迟滞循环受到影响，更兼肝阳上逆，气血上壅，而下部之气血，立形不足，故下部脉不至。病入厥阴，不但津液两伤，而阴阳之调剂亦往往紊乱。每至郁热不解，寒证迭现，而出现一系列的寒热错杂的证候。咽喉不利，是津液损伤，而再受郁热之灼烁的结果。津伤热郁，每致咽喉肿胀或溃烂，甚至唾脓血。若再于阴虚阳亢的同时，而现下利不止的症状，是下厥上竭阴阳离决，属一种不易治疗之危证。

【方药】 麻黄升麻汤方

麻黄二两半去节（7.5克）　升麻一两一分（3.5克）　当归一两一分（3.5克）　知母十八铢（1克）　黄芩十八铢（1克）　葳蕤十八铢，一作菖蒲（1克）　芍药六铢（0.3克）天门冬六铢去心（0.3克）　桂枝六铢（0.3克）　茯苓六铢（0.3克）　甘草六铢，炙（0.3克）　石膏六铢，碎，绵裹（0.3克）　白术六铢（0.3克）　干姜六铢（0.3克）

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。

【校勘】 《玉函》“麻黄当归”作“各一两六铢”，“天门冬”《玉函》《千金翼》均作“麦门冬”。《千金》“麻黄、知母、葳蕤、黄芩各三两，余十味各二两。”《外台》引《小品》载本方方后云，此张仲景《伤寒论》方，古本有菖蒲十八铢；无葳蕤、天门冬。

【阐述】 方中行：“邪深入而阳内陷，寸脉沉而迟也，故用麻黄升麻升举以发之；手足厥逆而下部脉不至，故用当归、姜、桂，温润以达之。然芍药敛津液，而甘草以和之，咽喉可利也，葳蕤、门冬以润肺，而黄芩、知母以除热，脓血可止也。术能燥土，茯苓渗湿，泄利可愈也。石膏有彻热之功，所以为斡旋诸佐使而妙其用焉。”王晋三说：“麻黄升麻汤方中，升散寒润，收缓渗泄，诸法俱备，推其所重，在阴中升阳，故以麻黄升麻名汤，膏、芩、知母苦辛，清降上焦之津，芍药、天冬苦酸，收引下焦之液，苓、甘甘淡以生胃中津液，归、术、葳蕤缓脾，以致津液，独是十味之药，虽有调和之功，不能提出阴分热邪，故以麻、升、姜、桂，开入阴分与寒药从化其热，庶在上之燥气除，在下之阴气坚，而厥阴错杂之邪可解。”以上二氏的解释虽各有独到之处，其中心皆谓本方能升下陷之阳，排深入之邪，生津利咽、健脾止泄，法法俱备。查本病为津液内伤，郁热上亢，而成一种上热下寒之证。咽喉不利，唾脓血，是咽喉因郁热之灼烁，而肿胀溃烂，故以黄芩、知母、石膏清热解毒者，以利咽喉。咽喉之所以糜烂与津液损伤有直接关系，故以葳蕤、天冬、甘草之富于生津液而利咽喉、解毒止痛的药味以佐之。升麻《本草经》谓其“解百毒，避瘟疾瘴邪，喉痛口疮。”后世谓为“疮家圣药”是具有清热消肿解毒的作用。若与石膏同用，可上清咽喉之热，故治咽喉痛。一般多以石膏、升麻同用，姜、桂性辛温，能扶脾阳而煖下寒，归、芍除养阴补血之外，能行血滞而疏血毒，苓、术健脾胃，而利水止泻，麻黄能疏表散寒。此方以之为主者，必因厥阴表邪尚未尽达，而用之以疏表邪，而宣郁热。

【临床体会】 麻黄升麻汤证，从药物组织配伍上看，是非常复杂零乱。医者一般认为这种复杂证候在临床上是不易见到，如细心体察在热性病和传染病末期，这种复杂证候并不少见。余曾用此方挽救过猩红热垂危患者，在气息奄奄之中用此方治愈。

病例：黄某，女，21岁。身发高热，头痛，咽喉肿疼，身现隐约之痧疹，颜色暗淡而不显明，有的深匿皮下。确诊为猩红热。经中西药治疗20余日，无明显效果，渐至饮食不思，精神萎靡，咽喉糜烂，身热不甚，遍体痧疹，隐约皮下，呈黑褐色。面色苍白，舌燥唇焦，口出腐气，腹部胀满，大便水泻，不进饮食，已有2日。

诊其脉细数无力，舌质光亮少津。据脉证诊断为热毒壅闭不能外达，而上壅于咽喉，故咽喉糜烂肿痛。由于热毒壅闭，身发高热致使体内的津液尽被劫夺。更兼医者过用苦寒之剂损伤中气，以致元气大伤，脾胃颓败，机体抗病之功能不足以抵御病邪之侵袭，故身热不甚而病势垂危。当此邪盛体衰之际，攻邪则正气不支，补正则邪气壅滞，更兼中土颓败，泄泻不止，不固中气则无以扶正气，温补中气，对咽喉肿痛不利。在此复杂垂危下，只有用寒热并投清补兼施之法，同时必须宣散郁毒，使毒气外泄以分散其上攻之势。这种宣表清里温中暖下，生津解毒的方剂，只有麻黄升麻汤称为适用之方，因疏此方与之以挽救危急。

