肾移植的常见外科并发症有哪些

由于个体差异情况和医疗条件的差异，部分患者在恢复过程中可能发生一些不是很理想的状况。尽管这是所有人都竭力避免、不愿意见到的，但万一发生，也希望患者及家属能尽量保持镇定，及时将异常情况告知医护人员，积极配合治疗，最大限度地控制病情。

肾移植术后的外科并发症主要出现于手术后数小时或数天内，如术后出血、肾动静脉栓塞、尿瘘、淋巴囊肿、移植肾破裂、伤口感染等，均需要紧急处理。也可出现在术后半年以上，如肾动脉狭窄等。常见外科并发症如下。

1．血管并发症　术后血管并发症包括出血、肾动脉血栓形成、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成、肾静脉栓塞、肾动脉狭窄等。

（1）出血：术后出血是最早出现的并发症之一，多出现于术后24～48h，也可发生在术后7～14d。出血常见原因有，移植肾动静脉吻合口漏血；分支血管漏扎或结扎线滑脱及修肾误伤血管未发现和修补；受者凝血机制差，创面广泛渗血；患者不当的腹部用力、身体扭曲或腹部受碰撞等外伤因素。当出血量少时仅表现为渗血，引流管引流量增多，颜色鲜红。发生大量活动性出血时，可出现全身冷汗、面色苍白、脉搏细速、血压下降甚至出现休克，多尿转少尿，并伴有切口疼痛、肿胀等。体检可见伤口局部隆起，明显触痛、局部隆起进行性增大。B超提示肾周大血肿或吻合口及移植肾破裂。若诊断处理不及时，可直接影响移植肾存活甚至危及生命。根据临床表现较易诊断，但需要与排斥反应相鉴别。如输尿管断端或膀胱切口出血，可出现严重的血尿及尿频、排尿困难等症状。对于少量渗血可以观察，保持引流管引流通畅，必要时给予输血及适当的止血措施。一旦确诊有急性大量出血，应在快速输血、输液等积极治疗的同时，进行急诊手术探查止血，清除血肿，以免引起继发性感染或血肿机化而压迫肾血管及肾实质，使肾功能丧失。如因移植肾血管自发性破裂大出血或移植肾破裂出血或动脉吻合口真菌感染破裂出血等情况下，如果不能手术修补可能需行移植肾切除。因血管破裂具有起病突然，病情发展迅速的特点，关键是及早发现、及时处理。尽管术中经常找不到出血部位，但只要清除血凝块，消除局部纤溶亢进即达到止血的目的，术后不再出血。

（2）移植肾动脉或静脉破裂：肾动脉破裂是极其危险的并发症之一，一般发生在术后1～3周。大多与局部感染、尿漏等侵蚀血管有关，感染以丝状真菌多见。临床常表现为患者在突然增加腹压或有肾周感染等情况下突然移植肾区剧烈疼痛，并向腰背部或直肠、肛门方向放射。移植肾区局部隆起、触痛明显、隆起进行性增大，局部穿刺可见新鲜血液。患者出冷汗、烦躁不安，脉搏细快，血压下降，意识丧失，可迅速死于出血性休克。由于破裂程度不同，上述症状也有所差异。B超可发现移植肾周大量积液。要求临床医生有丰富的经验，能迅速及时作出诊断，一旦明确诊断，立即用手压迫移植肾区，建立静脉通道，快速输血，根据出血程度和病情轻重决定在病房或立即送入手术室急诊手术探查，行血管修补，偶有挽救移植肾的可能，但对于出血严重或因感染引起的血管破裂往往需切除移植肾，以保全患者的生命。

（3）肾动脉血栓形成及肾动脉栓塞：临床比较少见，但较为急迫和严重。临床表现为移植肾区疼痛，突然无尿或少尿，移植肾缩小、质地变软，有压痛，超声检查显示移植肾动脉血流减弱或消失，肾动脉造影显示肾动脉阻塞，血肌酐升高。一旦证实移植肾动脉血管栓塞，应立即手术探查，如有可能去除血栓则可能挽救移植肾，否则应切除移植肾。

