根据WHO高血压定义，血压高于140/90mmHg为高血压定义标准，高达60%以上的肾移植患者在术后会并发高血压，是肾移植术后常见的并发症之一。肾移植术后高血压是一类病因、发病机制、病理生理特点、临床经过与预后有其独特性的临床综合征。肾移植术后高血压对长期移植物存活率有显著影响，收缩压和舒张压越高存活率越低。抗高血压治疗能减缓慢性肾移植功能衰竭的进程。
1．病因 肾移植后高血压的病因复杂，除有原发性高血压之外，大多为继发性高血压，包括自身肾疾病、移植肾复发性肾疾病、移植肾功能障碍、移植血管再狭窄诱发的高血压、急性或慢性排斥反应以及药物诱发的高血压等。每个患者可能同时多种因素并存，其中药物因素起较大作用，临床常用的CsA 、泼尼松、FK506等免疫抑制药均可引起高血压。例如，CsA作为免疫抑制药广泛应用于器官移植领域，它可大大提高肾移植术后存活率。长期应用CsA可通过导致肾小动脉收缩、全身内皮细胞的损伤及血浆肾素活性增高等最终导致患者血压升高。而长期服用糖皮质激素所引起的水、钠潴留，也是肾移植术后高血压的原因之一。
2．临床表现 高血压患者的临床表现有头痛、眩晕、气急、耳鸣、心悸、疲劳等症状，但慢性肾功能不全患者由于长期的高血压，且血压的控制很难完全达标，对高血压已基本耐受，甚至有时收缩压高于200mmHg患者可无任何症状。肾移植术后即使存在高血压，患者也常无明显不适，但可出现高血压引起的心、脑、肾及其他靶器官损害的表现，如心绞痛、心肌梗死、脑卒中、肾功能不全、眼底出血等。
高血压的危害在于它诱发全身动脉硬化，引起心、脑、肾等重要器官的损害与脏器功能障碍，导致冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑中风及移植肾功能丧失，甚至死亡，是影响肾移植患者长期存活的重要原因，是移植患者带有功能移植肾死亡的主要原因。血压对肾的影响尤其明显，舒张压每增加20 mmHg，血肌酐升高的危险就增加1.5～2.0倍，而夜间血压升高对肾影响更加显著。对这部分术后患者应常规行24h动态血压监测，以了解血压波动及控制情况，个体化调整降压方案，以便更好平稳降压达标。良好的血压控制，可将心血管并发症的发生率降到最低，能减缓慢性肾移植物功能衰竭的进程。因此，对肾移植术后高血压的预防和治疗是不容忽视的。
由于肾移植术后血压的特殊性，在围术期内血压不应过低，以偏高为宜。一般术后早期，尤其在术后2周左右应保持偏高的血压，以140～160/90mmHg为界限，过低会导致肾灌注不足。对于肾移植维持期患者，血压超过140/90mmHg需要医疗干预。
3．诊断 目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压，根据血压增高的水平，可进一步将高血压分为1级、2级、3级（表9-1）。
表9-1 血压水平的定义和分类
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准
4．防治措施 降压治疗目标，维持期受者血压控制在140/90mmHg以下，有移植肾功能减退、蛋白尿、糖尿病和其他靶器官损伤的受者目标应更低，控制在130/80mmHg以下。但在肾移植患者中，部分患者术后存在较顽固的高血压，往往需要应用2种或2种以上的药物联合应用才能达到目标血压水平。
对肾移植后高血压的治疗，在明确病因的基础上，原则上必须针对病因治疗，其余的因素只能采取药物降压治疗。