处方：麻黄5克，升麻10克，当归15克，桂枝6克，茯苓24克，知母10克，黄芩10克，葳蕤15克，芍药15克，天冬12克，生石膏18克，白术10克，干姜10克，外加金银花30克，板蓝根12克。

外用吹喉散：真猴枣0.6克，大濂珠0.6克，犀黄0.3克，西月石10克，薄荷冰0.3克，梅片0.15克，研细吹喉中。

服药1剂后，遍身，汗出，头面前胸痧疹外布，体温38℃，大便泄泻已止，精神似觉清爽。3剂后咽痛减轻，身已不热，略思须弥，后减干姜、桂枝、麻黄连服5剂，咽疼大减，饮食增加，精神恢复，继以清热解毒和胃生津之剂调理而愈。

【原文】 伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。（358）

【提要】 本条论述伤寒欲作自利的先期症状。

【阐述】 伤寒已四五日，腹中觉痛，是寒邪入里，脾阳不支，故有转气下趋少腹之象。按腹痛原有多种，何以知此处之腹痛，为寒邪作痛，张路玉：“腹痛因热而痛者，痛时其气必冲逆上攻。热痛；胸结烦满，惟寒痛，方有转气下趋之象。”今以寒邪内盛，有转气下趋少腹之象，故知其不久必有下利之发生。医者宜针对病情，早作温中止泄之策，以防止本病之发生。

【原文】 伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（359）

【提要】 本条论述误治造成寒格的变证和治法。

【阐述】 伤寒本因寒气内盛而下利，医复用吐下之药以损其阳，致成上热下寒，阴盛格阳之证。医者此时不知用降逆回阳之法，更行吐下，必至阳气暴脱，而成不治之证。若其禀质素厚，未至暴脱，而现食入即吐，是胃热肠寒，故以芩、连以清胃热，干姜、人参以补虚寒。古人所谓之胃热肠寒，胃热之“热”字，包含两种意义：一为胃的功能亢进而呈现热的反应，一为胃体有热邪的病变，使胃的受纳作用发生变化出现膨闷呕吐的症状。肠寒指肠体的功能降低，也就是消化吸收，运输的功能减退，故此方用芩、连以清热解毒，用姜、参以温中健运。

【方药】 干姜黄芩黄连人参汤方

干姜　黄芩　黄连　人参各三两（各10克）

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

【阐述】 成无己：“辛以散之，甘以缓之，干姜人参之甘辛，以补正气。苦以泄之，黄芩黄连之苦，以通寒格。”从成氏论述中，知道本方的作用在两方面，一扶正，一祛邪，都遵《内经》之义，而因证立法。张心在：“食入即吐，是火阻于上，宜用连、芩之大寒以泻之，大苦以降之，更用人参以助胃，俾胃喜于纳食，而急迎之入内，然必用干姜大辛大热，冲开其关，方无格拒之患。四味等分煎服，仲景得意之方也。”张氏谓热是致病之主因，立法以清热为主以补正为辅，以辛温开闭为佐。根据《医宗金鉴》谓朝食暮吐脾寒格也，责其胃寒，食入即吐，胃热格也。今伤寒在吐下之后，而现食入即吐之证；是寒盛格阳之象。柯韵伯说：“吐下后虽不至心下痞结，而已格拒于心下，故以泻心之半，调其寒热，其去半夏生姜者，以心下无水气也。不用甘草、大枣者，以呕家不喜甘故也。”都说明寒格证，宜用辛以开之，甘以补之，苦以降之精神，至于辛甘苦分量之比重，更根据其具体脉证的情况来决定方能符合客观实际的要求。

【临床体会】 阴盛格阳的症状，由于体质的强弱不同，格阳的程度不同，而出现的证候亦不同。阴盛于内格阳于外的，每出现身热之症状。阴盛于下，格阳于上的，每出现戴阳、恶心、咽痛、呕逆之症状。干姜黄芩黄连汤是治疗阴盛于下，格阳于上的方剂。只要表现之症状是上热下寒都可采用温下清上的原则。由于其上下寒热轻重程度的不同而在用寒热药物之比重上，必须审慎的加以考虑。若使所用的药物完全符合病情，才能收效迅速，而不致有其他反应。干姜黄芩黄连人参汤证主要为脾阳虚寒热邪泛胃，故肠中下利，胃中食入即吐，此方为温补脾阳以止下利而清泄胃热以镇呕逆。此证虽属于阴盛于下、格阳于上之范围，而较之戴阳证咽痛、呕逆为轻，尚不至阴阳离决之程度。

