肝炎患者可以做肾移植吗

我们通常所说的肝炎即指病毒性肝炎，这是一种由多种肝炎病毒感染引起的传染病，在我国发病率较高。目前常见病毒性肝炎分甲、乙、丙、丁、戊五型。乙型和丙型肝炎在尿毒症患者中最常见。肝炎是一种全身性疾病，病毒除侵犯肝外同时可侵犯其他器官，例如关节、肾、血管等，亦可并发糖尿病和脂肪肝。

尿毒症患者由于长期透析、输血，病毒性肝炎发生率较高，肾移植后直接影响人/肾的存活率。移植前供、受体的选择及移植后严密观察，采取有效对策，是提高移植肾存活率的关键。目前研究发现，术后采取积极的措施，病毒性肝炎肾移植患者5年存活率与无病毒性肝炎肾移植患者无差别。但移植后由于免疫抑制药的应用，可使受者肝病进展加快，肾移植后10年、15年远期存活率低于无病毒性肝炎患者。

随着器官移植整体水平的提高，大多数移植中心没有将慢性病毒性肝炎列入禁忌证，但对于活动性肝炎、肝硬化受者应禁忌肾移植手术，即使无明显肝功能异常也应全面评估后再决定是否行肾移植。

甲型与戊型肝炎治愈后肝功能正常，可以进行肾移植术。对于乙型肝炎，术前必须排除肝硬化及活动性肝炎，同时乙肝病毒-DNA、e抗原及肝功能均正常者可以进行肾移植。如有e抗原阳性或合并有丁肝，乙肝病毒-DNA阳性，表明体内肝炎病毒在复制，就不适宜做肾移植。应接受干扰素和（或）核苷类似药物如拉米夫定、阿德福韦酯等治疗，待肝炎基本治愈、病毒处于非活动期，且肝功能恢复正常又未留下严重肝脏病理损害的情况下再进行肾移植。对于肝硬化患者，肝衰竭的风险很大，建议维持性血透或肝肾联合移植。对于有活动性病毒复制者待肾时，表面抗原阳性者移植时即考虑给予核苷类似药物如拉米夫定、阿德福韦酯等治疗。其主要原因除了术后乙肝容易复发外，还因为一些免疫抑制药，如环孢素（CsA）、他克莫司（FK506）等都可能对肝功能造成一定影响，如肝功能不好而影响用药，对肾也不利。对于慢性活动性丙型病毒肝炎，术前应使用干扰素-α、利巴韦林等药物联合治疗，移植后慎用，因可诱发急性排斥，术后可口服利巴韦林。对于丙型肝炎，肝转氨酶正常、丙肝病毒-RNA滴度低、移植前肝活检轻度病理损害、门静脉轻度扩张伴纤维化、分散炎症细胞在门静脉周围、肝细胞无坏死和多形化，可接受肾移植术，否则效果欠佳。总之，患有肝炎的尿毒症患者要做肾移植，须经全面检查后再定。对于病毒性肝炎患者进行肾移植后还要给予特殊诊疗措施，需要注意的问题如下。

1．由于泼尼松、硫唑嘌呤、单克隆抗体和多克隆抗体如ATG、ALG及OKT3等均可增加细胞内肝炎病毒的复制，加速肾移植后病毒感染的进展，因此术后应该尽量避免应用。CsA对病毒复制未见直接影响，而霉酚酸酯（MMF）和咪唑立宾对病毒复制有抑制作用，可选择应用。

2．肾移植后应严密监测肝功能，遇有不同原因的肝功能异常，应该立即行乙肝相关检查，若存在病毒复制应及时治疗。每半年或1年行1次甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查。

3．对于肾移植后乙肝病毒感染的治疗，拉米夫定是近期治疗移植后乙肝病毒复发的最重要的药物，它的疗效与干扰素-γ疗效接近，但患者耐受性较好。长期应用拉米夫定治疗肝硬化患者临床表现和组织学改变都有所改善。但必须指出拉米夫定必须在出现严重肝功能不全之前用药，移植前用药或预防治疗的疗效优于术后乙肝病毒复制后再治疗。建议乙肝病毒阳性患者术后立即应用拉米夫定，100mg/d，疗程持续18～24个月或以上。肾移植后拉米夫定过早停药，会导致肝炎复发，因此必须在确认无病毒复制的情况下，才能停药，停药后应进行乙肝DNA在内的病毒学监测，一旦出现病毒复制，需要重新应用拉米夫定，必要时联合应用阿德福韦酯。

4．应用干扰素治疗肾移植后乙型病毒性肝炎应慎重，因其可导致急性排斥反应的发生，还会诱导多种细胞因子产生，对移植肾造成损害，介导急性间质性肾炎。临床发现对于肾移植术后继发的丙型病毒性肝炎应用小剂量干扰素-α联合利巴韦林取得较好的临床疗效。但临床上遇到乙肝和丙肝感染导致的复制，还是首选拉米夫定。