（1）手术治疗：如确定为自身病变肾因素引起的高血压，可经腹腔镜将两侧老肾切除，降压效果满意。如因移植肾动脉狭窄首选经皮股动脉穿刺行球囊扩张术介入治疗，如失败可考虑开放手术，但由于移植肾血管及输尿管周围粘连明显，手术难度很大。
（2）非药物治疗：少数患高血压的肾移植患者，单独采用改变生活方式即可较满意地控制血压。
①调整精神状态，稳定情绪，避免过度兴奋、紧张或焦虑：肾移植术后保持良好的精神状态、稳定乐观的情绪、和睦的家庭生活都有利于高血压的治疗。
②培养并保持良好的生活方式：做到劳逸结合，生活作息规律，不熬夜，不贪睡，戒烟戒酒。
③合理膳食：饮食要做到粗、细粮搭配，少吃肉食，多吃新鲜蔬菜。有些青菜，如芹菜有降压安神、镇静的作用，菠菜有通血脉、润肠的作用，马兰有清凉取火、止血的作用，经常食用均对高血压治疗有利。低盐饮食，每天摄入食盐量低于6g，限钠时间需要3个月或更长时间；另减少糖类的摄入，控制动物性脂肪，减少膳食中反式脂肪酸的摄入量。
④减轻体重和适当体育活动：加强锻炼减轻体重，因为血压和体重密切相关，体重减轻血压也相应降低；体育锻炼应根据个人年龄、病情、兴趣来选择，关键要做到持之以恒。锻炼方式包括太极拳、散步、慢跑、骑自行车、乒乓球、羽毛球、游泳等有氧运动，以步行最为简单、有效，并容易坚持。
⑤戒烟戒酒：不仅对高血压患者有利，更有利于移植肾的长期存活。当非药物疗法不能控制血压时，就应考虑使用药物或手术疗法。
（3）药物治疗：药物治疗的目的首先是将血压降至正常或理想水平，使血压平稳，最大限度地降低高血压导致的心、脑血管意外事件的发病率和死亡风险；其次是在降压的同时保护好心、脑、肾等重要脏器。对肾移植患者，减少高血压对移植肾的损害至关重要。
目前，对于肾移植术后高血压的患者主要是药物治疗。目前主要的降压药有5大类：①利尿降压药；②β受体阻断药；③钙通道阻滞药；④ACEI及ARB；⑤α受体阻断药。比较常用的是钙通道阻滞药和ACEI两大类。
①钙通道阻滞药（CCB）：钙通道阻滞药是治疗移植后高血压中最常用的降压药，不但能降低周围血管阻力，还能直接扩张肾内小动脉，降低肾血管的阻力，可以直接对抗CsA的缩血管升高血压的作用，因而可以改善CsA的肾毒性，保护移植肾。目前常用的钙通道阻滞药有硝苯地平控释片（拜新同）、硝苯地平缓释片（伲福达）、盐酸地尔硫
（合心爽）、盐酸维拉帕米（异搏定）、苯磺酸氨氯地平（络活喜）、非洛地平缓释片（波依定）、苯磺酸左旋氨氯地平（施惠达）等。其中盐酸维拉帕米和盐酸地尔硫
对合并有心功能不全的肾移植患者不宜选用。地尔硫
、维拉帕米等可使CsA或FK506血药浓度升高，因此在与CsA或FK506合用时须密切监测CsA或FK506血药浓度，以免过高的CsA或FK506浓度产生严重的不良反应。从效益-支出比的角度，应用这些药可节省CsA或FK506的使用剂量30%以上，因而能减少患者的治疗费用，值得推广。
降压药的选择首选长效制剂。每日晨起服药，即能控制1天24h的血压，服用方便，降压平稳，血压波动小，不良反应较少。如苯磺酸氨氯地平就是这种长效品种，在伴有心力衰竭的肾移植患者中也可应用。硝苯地平作用产生快，持续时间短，为6～8h，1天需服3～4次，血压波动大，不良反应较多，目前临床已不用于降压治疗，尤其在老年患者中。钙通道阻滞药常会出现心悸、心动过速、头痛、面部潮红、踝部水肿、牙龈增生等不良反应，这并不是过敏反应，是血管扩张的结果，加用利尿药即可缓解，且利尿药还可增强降压，有些患者可能因不能耐受而放弃使用该类药物。