病例：吕某，女，39岁。平素脾阳虚弱，大便经常溏泄，后因情志抑郁，肝气郁结，发现头眩作呕。连续2日，不以为事，后病势加剧，饮食入口即吐，心中烦闷，食物减少。口苦不渴，舌苔滑润中现薄黄，脉象沉细无力，按饮食入口即吐，仲景谓为胃热。而大便溏泄，为脾阳不足。如系胃有实热则舌苔不应发现滑润；如果为胃寒而舌苔不应薄黄，并且平素有脾阳不足证，据脉断证，此系脾肾虚寒，阻格胸阳不得下行，郁热壅滞胃中，而现此下寒上热之症状，故治宜温下清上，调理阴阻。因拟干姜黄芩黄连人参汤加镇逆止呕之剂。

处方：干姜10克，黄芩10克，黄连6克，吉林参6克，姜半夏10克，生赭石10克，陈皮10克，甘草6克。

服药1剂后，呕吐大减，可以进食，心烦解而能安。服3剂后，呕吐不作，知饥能食，后以健脾和胃之药调理而愈。

此方治疗胃炎亦甚效。

病例：魏某，男，21岁。因饮食不节，胃脘胀满，有时隐隐作痛，嗳气泛酸头眩气短，脘部按之作痛，大便溏稀经常排泄2次。口臭苔腻，略现薄黄，脉象弦滑无力。医院检查谓系慢性胃炎。余因其脾胃素弱，又因饮食不节，胃气损伤，诱起慢性炎证，为今之治，宜扶脾胃之阳，以清热消炎而泻痞满。与干姜黄芩黄连人参汤，取干姜、人参以温补脾阳，用芩连以清热散痞。

处方：干姜10克，人参6克，黄芩10克，黄连4.5克，五灵脂10克，姜半夏10克，甘草10克。

连服3剂，满胀痛消，症状均退，后以和胃理气健脾之剂调理而愈。

【原文】 下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。（360）

【提要】 本条论述下利阳复自愈之脉象。

【阐述】 厥阴下利，多为阴寒内盛。若在下利的过程中，发现身微热而口作渴，是阳气渐复之象。若诊其脉，微弱无力，而有一种缓和自如的现象，是病邪已退，而现其本象之虚。病邪退，而阳气复，故知其病自愈。

【临床体会】 下利在《伤寒论》中记载有关的名词很多，如自利、下利、下利清谷、下利后重、下利便脓血等。仲景所指之“利”包括有痢疾和腹泻两种，因此我体会《伤寒论》中下利之定义，应为凡大便次数增多，粪形成水样或脓血样，皆可谓之。我认为自利，下利一般来说乃指腹泻而言，其性质可寒可热，下利清谷乃指虚寒下利；下利后重便脓血乃指热利而言。

伤寒下利有寒热之别，如三阳经之下利有身热，厥阴下利一般则身凉无热。厥阴下利亦有寒利和热利之分。厥阴为三阴之尽，也是机体最衰竭的阶段。为何能出现热利，大抵有两种说法：

一为标本中气说：《素问·六微旨大论》云：“厥阴之上，风气治之，中见少阳。”盖因厥阴与少阳为表里，阴之将尽，阳乃初生，因此厥阴乃寒热俱备的经脏，而出现的病状亦是寒热错杂，故阳复太过亦可成热利。

二为阳亢热盛说：原为阳盛，热邪下迫，灼伤阴血，则下利后重便脓血。从厥阴病之角度来看，厥阴乃伤寒病发展过程中之最后阶段，故一般多为虚寒下利，或者为阳复过胜之热利，至于371条之白头翁证，是为与阳复下利辨证而放在厥阴篇中。

寒利与热利的区别，各家都有发挥，我认为可以从下列诸点加以鉴别：

全身证候：寒利多无热或微热，恶寒，无口渴，小便清白，手足厥冷，蜷卧等；热利多有发热，口渴，小便赤黄，或涩，或不利。

腹部证候：寒利多腹胀肠鸣，转气下趋少腹，且喜按欲得温；热利多腹痛拒按，转气下趋肛门，因热邪下迫，必觉下重。

粪便的性质：寒利便色清白，完谷不化，有如鹜溏，热利便色黄赤黑，热臭气暖便脓血，如垢腻之状。

脉象：寒利脉沉迟微细无力，热利之脉多浮数有力。

【原文】 下利脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧为未解。（361）

【提要】 本条论述阴寒下利，从脉象之变化可测知其愈解和未解。

【阐述】 厥阴下利，有阴寒、内热两种。阴寒证脉象应迟，今不迟而反数，是知其阳气已复。阴病见阳脉，是病有向愈之机。又现微热汗出之症状，是阳气外达，现在虽有下利，知其不久可以自愈。若此时脉象不数，而现紧象，紧则为寒，是寒邪未去；故知其病不愈。