（4）肾静脉血栓形成及肾静脉栓塞：临床较少见，但发病通常比较急，多发生在术后3～9d。临床表现为突发移植肾区肿胀、疼痛，无尿、少尿或血尿，蛋白尿，移植肾肿大、压痛，可伴有同侧下肢肿胀。其中同侧下肢水肿是一个重要的鉴别依据。超声提示血管阻力指数升高，肾静脉内有血栓形成。经股静脉穿刺插管做选择性肾静脉造影，可发现静脉栓塞部位和程度。早期诊断并及时手术探查和抗凝治疗，个别移植肾可存活。治疗多为去除血栓，保留移植肾，但这种可能只有在血栓发生的一个小时内诊断清除并立即手术才行。延迟诊治有造成肾破裂的危险。

（5）肾动脉狭窄：肾动脉狭窄是肾移植后常见的血管并发症，发生率为2%～12%，常发生在移植后3个月至2年。临床常表现为术后严重高血压，药物难以控制高血压，肾功能逐渐减退，如不及时治疗，常引起轻、中度的肾功能减退。移植肾区可听到收缩期血管杂音。超声提示吻合口血流速度加快。CT血管造影或肾动脉造影可明确诊断。需要强调的是，卡托普利或盐酸贝那普利或福辛普利等ACEI及其受体抑制药可使肾自主调节功能丧失，引起低灌注，可使肾功能减退，血肌酐显著升高，应禁用该类患者。对于高血压不严重、用降压药有效，动脉狭窄轻型，血肌酐稳定于200μmol/L，可非手术治疗。如果血管狭窄程度在65%以上，肾功能减退者需要手术治疗，肾动脉狭窄一般首选经放射介入球囊扩张和支架置试行治疗，如不成功可考虑做开放狭窄动脉成形术进行手术纠正，但因局部粘连严重，要冒移植肾损伤及丧失功能的风险，且手术成功的机会不大。如果肾动脉狭窄引起严重的高血压，降压治疗不理想，肾功能严重受损时，应行移植肾切除。

2．尿路并发症　术后尿路并发症包括尿漏、尿路梗阻、尿路感染、膀胱输尿管反流、泌尿系出血及结石等。

（1）尿漏：多发生于术后早期，是肾移植术后发生的严重并发症之一，多见于输尿管膀胱吻合处，也见于输尿管及肾盂交界处。其发生率约占2%。尿漏发生的原因有，输尿管支架管扭曲、纤维蛋白或血块阻塞、部分吻合口漏尿、导尿管阻塞，以及取肾或修肾时损伤支配输尿管血液供应的肾下极血管或急性排斥导致血管栓塞引起输尿管坏死而发生的尿漏。

临床表现可由于尿漏发生的部位、时间以及引起尿漏的原因和漏口的大小等因素的不同，尿漏的临床表现不一。临床症状主要有发热、少尿或突然无尿、局部疼痛、肿胀和压痛，有时切口有尿液溢出，引流管可引出大量尿液或局部出现逐渐增大的包块，常伴有肾功能损害，且发生于尿液自创口漏出之前。B超可显示局部积液，为确定局部积液的性质是淋巴液、腹水还是尿液，可抽取液体测定肌酐和尿素氮。尿漏的部位可行排泄性静脉尿路造影或逆行输尿管肾盂造影予以明确。发生尿瘘时，如发生在吻合口瘘可插入导尿管充分引流，根据情况可逆行插入双J管，并充分内外引流，有利于漏口逐渐闭合。

经充分的内外引流，尿漏无减少趋势，则应积极手术探查。根据尿漏的原因和部位选择不同的手术方式，包括重新吻合输尿管和膀胱；利用自身输尿管与供肾输尿管吻合；供肾肾盂与自身输尿管吻合；膀胱瓣修补肾盂输尿管术。

（2）输尿管梗阻：造成输尿管梗阻的原因很多，包括输尿管远端坏死或纤维化；移植肾压迫输尿管；输尿管扭曲；吻合口狭窄及血块或结石阻塞等。临床表现为进行性少尿或突然无尿，伴移植肾区胀痛，血肌酐升高，可有发热。B超可了解移植肾有无积水，磁共振水成像或静脉肾盂造影检查可明确梗阻部位。处理方法主要取决于梗阻的原因、程度和进展速度以及有无并发症。对于因支架管扭曲引起者可拆除支架管皮肤固定缝线，拔除一小段纠正扭曲后引流往往通畅。对于较轻的梗阻，肾功能良好且无并发症者，可暂不处理而密切观察，因为外科治疗带来的损害可能会更大；对于急性梗阻和进行性加重的梗阻，则先经皮穿刺肾造口，待肾功能恢复至原有水平后，再视其原因加以处理，如狭窄者可经皮穿刺肾造口孔道用内镜或X线下置入支架管、气囊导管扩张、狭窄的吻合口切开。内镜治疗失败，可行开放重建手术。对于输尿管下段的狭窄可将输尿管狭窄段切除，重新与膀胱吻合，但由于再次手术的风险较大，应有经验丰富的医生进行处理，否则成功的概率较低，甚至会并发其他严重问题。