②ACEI及ARB：这是一类新型抗高血压药物，特点是降压效果显著，不良反应少，使用方便，而且在降压的同时对心、脑、肾等重要脏器有保护作用，能显著降低肾移植后蛋白尿；还能降低血清中促红细胞生成素的含量，从而治疗肾移植后的红细胞增多症。研究还表明，此类药还可以对CsA的慢性肾毒性有明显的防护作用。因而用此类药治疗肾移植后高血压具有积极作用。但有一点要注意，肾移植术后早期，如果患者存在低血容量或低钠血症、肾动脉狭窄，特别是同时存在移植肾功能延迟恢复时，应用此类药物一方面对移植肾的血流可能产生有害影响或使肾功能损害加重，另一方面可能加剧高钾血症的风险，因此肾移植术后早期应用宜慎重。但是可以用于肾移植术后后期阶段。
在慢性肾病及移植肾功能减退的受者中，使用ACEI及ARB应慎重，它们对移植肾血流量可有明显的不良影响，可以导致移植肾急性无功能和血肌酐升高。
ACEI类药品有，马来酸依那普利、盐酸贝那普利（洛汀新）、福辛普利钠（蒙诺）、雷米普利（瑞泰）、培哚普利（雅施达）等，选择药物时尽可能选择长效制剂。最主要的不良反应是干咳、无痰。如果咳嗽较重，不能耐受，须停药。停用后咳嗽逐渐消失。还可出现皮疹、瘙痒、味觉障碍等不良反应。对肾动脉狭窄的肾移植患者应用此类药物容易发生肾衰竭，因此对肾动脉狭窄的肾移植患者禁用该类药物。对血管神经性水肿患者也应禁用。
ARB类药品有，氯沙坦钾（科索亚）、缬沙坦胶囊（代文）、厄贝沙坦（安博维）、替米沙坦（美卡素）等。它阻断血管紧张素Ⅱ受体，应用的指征、降压疗效、不良反应和禁忌证都与ACEI相仿，几乎无干咳不良反应。故应用ACEI后出现不能耐受的干咳者，可选择ARB制剂。
③β受体阻断药：β受体阻断药不仅能降血压，还能改善患者的左心功能治疗冠心病、降低急性心肌梗死的发病率和死亡率、预防猝死等。这类药品种类也很多，具有安全、温和而有效的特点。根据不同β受体的作用分为3类。第一类，可同时阻断β1和β2受体，如阿替洛尔（氨酰心安）、酒石酸美托洛尔（倍他乐克）、索他洛尔、普萘洛尔等；第二类，高选择性阻断β1如富马酸比索洛尔（博苏）等；第三类，以阻断β受体为主的复合制剂，如卡维地洛、阿罗洛尔等。不良反应主要是使心率减慢。与钙通道阻滞药合用，可抵消CCB致心率增快的不良反应。但当与地尔硫
和维拉帕米联合应用时应慎用。对有支气管哮喘或慢性阻塞性肺部疾病患者、心率较慢或有心脏传导阻滞者应禁用。需要应用时应加注意，应用前必须做心电图。对血糖及血脂异常者也应慎用，对严重外周动脉狭窄的患者禁用。此外，还应注意的是此类药物不能骤然停药，因为可能出现高血压反跳和心律失常，甚至猝死的危险，应逐渐减量直至停药。
④利尿药：对有水肿、体液过多及钠潴留的肾移植患者，应用利尿药降低容量负荷有利于控制血压，能有效治疗CsA相关性高血压，同时还能治疗与CsA和FK506有关的高钾血症，可以作为联合降压方案中的一线降压药物。目前常用的利尿药有，呋塞米、托拉塞米等。缺点是不良反应多，长期应用可引起血糖升高和脂代谢紊乱，血尿酸升高和血清K＋、Na＋、Cl＋等电解质失衡，还可以使胰岛素敏感性下降。目前趋向用小剂量，如氢氯噻嗪每天剂量不要超过25mg。对于肾移植后患者，因利尿药会影响血糖、血脂和尿酸的代谢，尤其是免疫抑制药对血脂、血糖、尿酸的代谢影响已经较大，所以肾移植术后较少长期应用利尿药降压，但因水肿及液体过多可短期应用。我们临床应用中首选托拉塞米，其优点是利尿效果强大，且引起电解质紊乱的不良反应少。