【原文】 下利手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘者死；少阴负趺阳者为顺也。（362）

【校勘】 “少阴”以下，《玉函经》成无己本均另立一条。

【提要】 本条论述厥阴病的危证，应从脉的变化以测其顺逆吉凶。

【阐述】 钱天来说：“阴寒下利而手足厥冷，至于无脉，是真阳已竭。”钱氏此处所谓之真阳，根据临床之体验，系指心肾之阳而言。当下利严重，手足厥冷，而至无脉，是心肾之阳已有衰竭之象，当速用灸法以振奋心肾之阳。如灸后阳气恢复，则当四肢温暖脉象逐现。今手足不温，脉不还，反见微喘是心阳已脱，为必死之证。当厥逆无脉时，医者常感觉到惶恐失措，不知此时手虽无脉，可视其下肢趺阳脉以定病之顺逆。下肢少阴脉，为太溪脉；趺阳脉即冲阳脉。如太溪脉小，冲阳脉大，为少阴脉不及趺阳脉，为少阴脉负。古人所谓之胜负，是代表脉象之阴阳强弱，少阴负趺阳，也就是冲阳脉强，太溪脉弱的为顺。顺字是说在治疗上、在恢复上都比较容易。以趺阳脉代表脾胃，脾胃为后天之本。如趺阳脉胜于少阴脉为谷气尚强，病势虽危尚有治疗的希望。故古人以趺阳的胜衰以判断病人之生死、治疗之顺逆。若太溪脉大，冲阳脉小，为趺阳负少阴，是一种不易治疗的逆证。

【原文】 下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。（363）

【提要】 本条论述阳复太过造成便脓血之脉证。

【阐述】 厥阴病下利，脉当沉迟。今反浮数，浮为在表，数为有热，是阴病转阳的脉象，与阳气来复，疾病向愈，机制是一样的。但本条为什么不但不愈而反便脓血呢？这是由于阳复太过的关系，所以知本条的下利是热邪下利，非阴寒内盛之下利。尺中涩，涩脉主阴虚，尺代表下焦，下焦阴虚，而再受热邪之壅迫，往往发现大便下脓血的症状。大便下脓血即今痢疾，由于大肠的津液不足，而再热邪袭于肠中，最易引起本病的发生。

【原文】 下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。（364）

【提要】 本条论述脾阳不足，误表之变证。

【阐述】 下利清谷，是阳气虚弱，腐熟水谷之能力不足而产生，此阳气是指脾阳而言。脾阳虚则胃肠运化之能力不及，每易出现下利清谷之证候，故凡阳虚之人，不可妄用发汗之剂，以攻其表。若误发其汗，则阳气外越，元阳损伤。通过临床体验，发汗过多，首先损伤卫阳而累及心阳，心阳以虚则脾阳不振，进而影响到肾阳。凡人体之阳，不论任何脏腑，一有不足，在汗后往往即出现某脏阳虚之症状，如汗后伤及脾阳，则影响脾胃运化之功能和升降之机枢，使受纳之食物不能及时消化，而产生浊气，逆于胃脘易发胀满之证。

【原文】 下利，脉沉弦者，下重也；脉大者为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。（365）

【提要】 本条从脉象之变化，可测知下利之预后。

【阐述】 下利一证，最忌身热，考《内经》谓：“下利身热者死。”指阴寒下利，而外现身热，是阳气外越；若郁热下利，而外现身热，属于热毒肆张，都为险剧难治之证。此条厥阴病下利，属于热邪内陷而发生的下利，多为近世之痢疾。痢疾的病变，在于大肠，故脉应之而沉。患痢疾后，大肠受热邪壅迫，气机之滞涩，使肠部疼痛下重，所以脉现弦象。是病势方进，正气为抗拒这种较重的毒邪，而产生较大的抗病力量，故脉大。也正因为脉大，而知其病之正在发展，故知其未愈。这种理由，就其《内经》所谓：“大则病进”，若脉微弱而数，是邪去，而正亦惫，故脉弱知其病之欲已，病在恢复期间，虽有虚阳外泛之发热，亦不会发生危险。

【原文】 下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。（366）

【提要】 本条论述戴阳轻重，如扶持适宜可郁冒汗出而解。

【阐述】 下利脉沉迟，属于里寒下利，里寒应四肢厥逆面色苍白，脉证方称一致。若虚寒下利，面色不苍白，而反现赤色，身不恶寒而反发热，是脉证不一致，必须详慎地察其原因。脉沉迟而下利清谷，四肢微厥，是虚寒证已完全毕露。而反面现赤色，身觉微热，必系阴寒内盛格阳于外。面赤色，就是伤寒所谓之戴阳，是阴寒内盛，虚阳外脱的现象。在此阳气垂危，摇摇欲脱之际，急用辛温扶阳之品，助阳抑阴以冀阳气之恢复。迨阳气已复，则头部可郁冒汗出而解。惟在未经郁冒汗出之前，虽外现面赤身热，而病者手足，必形微厥，其所以然者；系因下焦元阳素弱，而格阳于外之故。

