肾移植术后卡氏肺囊虫感染如何处理

卡氏肺囊虫又称肺孢子虫病，是一种原虫性疾病。肺孢子虫广泛分布于人及哺乳动物，当机体免疫力低下时如器官移植后应用免疫抑制剂药物、先天免疫缺陷或抗癌化疗后等可发生本病。卡氏肺囊虫致病力低，增殖慢，常伴随其他致病菌繁殖，几乎所有的肾移植患者发生的卡氏肺囊虫肺炎都是复活性感染所致。绝大多数肺孢子虫患者的病变局限于肺，病变可为局限性的，也可为弥散性的。

1．临床表现　卡氏肺囊虫病临床无特异体征，潜伏期大部为1～2个月，可先有失眠、乏力、食欲缺乏，继之出现全身症状，临床上有两种类型，一种是急进型，患者高热、烦躁不安、呼吸急促、发绀、极度空气饥饿征，病程进展迅速，多数患者可在短期内死亡。另一种常表现为低热、干咳、心悸、呼吸加快、病程长，后期出现呼吸困难和中枢性发绀。但体格检查时肺部很少出现异常征象，仅有少数患者肺底可听到散在性湿啰音，可触及肿大淋巴结、肝脾稍增大。当病变进一步发展时，两肺影像检查可见不规则、散在性的网状较细颗粒状阴影，进而肺门周围有模糊阴影，继之结节增大并融合一片。患者此时出现明显的低氧血症，但血二氧化碳分压仍可正常或偏低。由于呼吸困难可发生动脉低氧血症，本病常发生于病毒、细菌和真菌混合感染。

2．诊断　诊断本病主要依靠感染部位的组织学检查及病原体分离，痰液涂片找原虫检测率低，从痰或支气管冲洗液寻找原虫包囊或滋养体阳性率也较低。目前推荐经皮肤肺穿刺活检或支气管镜活检阳性率高。对高度怀疑本病而不能获病原体资料时可做诊断性治疗。

3．治疗　目前首选药物为复方甲基异唑（SMZco）100mg（/kg·d），分4次口服，连服2周。或SMZCo 100mg（/kg·d）2周，后减为半量再用2周，后再减为1/4量连用2个月。此药可作为化学预防剂，在应用免疫抑制药的高危患儿中预防此病，其剂量为TMP 5mg（/kg·d）和SMZ 25mg（/kg·d），皆分2次口服或每周连服3d，停4d，连用6个月。此外要采取支持疗法，可输血、血浆或丙种球蛋白，多数患者需及时吸入氧气，以维持氧分压在98mmHg以上，由于供氧时间延长，给氧浓度要保持在50%左右，以避免氧中毒，必要时可用人工呼吸机辅助呼吸。

卡氏肺囊虫肺炎预后不良，死亡率高达50%。在发病前可采用预防性措施，如肾移植后每晚服1片复方甲基异唑可显著降低肺囊虫肺炎的发生率。

对磺胺过敏或不能耐受的患者，可应用喷他脒（戊烷脒），近年来报道喷他脒雾化吸入治疗轻、中度卡氏肺囊虫感染效果良好。阿托伐醌已被FDA批准用于轻、中度卡氏肺囊虫感染的治疗，750mg，每日3次，不良反应轻，失败率15%～30%。卡泊芬净及米卡芬净也有报道治疗有效。