肾移植术后血尿酸高于正常值即可确诊为高尿酸血症。痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病，关节疼痛是痛风最常见的首发症状（图9-1）。高尿酸血症和痛风是移植后的常见并发症。肾移植术后痛风的发病率占2%～13%，可在肾移植术后的几个月至几年中发生。尿酸是机体嘌呤类化合物分解代谢的最终产物，随大便及尿液排出体外。临床上有很多疾病和药物可以引发高尿酸血症。其中肾移植术后常用的CsA、硫唑嘌呤、布雷迪宁及FK506等免疫抑制药物均可导致高尿酸血症。肾功能减退时尿酸排泄减少可以导致血尿酸升高。利尿药直接减少尿酸的排泄及降低血容量也是导致高尿酸血症的一个重要原因，特别是大剂量的呋塞米长期应用时更为明显。此外，由于人们饮食结构的变化，饮食中含高能量、高嘌呤类物质者和肥胖者增加，也是高尿酸血症及痛风高发的普遍原因。
尿酸超过正常值时形成尿酸盐沉积在关节、肾等处，会出现关节炎症反应，导致痛风及肾结石，使肾受到损害。由于尿酸盐在酸性尿液中较难溶解被排泄，只有尿pH在7左右时溶解度最佳，尿酸才容易从尿中排出。所以治疗高尿酸血症除通过药物减少尿酸生成及排泄增加外，控制饮食也非常重要，多吃蔬菜等碱性食物，限制动物内脏等高嘌呤食物，有利于控制尿酸升高。肾移植术后痛风的临床表现有两种形式，一种表现为四肢关节酸痛不适，严重者可出现关节变形，另一种形式表现为无关节疼痛的临床症状，仅仅表现为血尿酸增高，严重者可影响肾功能。
图9-1 痛 风
痛风的治疗原则：合理控制饮食，充足摄入水分，规律生活；适当体育活动，有效药物治疗；定期健康检查。
早期发现高尿酸血症可以及时采取措施降低血尿酸，预防其并发症。肾移植术后前2～3个月至少要检查血尿酸1次，对于肾功能减退或使用利尿药的患者也应该及时检查血尿酸水平。
对于单纯高尿酸血症者，积极纠正高尿酸血症，使血尿酸浓度保持在正常范围。对痛风患者视病情的不同阶段确定相应的治疗重点：急性期，以尽快用药物终止急性关节炎发作为目的，在发作间歇和慢性期，治疗目标是使用排尿酸或抑制尿酸合成的药物，控制高尿酸血症，防止关节炎复发及尿酸结石形成和肾功能损害。高尿酸血症的综合治疗方法如下。
1．一般治疗 急性炎症期卧床休息，抬高患肢，一般休息至关节疼痛缓解72h后方可恢复活动。避免劳累、受凉、阴湿环境及关节损害等诱因。保持心情愉快，避免忧伤。
2．饮食调整
（1）食物选择：尿酸是嘌呤代谢产物，所以应完全禁用含嘌呤高的食物，限制含嘌呤中等的食物，多吃含嘌呤少的食物。
①含嘌呤多的食物：动物内脏，如肝、脑、肾、牛羊肚、胰腺及沙丁鱼子、各种肉汤、某些鱼类如沙丁鱼、鲤鱼及凤尾鱼等；此外，海鲜含量也较高。
②含嘌呤中等的食物：扁豆、鲤鱼、鳝鱼、鲈鱼、猪牛羊肉、鸭、兔、鸡汤、肉汤等。
③含嘌呤少的食物：四季豆、青豆、菠萝、蘑菇、青鱼、鸡、火腿、豆浆、花生。
④含嘌呤很少的食物：奶类、蛋类、水果、茶、果汁饮料、蜂蜜、大米、富强粉、玉米，以及蔬菜类包括，冬瓜、黄瓜、茄子、土豆、白菜、南瓜、芹菜、卷心菜、胡萝卜、山芋、葱头等。
（2）限制脂肪摄入：因脂肪有阻碍肾排泄尿酸的作用，所以应选用含脂肪少的动物性食品及需油少的烹调方法，多吃蔬菜和水果及适量饮碱性矿泉水，以便于尿酸盐溶解并排泄。
（3）禁酒：尽量戒酒，包括白酒、啤酒和药酒，因为酒精可促进尿酸的合成，阻止尿酸的排泄。尤其是禁饮啤酒，因为啤酒可使尿酸浓度成倍增高。