【临床体会】 《伤寒论》所谓之阴寒内盛，根据三阴证所表现之症状，知道古人所谓之阴寒内盛，都表现在三阴之功能衰退。尤以心阳表现最突出，其次是肾阳，再次为脾阳。心阳虚四肢厥逆，脾阳虚腹满下利清谷；肾阳虚，则身动欲擗地。而心阳虚弱的同时常伴发脾阳不足，所以四肢厥逆常与下利清谷同时发现。也就是说因急性病影响，心阳不足时，脾阳也就因之衰弱。在心阳极度衰弱的阶段，往往发现身热面赤的证候。这种证候在中医学术语上，就叫做阴盛格阳，也叫做戴阳证，是一种严重而不易治疗的证候。在临床上关于心力衰竭呈现虚脱时，往往见之，兹举例说明如下。

病例：张某，女，20岁。患妊娠中毒证住院治疗。因呕吐甚剧，2周内，未能进水浆，身体衰弱，肌肉消瘦，每日虽输液1次，小便内仍有时发现酮体。在住院第6日输液后，自觉心中难过，恶心、微烦、手足厥逆、大便下利，20分钟后，即身发热，大汗出，起卧不安，烦躁欲绝，面色绯红，宛如艳装，脉搏细微。脉证合参，知为《伤寒论》所谓之阴盛格阳，也就是戴阳证，待量其血压，收缩压已由89毫米汞柱下降至64毫米汞柱。知系由输液的关系，影响到心脏，而使血压急剧下降，而将发生虚脱的现象。其发病的原因，虽与伤寒颇不一致，其呈现的证候和脉象，与伤寒的格阳证是完全一样的。因此可以知道，伤寒所谓之阴盛格阳，就是包括心阳和脾阳衰弱到极点，使血压急剧下降致循环衰竭，而现身热汗出面如艳装。在三阴篇所谈的烦躁欲死，可能是描绘心阳衰竭时的自觉症状，而在这例血压下降，心阳欲绝之顷，很典型地表现了烦躁欲死的情况。注射强心药后，血压逐渐上升，继服四逆汤和温补之药，诸证消失。此例，充分地说明了阴盛格阳的症状，用四逆汤等法和注射强心药是完全一致的。

【原文】 下利脉数而渴者，今自愈，设不差，必清脓血，以有热故也。（367）

【提要】 本条论述阳复太过之便脓血证。

【阐述】 厥阴下利，固多虚寒，然亦有因热而下利者，宜从脉的虚实迟数和症状的表现上加以具体的分析。厥阴病下利，一般的属于虚寒下利，脉象应现沉迟或沉微。今下利而脉象变数，在症状上，表现了渴。数则为热，渴则阳回。在虚寒下利时，而现脉数口渴，是阳气已复。根据厥热胜负的道理，虚寒下利，可以自止。假设在脉数口渴的情况下，而下利不愈，是由虚寒已转变为实热，必发现便脓血的症状。

【原文】 下利后脉绝，手足厥冷，时脉还，手足温者生，脉不还者死。（368）

【提要】 本条论述下利脉绝，须看脉之还与不还以决生死。

【词解】时：即一昼夜的时间。

【阐述】 虚寒下利，六脉已绝，手足厥冷，是阳气已脱，殊难挽救。惟下利有新久之不同，若下利已久，渐至脉绝厥冷，是阳气以渐而虚，生机逐渐剥夺，迨阳气不支，方见脉绝厥冷之象。这种逐渐形成的病变，在治疗上殊难恢复。惟新感的暴注下泄，也发生厥冷脉绝，是阴气一时为寒邪所闭遏，正气骤伤，一时不能继续致厥冷脉伏，以病为猝发。厥逆无脉为一时性郁塞，故可候周时。若阳气回复厥温脉还，可以复生。若周时后，手足不温，脉不见还，即非阳气郁遏，而系真阳暴脱，故知其为死证。

【原文】 伤寒下利，日十余行，脉反实者死。（369）

【提要】 本条论述虚寒下利，脉实者为死证。

【阐述】 厥阴病虚寒下利，日十余行。凡虚寒之下利，脉当微弱，今脉不微弱，而反实，是脉证不应，《难经》：“脉不应病，病不应脉，是为死病。”由于下利阴液损失过多，阳气虚弱，本应现虚脉反不现者，为邪盛也。邪盛久之必脱，故知其必死。

【原文】 下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（370）

【提要】 本条论述真寒假热的证治。

【阐述】 下利清谷，是虚寒内盛。外热，是身现发热。里有虚寒，而外发热，是真阳欲脱而外现假热之象。也就是阴盛于内，格阳于外。当人体心阳衰竭，而现虚脱之时，往往大汗淋漓，烦躁不安，四肢厥逆。若不急用强心扶阳之剂，则虚脱之变发不旋踵，故宜通脉四逆汤，温里以通阳。