⑤α受体阻断药：它的优点是降压同时还能改善血脂代谢及提高胰岛素敏感性，所以适合于高血压合并糖尿病、血脂代谢异常患者。此药物还能减轻前列腺增生患者的排尿困难症状，故对前列腺增生的老年高血压患者可优先选用。但可引起直立性低血压现象，尤其在第一次应用时产生，称“首剂反应”。常用药物有，盐酸哌唑嗪、盐酸特拉唑嗪、甲磺酸多沙唑嗪控释片等。
肾移植术后高血压的治疗原则是联合用药、平稳降压及个体化治疗。单一使用一种降压药物常常并不能满意控制患者的血压，联合用药才能有效控制血压。常用的方案开始用钙离子通道阻滞药和利尿药联用，然后根据需要加用β受体阻断药。对于术前使用β受体阻断药的术后应继续使用。在使用上述药物控制血压仍不满意，可考虑联合应用ACEI和ARB。对于合并血糖及血脂异常、舒张压水平较高及前列腺增生患者宜合用α受体阻断药。
另外，移植前有重度高血压病史的患者应考虑行双肾切除术，当使用其他手段控制血压无效时，应考虑减少CsA、FK506和激素的用量，但应密切观察有关急性排斥反应。
（4）在肾移植术后高血压治疗中应遵循以下几点
①为防止对移植肾的影响，尤其是对灌注的影响，应保持血压24h平稳，降压不宜过低、过强、过快。治疗药物应分次、均匀给药。降压药尽可能选择长效降压制剂，减少服药次数。不要突然停药，也不要服用过大药量以致血压骤降，也要避免睡前服药。
②使用降压药应从小剂量、单一种类开始，观察疗效，尤其对老年高血压肾病患者要逐渐增加剂量和频率。
③注意部分降压药的使用对免疫抑制药物的影响，如维拉帕米、地尔硫
等可增加CsA、FK506的浓度等。
④提倡合理的联合用药，减少对移植肾的损害。
⑤最好每半年检查1次心电图、胸部X线片、眼底、肾超声，尿蛋白阳性者还要检查24h尿蛋白定量。
⑥如果存在缺血性血管病或具心血管高危因素，则可接受小剂量阿司匹林治疗，伴有血脂、血糖代谢异常时可接受降脂、降糖治疗。
（5）高血压肾病患者降压药物的选择
①伴心功能不全患者，宜选择ACEI和ARB、利尿药、β受体阻断药。
②老年收缩期高血压患者宜选用利尿药、长效二氢吡啶类钙通道阻滞药。
③合并糖尿病、蛋白尿、红细胞增多症或轻中度肾功能不全患者可选用ACEI和ARB。
④心肌梗死后患者可选择无内在拟交感活性的β受体阻断药和ACEI和ARB，对稳定型心绞痛患者也可选用钙通道阻滞药。
⑤伴有脂类代谢异常和合并有前列腺增生的男性患者可选用α受体阻断药。
⑥伴妊娠者，禁用ACEI和ARB，可选用甲基多巴。
⑦合并支气管哮喘、抑郁症者不宜用β受体阻断药；痛风患者不宜用利尿药；合并心脏传导阻滞者不宜用β受体阻断药及非二氢吡啶类钙通道阻滞药。
⑧地尔硫
和维拉帕米抗高血压治疗时可以升高CsA浓度，这可以减少免疫抑制药的用量，从而节省药费。
总之，控制高血压是肾移植术后患者的重要治疗目标，使用何种药物一定要根据患者的实际情况认真选择。具有心、肾血管保护作用的降压药物应作为治疗高血压的第一线药物。应该强调，在应用降压药物时一定要注意与CsA、FK506等抗排异药物的相互作用，注意复查药物浓度，防止因药物浓度过高引起药物中毒，或因药物降低出现排斥反应（表9-2，表9-3）。
表9-2 各类降压药物适应证及优缺点
（续 表）
表9-3 肾移植术后常用的口服降压药物
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