（4）鼓励多饮水，每日尿量需大于2 000ml，以利尿酸排出，可以避免尿酸浓度过高形成肾结石。利尿药可以引起高尿酸血症，若病情允许，首先应停用利尿剂，尽量避免使用利尿药，必要时可用螺内酯（安体舒通）。
3．高尿酸血症的药物治疗 在经饮食控制而尿酸浓度仍在416～476μmol/L（7～8mg/L）以上者，每年急性发作在2次以上者，有痛风石或尿酸盐沉积的X线证据者，均有降血尿酸药物治疗的指征。
（1）根据病情减少布雷迪宁、硫唑嘌呤及CsA等免疫抑制药物的用量，必要时调整药物，可以MMF替代硫唑嘌呤或布雷迪宁，以FK506替代CsA。
（2）碱化尿液：碳酸氢钠（小苏打）1g，每日3次，使尿液呈碱性，pH维持在6.5～6.9范围内，有利于尿酸排泄。
（3）抑制尿酸产生：别嘌醇可阻止尿酸合成，从而使尿酸降低，由于它的作用不在肾，因此对于有肾损害的高尿酸血症仍然有效。适用于尿酸≥1 000mg/24h、肾功能受损、泌尿系结石、排尿酸药物无效患者。治疗量应由小剂量开始，逐渐增加，别嘌醇100mg起始，每日1次，可增加到每日3次，要根据化验结果适当调整药物剂量，有一部分患者可能要长期服用一个低剂量才能保持血尿酸相对稳定。长期服用别嘌醇可引起白细胞下降，甚至骨髓抑制，服药时应定期检查血常规，特别是与硫唑嘌呤同时服用时，用量宜小，每日不超过200mg，一旦出现白细胞下降，应及时停药。服药期间要多饮水，使尿液呈中性或碱性，以利于尿酸排出。
（4）促进尿酸排泄：口服苯溴马隆，每日25～100mg，具有抑制肾小管对尿酸的重吸收、增加尿酸排泄的作用，使血尿酸降低。适用于尿尿酸＜600mg/24h、无肾结石、肾功能正常或轻度受损患者。治疗应由小剂量开始，逐渐增加剂量，治疗期间应保证每日饮水2 000ml以上，同时服用碳酸氢钠片更有助于尿酸排泄。
（5）氯沙坦：是目前被认为唯一一个能降低血尿酸的血管转化酶受体抑制药降压药，可应用于肾移植高尿酸血症，但需注意排除移植肾动脉狭窄。
由于上述促进尿酸排泄和抑制尿酸合成两组药物均无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，诱发急性关节炎发作的可能，因此不宜在急性期使用。一般来讲，每日尿酸排出量低于600mg及肾功能良好者，选用排尿酸药物；每日尿酸排出量高于600mg及肾功能不全者，选用抑制尿酸合成药物。
4．肾移植术后痛风的药物治疗 痛风急性发作期，尽早用药，小剂量即可控制发作。痛风性关节炎急性发作时禁用降尿酸药物，已服用者急性发作时无需停药。最合适的药物是秋水仙碱，剂量为0.5～1mg，以后每2～3小时口服0.5mg，直至疼痛缓解，最大剂量为3～4mg，或者应用非甾体抗炎药物，一般2～3d症状缓解。然后加用别嘌醇，维持7～10d，再撤除秋水仙碱，仅用别嘌醇。秋水仙碱可引起恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，出现时应积极治疗，同时停药。可用小檗碱收敛止泻抗感染，避免免疫抑制药吸收差。待炎症完全消退，病情稳定后再停药，过早停药常致病情复发。排尿酸药和抑制尿酸生成药物，会延长急性发作过程，本期禁用。
非甾体类抗炎药能在24h内明显缓解急性痛风症状，但因该药会通过抑制肾扩血管作用的前列腺素的合成引发间质性肾炎或肾功能损害，因此在使用时需慎重。而选择性环氧化酶-2抑制药如塞来昔布等对肾的副作用较小，安全性较高，可考虑应用。
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