【原文】 热利下重者，白头翁汤主之。（371）

【提要】 本条论述厥阴热利之证治。

【阐述】 热利谓因热而下利，下重即里急后重。内热下利，而现里急后重，今人名为痢疾，痢疾下利脓血，其病于肠中。肠为湿热之壅迫，下利后重，如脓如血。所以下利脓血，里急后重，腹痛是痢疾的特征。湿热伤于气分则便脓，伤于血分则便血。气血双伤，则下利赤白。湿热壅闭气机，则里急后重腹痛。本证为湿热伤及血分。故以白头翁汤清湿热以止血痢。

【方药】 白头翁汤方

白头翁二两（6克）　黄蘖二两（6克）　黄连三两（10克）　秦皮三两（10克）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。

【校勘】 白头翁“二两”，《金匮》《玉函》并作“三两”。

【阐述】 《医宗金鉴》：“三阴俱有下利证，自利不渴者，属太阴也。自利而渴者，属少阴也。惟厥阴下利，属于寒者。厥而不渴，下利清谷，属于热者。消渴下利，下重便脓血也。此热利下重，乃火郁湿蒸，秽气奔逼广肠，魄门重滞而难出，即《内经》所云：‘暴注下迫者是也。’君白头翁，寒而苦辛；臣秦皮，寒而苦涩，寒能胜热，苦能燥湿，辛以散火之郁，涩以收下重之利也；佐黄连清上焦之火，则渴可止；使黄柏泻下焦之热，则利自除也。治厥阴热利有二，初利用此方之苦以泻火，以苦燥之，以辛散之，以涩固之，是谓以寒治热之法，久利用乌梅丸之酸以收之，佐以苦寒，杂以温补，是谓逆之从之，随所利而行之，调其气使之平也。”考此方为厥阴病热利，而便脓血之方。痢疾，中医学皆认为湿热壅滞而成，故治法每用清热燥湿化滞之品。此证以厥阴之热陷入肠中，而现下利便脓血，里急后重之证候。白头翁汤所选用之药品，于清热解毒之中，寓有收敛之意，白头翁在陶弘景谓：“疗毒痢”，临床试验中已证实其对赤痢有特效。它在清热解毒之中，确寓收敛作用。此方除用其清热解毒以制止热痢外，同时利用它收敛的作用，以减少排便的次数，更利用其收敛以固肠止血。故白头翁治痢疾有效，而治因痢便血效果尤好，故古人将白头翁视为治赤痢的要药。秦皮苦寒而涩，能清热燥湿止痢，其收涩的作用，也能制止大便的次数，血液的排泄。黄连《本草经》谓治：“肠腹痛下痢。”《别录》谓：“治久下泄脓血，……调胃厚肠。”自古亦认识黄连为治痢的要药。黄柏《本草经》谓治“胃肠中结热，……止泄痢。”此方的组成，以黄连和黄柏，清湿热以制止下痢，白头翁和秦皮，除清热治痢外，兼有收涩之力，尚能固肠以止便血。故白头翁汤对于下痢而带脓血的，服之有特效。考今人主要用以治阿米巴痢，用之其效胜过其他中西各剂。

【原文】 下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（372）

【提要】 本条论述阴寒下利，兼有表证之治法。

【阐述】 先下利而后腹胀满，同时身体疼痛，因里寒而下利，因下利而脾阳益虚，致脾不健运，而现腹满。脾阳虚，则卫阳不振，易受外邪之侵犯，故身体疼痛。在此内脏虚寒，外寒侵袭之际，如按先表后里的原则，先疏其表，易造成亡阳之弊。所以宜先用温补之剂，以扶其里阳，候里阳恢复，利止胀消，再以疏表之剂，以宣散表邪，庶表易解而里阳不伤。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

【原文】 下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373）

【提要】 本条论述热利之证治。

【阐述】 山田氏说：下利饮水，多是内有热邪所致，间亦有津液内竭而然者，或大汗后，或大下大吐后，往往有之。如概以热邪所致，又非也，须由其所饮之冷热，脉之虚实以辨之。

据此可知下利之属寒属热，必须从多方面来分析。渴与不渴，也是诊断有热无热的一种方法。里无热，口必不渴，即或因下利伤津而口渴，然渴亦不能多饮，绝不会像胃有燥热，那样的口渴引饮。今下利而口渴欲饮，是知其内有郁热，故以白头翁汤，清内热以止下利。

【临床体会】 白头翁汤，论中谓治热利下重。热利是因热邪而发生之下利，古人所谓之下利，包括痢疾、泄泻两种。热邪造成的下利，即可发生痢疾，也可发为泄泻。下重，是里急后重，为痢疾的特征。在临床应用上，用它治疗因热邪而发生的赤痢或阿米巴痢疾，都有很好的疗效。

病例l：吕某，男，51岁。夏令因饮食不节，发生痢疾。初起身倦不适，腹部绞痛，里急后重，下利日十数次，排泄之物纯属黏稠紫褐色之血便。小便赤涩，食欲锐减。脉象左关弦长，右脉虚缓。据脉证，此系湿热陷入肠中，为饮食不节所诱起，因以加味白头翁汤予之。

