血液透析远期并发症及如何处理

血液透析技术使慢性肾衰患者生存期明显延长，然而血液透析并非完全的肾替代治疗，它不能完全清除体内蓄积的尿毒症毒素、不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱、也不能替代肾内分泌功能。因此，在治疗过程中经常遇到一些常规血液透析不易和不能解决的问题，而且随着透析时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内分泌失调所引起的问题逐渐增多，可引发一系列并发症，严重影响患者生活质量与生存时间。正确诊断和处理这些并发症，对改善透析患者生活质量和延长寿命均具有重要意义。

1．心血管并发症　血液透析常见的心血管并发症有高血压、心力衰竭、心包炎、冠心病和心律失常等，是血液透析患者的主要死因。

（1）高血压：血液透析相关高血压是指在透析充分的状态下，透析前平均动脉压（MAP）＞106mmHg，收缩压＞140mmHg和（或）舒张压＞90mmHg。患者大部分有高血压，主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经系统活性增高、促红细胞生成素、甲状旁腺功能亢进等原因引起。大多数维持性血液透析患者的高血压是容量依赖性的，调整钠和水的平衡，对控制高血压十分重要。血液透析超滤治疗容量依赖性高血压非常有效，80%以上的血液透析患者通过降低血容量，不用降压药物，也可以使血压恢复正常。良好的透析可控制血压，但有少数患者透析脱水达干体重，血压并不下降，有时反而升高，这可能与血浆内肾素活性显著增高有关。

治疗首先应限制水钠摄入，透析达到干体重要求，75%患者可控制血压。无效者可加用降血压药物，血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）及钙通道阻滞药为首选。3%～5%患者为难治性高血压，改行腹膜透析或血液滤过可能有效。但由于降压药物可能导致透析中低血压，干扰透析和超滤，影响透析间期血压控制，故使用降压药物时要慎重，并根据药理特点、透析对药物的影响及患者的特点选用。

（2）左心室扩大、心功能不全：尿毒症患者左心室扩大是常见并发症，我国血液透析患者心力衰竭发生率较高，为30%～46%，是患者常见的死亡原因，我国患者透析开始的时间多较晚，多数患者在透析前已经存在心脏扩大和心力衰竭。其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。左心扩大后进一步发展容易引起心功能不全。心功能不全的防治包括去除病因，减少心脏负荷。对容量负荷过多、水肿的患者，应限盐、限水，并进行透析超滤，以减少血容量，减轻心脏负荷，改善心功能。控制血压是预防心力衰竭的重要措施之一，脱水可使血压下降，无效者可配合降血压药物治疗。严重贫血时，可使用促红细胞生成素C（EPO），以改善心肌缺氧状态，有利于改善心功能。及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡，对控制心律失常和增加心肌收缩力均有效。对舒张功能不全的心力衰竭首选ACEI以减轻心脏前、后负荷，加快左心室松弛速度。在治疗方面，充分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，但要避免急速超滤和脱水，以防低血压、心绞痛和心肌梗死的发生，其他还须纠正贫血，控制高血压及进行营养支持治疗。

（3）缺血性心脏病：临床表现隐匿，也可表现为心绞痛和心肌梗死，典型缺血性心脏病通过症状、心电图及血清心肌酶谱检查不难诊断。多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠状动脉缺血引起。对缺乏胸痛主诉或疼痛部位不典型，以休克、心律失常或急性心力衰竭为突出表现者要引起重视。预防措施包括控制高血压、高血脂、高血糖，补充左卡尼汀，服用阿司匹林、戒烟及坚持运动。纠正贫血，保持透析间期体重，避免过多脱水等可有效预防其发生。治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞痛者，应减慢血流量，停止超滤，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血压者应予扩容。处理无效者应予停止血透再行治疗。反复发作者可改行腹膜透析或血液滤过。

（4）心包炎：透析开始后2周内出现的心包炎称早期心包炎，2周后出现的称迟发性心包炎，发病机制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音，加强透析可有效治疗。迟发性心包炎多无症状，仅在透析中反复发作低血压，部分加强透析有效，部分需改行腹透。

2．贫血　肾EPO产生不足是主要原因。其他因素有，造血原料缺乏，透析失血，红细胞破坏增多，骨髓纤维化和铝中毒等。EPO是治疗肾性贫血的主要手段，一般 3 000U皮下注射2～3次/周，血细胞比容达到30%～33%时可减少剂量并保持血细胞比容于此值，其他治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可少量输血。 当血红蛋白低于50g/L时，伴有心悸、心绞痛严重症状者，可以少量多次输血，尽快纠正贫血及缺氧状态，但输血过多，可抑制EPO的分泌，还可诱发细胞毒性抗体产生，而不利于肾移植。