（3）尿路感染：肾移植后尿路感染很常见，明确病因，给予敏感抗生素治疗。多饮水，性生活后排尿可以减少尿路感染发生的机会。

3．移植肾自发性破裂　移植肾自发性破裂是肾移植术后早期严重并发症之一，其发生率为0.3%～8.5%。发生时间一般在术后2周之内，大多在术后3～7d发生，也可发生在术后半年乃至4年。其致病因素主要与急性排斥反应、尿路梗阻、肾静脉回流受阻、肾静脉栓塞、高血压及肾小管坏死等原因导致移植肾肿胀，在咳嗽、用力排便、起床活动等腹压突然增加或外力作用下均可诱发移植肾破裂。临床症状依次为移植肾区疼痛、肿胀、压痛、少尿和无尿，血尿和血压下降、休克、贫血、发热、伤口出血和急腹症。其次较为严重的为移植肾突发剧痛，肾区逐步增大的肿块和内出血症状。Lord把移植肾区疼痛、低血压和少尿称为对诊断有意义的三联症，即Lords三联症。床旁B超可发现肾周血肿，特别是上极髂窝内积血明显，部分患者可见破裂的创缘。

自发性肾破裂的死亡率为9%，肾切除率高达74%。一旦确诊应尽早手术探查，根据肾功能情况及病因判断，尽可能保留移植肾，必要时需切除移植肾。肾切除的指征为，裂口深大；肿胀十分明显；出血失控；术中活检证实移植肾有不可逆损害；破裂前已有肾功能严重障碍或全身情况不良者。

我们的经验是在保留移植肾时应持慎重态度，只要移植肾血供良好，颜色鲜艳，病情稳定，修补后调整免疫抑制药，大多数均能获得成功。我们曾处理1例移植肾破裂大出血患者，间断进行了3次手术修补肾，虽然医生和患者都承受着巨大的风险，但最后仍保肾成功。

预防胜于治疗，术后应积极控制血压，适当卧床休息，防治剧烈咳嗽、便秘，密切监测排异反应。

4．切口感染并发症　引起伤口感染的原因是多方面的。尿毒症患者大多有贫血、低蛋白血症，同时移植术后应用大剂量免疫抑制药导致机体的防御能力大大降低，再加上血肿、漏尿等原因易致伤口感染。术中渗出多，术后引流不畅也是感染原因之一。感染多发生于术后2～3周。一般伤口浅部感染易于及时发现和处理，深部感染发现较晚，因此要注意伤口皮肤有无水肿、红肿、压痛和血肿、脓肿等存在，并需做盆腔和直肠指诊检查移植肾侧有无隆起和压痛。B超及CT检查可以帮助明确诊断，并鉴别局部血肿、淋巴囊肿和脓肿。

患者常有发热、寒战，白细胞计数升高等。一旦明确诊断，可做伤口分泌物培养，选用有效抗生素控制感染，脓肿则需要切开引流，应每日换药，同时可做局部理疗以辅助治疗。

为预防伤口感染，应积极纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱及高血糖等。

5．淋巴囊肿与淋巴漏　肾移植术后的淋巴囊肿或淋巴漏一般发生在术后1周至1个月，也可延迟发生，发生率为1%～10%。一方面与供肾淋巴管漏扎有关，另一方面是在解剖受者血管时，血管周围淋巴管漏扎和炎症反应。免疫抑制药，特别是激素和西罗莫司（雷帕霉素）也妨碍淋巴漏愈合。临床常表现为切口引流较多，液体呈透明或淡黄色乳糜状；切口或移植肾区肿胀或局部出现囊性肿块。较大淋巴囊肿可压迫移植肾、输尿管和膀胱而发生少尿、高血压乃至移植肾功能不全等。根据引流液或局部穿刺液常规检测及乳糜试验，结合B超等检查可明确诊断。根据囊肿具体情况采取相应的治疗方式，如淋巴囊肿体积较小且无相应的压迫症状可观察，如体积较大并有明显压迫症状可行体外引流、注入硬化剂或可采用开放手术或腹腔镜下行淋巴囊肿与腹膜间开窗内引流术。