处方：白头翁12克，黄柏10克，黄连3克，秦皮10克，白芍24克，当归15克，甘草6克，木香6克。

此方服2剂后，赤痢已大见轻减，精神较快，食欲好转，腹痛减轻，次数亦少，而粪便中仅杂以少量暗淡之血色。5剂后，诸症均退，霍然而愈。

赤痢初起，夹外感症状的宜于白头翁汤内加辛凉解表之品或芳香宣表之剂，方使表邪易于外解而收效迅速。如此时不先解其表，而以白头翁汤但治其里，几次冷热之后，食欲必至锐减。治疗时仍须宣表解热，然后才能进一步治疗赤痢，不然必至迁延病程，贻误病机。

病例2：于某，男，51岁。素因肝阳偏盛，于仲冬季节，略受感冒，触动伏热，便陡发赤痢。初起发热恶寒，腹中绞痛，里急后重，大便初下殷红夹滞，渐至纯下鲜血，口渴少寐，小便赤涩。诊其脉，左脉弦长，右脉浮大，舌红兼紫。此系心营素虚伏热内袭，而又为外邪所感。如今之治，宜先宣表邪，以退冷热，辅以清热宣滞、化痢之品。而医不知治疗之顺序，而骤用化痢导滞之品，服后不但痢不见效，而冷热反加，因之不思饮食。连延数医，皆认为噤口重证，诿为不治，余至时发热38℃以上，身仍恶寒。据脉证，知为表邪未解之发热，非下利身热者死之证。身热不退，则影响食欲。食欲不复，则抗病之能力无由增强。为今之治，必须先宣邪退热，兼导滞化痢之剂，表里兼顾，方能不致贻误，遂以辛凉宣表和加味白头翁汤予之。

处方：佩兰叶10克，金银花15克，连翘15克，白头翁10克，黄柏10克，秦皮10克，黄连6克，杭白芍15克，当归15克，生地榆10克，榔片6克，甘草3克。

连服2剂，身见微汗，身热退而不恶寒。脉象浮大弦长之势，亦略形和缓。因去佩兰、金银花、连翘。增芍药为30克，当归改用24克。连服5剂，诸症大减，食欲恢复。后以此方加减，连服10剂，而诸症痊愈。

病例3：白头翁汤，治疗阿米巴痢疾，疗效亦佳。

于某，男，58岁。患剧烈性痢疾，下痢赤白色脓便。于某医院诊断为阿米巴痢疾。曾经注射10余针，症状减轻。然仍经常腹痛，稍食凉或过食即下痢，有时排泄血便，有时排黏液便，延绵有1年半之久，始终未能根治。3个月前症状加剧，腹部疼痛下痢每日5～6次，有时10数次不定，以致不能工作。经医院确诊为阿米巴痢疾，收住内科，曾注射30针吐根素及静脉注射了50次痢特灵溶液，未见大效。近3日来全身倍加酸软，下痢每日14～18次，黏液血便，腹部疼痛，尤以脐部及左侧下腹部为甚，里急后重，食欲减少，后由内科转中医科治疗。症状现营养不良，颜貌憔悴，皮肤干燥，每日下痢14次，每次便为4～5克，呈血液黏液便，恶心、呕吐、食欲不好。大便检查有阿米巴变形虫，滋养体运动活泼。乃疏白头翁汤治之。

处方：白头翁10克，黄柏10克，秦皮10克，黄连10克，生山药15克，炒白术10克。

因其脉象细弱，所以在用白头翁汤时，加白术、山药以扶中气。服食3剂后，下痢减至5次，腹痛减轻。服食7剂，大便转为正常，食欲增进。后连服15剂，便中原虫消失。以后每隔1日检查1次，其4次均为阴性并培养1次亦为阴性。

【原文】 下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（374）

【提要】 本条论述下利谵语的证治。

【阐述】 下利有可下之证，不但痢疾有之，即一般之下利，也有时宜用攻下之法的，总要在辨证时，详别其虚实。下利而谵语，不但肠中有热，而且必有燥屎之停留；由热毒秽浊壅滞肠中，致神明昏乱不清。宜用小承气汤，攻其燥屎，下其秽浊，燥屎去秽浊除，则下利与谵语自解。凡下利而谵语，肠中未必定有燥屎而必有秽浊，若果有燥屎，其脉必滑大，苔黄焦厚，腹部有痛拒按之感，方为有燥屎之征。然考古人下利而用下剂者，非皆有燥屎而后用之，凡热性下利，其肠中必秽浊积滞，用涤荡之剂，清其蕴积，则病势自易消除。

【原文】 下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。（375）

【提要】 本条论述下利后虚烦之证治。

【阐述】 下利之先，原自觉烦，而下利之后，发烦更甚。若心下硬满或疑为痰涎壅阻，心阳不得下宣而发烦。今心下按之濡软，是内无实邪之壅滞，而心中觉烦者，为虚烦。此虚烦之虚字，对实字而言。谓无痰食等有形之物质为之阻塞，而只有内陷之邪热，从中作祟，故以栀子豉汤清热以止烦。