3．钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进症与肾性骨病　一般认为血透患者由于钙磷代谢紊乱、活性维生素D3缺乏以及酸中毒等可引起继发性甲状旁腺功能亢进，进而导致破骨细胞增多、骨胶原纤维合成减少、骨矿化障碍等又引起肾性骨病。临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断裂等。诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、I-PTH浓度及骨X线片表现等。骨活检是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性维生素D3，其他还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。

近年来，越来越多的资料证明，高磷血症、钙磷乘积增加和甲状旁腺功能亢进症可以导致血管钙化和增加心血管事件的风险，与透析患者患病率及病死率增高相关。维持性血液透析患者理想的血磷1.13～1.78mmol/L，血钙2.1～2.37mmol/L，钙磷乘积应＜55mg2/dl2。如血清总钙低于正常值及甲状旁腺激素（PTH）值超过300pg/ml者，应积极降低血磷，应用维生素D制剂纠正低血钙；血钙水平高于目标值，应较少或停用含钙的磷结合剂及维生素D制剂，应用低钙透析液，防止转移性钙化。

4．消化系统并发症　血液透析患者常主诉恶心、呕吐、厌食、口有氨味及味觉丧失等消化道症状。体检及实验室检查可发现多种消化系统并发症，正确诊治这些并发症，可提高患者生存率。

（1）口腔炎：血液透析患者口腔炎常见，表现为舌面光滑少苔，痛性黏膜溃疡和口腔金属味。原因主要是口腔卫生不良。患者呼吸时可闻到鱼腥味，也称之为“尿毒症呼吸”。

（2）溃疡：维持性血液透析患者常并发消化道溃疡，胃十二指肠病变发生率高与高促胃液素血症有关。由于抑胃肽被透析清除，胃酸分泌增高，与透析期高钙血症刺激胃酸分泌有关。

（3）上消化道出血：发生率和病死率较高，病因多为出血性胃炎、十二指肠炎及消化性溃疡。血管病变所致出血。可以在内镜下电凝止血或激光局部止血。

（4）结肠憩室病：本病发病率占维持性血液透析患者49%，在多囊肾中特别常见。原因与使用磷结合剂、限制水分、运动不足和低纤维饮食引起的长期便秘有关。憩室病危险性在于并发穿孔率高，病死率高达28%。防治原则主要是防止便秘和抗感染，对有穿孔危险性憩室病者，应尽早手术。

（5）胰腺疾病：发病率较高，占患者的1/2～2/3。包括胰腺炎、胰腺纤维化、含铁血黄素沉积、胰腺钙化等。原因可能与甲状旁腺功能亢进、高三酰甘油血症、动脉硬化、肝病变、酒精或药物中毒有关。通常维持性血液透析患者血清淀粉酶与脂肪酶水平比肾功能正常者高2～3倍，提示胰腺炎。

（6）肠缺血、肠梗死：是高血压、高血脂、心力衰竭、糖尿病等血透患者常见病。美托洛尔、血管扩张药等常用药物均可减少肠道血流，一旦超滤过多，即可诱发肠缺血及肠梗死。表现为剧烈腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。早期快速补充血容量可缓解肠缺血，如无效应怀疑肠梗死，一旦明确诊断即应手术治疗。

（7）肝疾病：血透患者由于肾性贫血而反复输血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致铁质于肝内沉积，引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝造成损害。血透患者肝损害时黄疸少见，且消化系统症状被尿毒症掩盖，难以早期发现。治疗重在预防，如使用促红细胞生成素以减少输血，避免使用铝制剂等。

（8）透析相关性腹水：绝大部分发生于曾行腹膜透析的患者，其原因包括水钠潴留、腹膜通透性增高、感染、低蛋白血症、心力衰竭、心包疾病及肝硬化等。治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括限制水钠摄入，充分透析超滤，腹水浓缩回输以及腹腔放液，局部糖皮质激素治疗等。肾移植是解决顽固性腹水的根本方法。

（9）其他消化道疾病：包括食管炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴留损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱黏膜保护因素等原因引起。治疗上加强透析多有效，还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠黏膜保护药、抗酸药等。有消化道出血时应注意抗凝血方法的选择。

5．呼吸系统并发症

（1）肺水肿：多由于水负荷过重引起，其他原因有充血性心力衰竭，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症状。严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。

（2）胸腔积液：渗出性为主。多由心力衰竭、水钠潴留、肾病综合征、感染等引起，部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。

6．泌尿生殖系统　血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及阳萎、性欲减退等发生率均明显增高。此外获得性肾囊肿多见，所谓获得性肾囊肿是指没有肾囊肿的终末期肾衰竭或长期透析患者发生的肾多发性囊性病变，任何原因导致慢性肾衰竭（CRF）均可发生，与先天性多囊肾疾病不同。发生率随透析时间而异，为3%～5%，透析10年以上，发生率可达100%。囊肿大小多为1mm至数毫米，多位于皮、髓质交界处，与多囊肾不同的是囊肿较小。无并发症时获得性肾囊肿临床诊断困难，凡双肾囊肿超过10个或40%以上肾实质被囊肿占据时，即可诊断。并发症有，①出血。临床表现为2种，一是可见无痛性肉眼血尿；另一种为腹膜后出血，表现突发性肋部疼痛。②结石。多为草酸盐结石。③感染。表现为畏寒、发热、腰痛及脓尿。④肾细胞癌，为最严重的并发症。对长期透析患者应重视本病。凡透析超过3年，每年进行1次肾B超检查。

7．神经系统　主要由铝中毒，尿毒症毒素，甲状旁腺激素潴留，维生素及微量元素缺乏，水、电解质紊乱等因素引起。中枢病变表现为注意力障碍、淡漠、妄想、智力衰退，重者有语言和运动障碍，甚或痉挛、痴呆。周围神经病变重要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。自主神经病变表现为低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠功能紊乱等。治疗包括避免铝接触，加强透析，改善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤或腹透。肾移植是最为有效的方法。

8．免疫缺陷　维持性血液透析患者恶性肿瘤及感染的发生率很高，提示维持性血液透析患者存在免疫缺陷。血液透析患者易继发感染，尤其以细菌感染为主。另外维持性血液透析患者因细胞免疫功能低下，同时合并有营养不良、贫血等，是结核菌感染的高危人群。病毒性肝炎是血液透析的严重并发症之一。

9．营养不良　在血液透析患者中十分常见，而且与透析患者发病率和病死率增加有关，影响患者的生活质量。透析患者营养不良干预措施包括：①增加透析剂量，保证充分透析；②增加饮食蛋白和热量摄入；③使用生物相容性透析膜，能降低蛋白分解；④应用肠内营养和肠外营养支持；⑤补充左卡尼汀；⑥应用重组人生长激素；⑦应用促红细胞生成素（EPO）。

10．透析相关性淀粉样变性　透析相关性淀粉样变性是维持性血液透析患者常见的远期并发症。发病率随着患者年龄及透析时间增加而增加。淀粉样沉积物主要是β2球蛋白（β2-MG），也称β2-MG相关淀粉样变。淀粉样物质主要沉积在关节和关节周围软组织，可以导致腕管综合征、侵蚀性或破坏性骨关节病及囊性骨损害等致残性疾病。临床表现为双侧或单侧手腕及手指疼痛、水肿、麻木、麻刺感或感觉迟钝，手无力、握力降低，手指屈曲及拇指对掌受限。CT和MRI有助于观察淀粉样变性的部位、损害程度及损害范围的大小，是较理想的透析相关淀粉样变诊断方法。透析相关淀粉样变性多发生于透析7年之后，多见于使用醋酸纤维素透析器者。为防止透析相关淀粉样变的发生，首先必须采用合理的透析方案，应用高通量透析，能清除β2-微球蛋白（β2-MG）；使用合格的反渗水及透析液，减少透析过程诱导β2-微球蛋白（β2-MG）产生。腕管综合征的治疗可以采用糖皮质激素腕管内注射、理疗，可以暂时缓解症状。手术松解对正中神经的压迫，可以取得较好的治疗效果。

11．皮肤　主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、干燥、毛发指甲变化及口腔病变等。其中部分加强透析有效，大部分只能对症处理，无特殊治疗。

12．血脂代谢紊乱　血脂升高、代谢紊乱，常引起冠心病及心血管并发症。主张以饮食疗法为主，辅以药物治疗，提倡低脂肪、低胆固醇、低糖饮食，多进富含纤维素性食物。血液透析对血脂影响较小。在药物方面可根据个体化及安全性选择联合用药方案，以HMGCoA还原酶抑制药（他汀类）＋苯氧酸类（贝特类）可用于治疗混合型血脂紊乱、代谢综合征和糖尿病，其不利因素是肝酶升高及损害肾，故剂量不宜过大。