【原文】 呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。（376）

【提要】 本条论述治病必须溯本求因。

【阐述】 呕为病邪侵胃之一种反应，痈脓腐秽欲去而作呕，故不当治。若治其呕，反逆其机。热邪内壅，阻其出路，使无所泄，必致他变。呕为机体自然排毒的一种形式，因为体内有毒秽的停蓄，故借呕以排出体外。若毒未尽，而强止其呕，使脓秽无以排出，停蓄于中，必生它变，迨脓秽排尽，而呕无须治而自愈。

【原文】 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。（377）

【提要】 本条论述阴盛格阳轻证之治法。

【阐述】 脉弱而厥，为虚寒内盛。在虚寒内盛之际，呕吐而身现微热，是阴盛格阳的现象。小便利，是肾阳虚，心肾之阳不足，故手足厥逆。由于心肾之阳不足，而身现微热，已知其病濒于危险阶段，急予四逆汤以扶心肾之阳，庶在垂危之中，而作拨乱反正之举。本条辨证重点应放在“身有微热”四字。

【原文】 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）

【提要】 本条论述厥阴病浊阴上逆之证治

【阐述】 伤寒用吴茱萸的共有三证：一为阳明食谷欲呕；一为少阴病吐利手足厥冷，烦躁欲死；一为此条之干呕吐涎沫头痛。虽在各经之现证不同，而总以浊阴上冲，胸阳不得宣化而成。干呕吐涎沫，虽浊阴上逆，脾阳失于运化，使水饮停蓄胃中，而随气上逆。头痛是虚阳上越所致。故以吴茱萸降胸中之逆气。人参以扶脾胃之阳。大枣以益脾胃之阴。生姜即可携吴茱萸散逆气而豁水饮，又能健脾胃以帮助水饮之运化。脾阳足，则水饮四布，逆气降，则干呕头痛之症状，自然消失。

【原文】 呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）

【提要】 本条论述厥阴病转出少阳之证治。

【阐述】 本条重点阐述厥阴阳复的问题。厥阴病为伤寒最后阶段，阴将尽也，阴极则阳生。因厥阴与少阳为表里之脏，故厥阴阳复时，常假少阳经输邪外达。程郊倩：“呕在厥阴，是为寒邪上逆，从阳则宜，从阴则逆。何谓从阳，呕而发热是也，此厥阴传少阳也。”厥阴之呕为阴寒上逆。若呕而发热，是少阳征象，此为由里外达之表现，乃阳复之佳兆。故宜投小柴胡汤轻宣少阳之气以助之。

【原文】 伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。（380）

【提要】 本条论述误治伤中，胃寒致哕。

【阐述】 伤寒经过大吐、大下之后，胃阳损失极重，脾胃已呈极度衰弱的现象。而复用疏散之剂，以大发其汗，以重伤其卫阳。因之表里俱虚，营卫不协，致外气有怫郁之现象。而医者因外气怫郁，反与之水以发其汗。汗出则脾胃之阳，益形衰弱，致运化能力全失，水饮停蓄，因而作哕。由是观之其所以作哕的理由，系由于脾阳衰竭，运化失司的缘故。考伤寒而有哕证者，非中气衰败即胃中虚冷。然亦有因里实不通而浊气不得下泄反上逆作哕者。本条即重点阐述实热之哕的治疗大法，伤寒哕而腹满。即认为属实可利，其人必脉象坚实有力，有腹满而拒按等实热症状。此时医者当详细辨证，色脉合参，肯定其确系虚证之后，再察二便。知前后何部不通，病之所在，再行立法处方，利之即可告愈。若大便壅秘，则通其大便。若小便不畅，则利其小便。前者可选用三承气，后者可径投五苓散。待实滞排解后，哕及腹满则自愈。仲景此处不过示人以辨虚实二哕之法，并告人实哕者利之即愈，恐非属厥阴病之范畴。

【原文】 伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。（381）

【提要】 本条论述哕而腹满的治法。

【阐述】 伤寒而见哕证，非中气衰败即胃中寒冷。然亦有里实不通，浊气不得下泄，而反上逆作哕者，应详审脉证，作具体的分析。伤寒哕而腹满，便认为是实满者。其人之脉必坚实有力，同时有满拒按之证。脉证确具，然后再察二便，何部不通，即知其病之所在，壅者通之，其病便愈。其病在小便的，可用五苓散以行其水，在大便的，可选用三承气，以通其便，使实滞排解，病自霍然而愈。故医者治病，不能拘于何经，见某证即用某药，方为治疗之至当。如病至厥阴，原属阴寒已极，而尚有坚实可下之证。若审证不清，妄谓虚寒，而用温补，岂不抱薪救火，自贻伊戚，故医者审证，要精详慎重。

［附］　厥阴病篇小结

厥阴病篇条文归纳表

（续　表）

（续　表）

（续　表）

（续　表）

（续　表）

（续　表）