1．吗替麦考酚酯（Mycophenolate Mofetil，MMF，Cell Cept，霉酚酸酯）
（1）简介：化学名称为霉酚酸酯，商品名称有骁悉、赛可平等，是一种更具有特异性的免疫抑制药物，属于抗代谢药物。无肝肾毒性，使用广泛为其最大特点。MMF口服后迅速被胃肠吸收，并经肠壁、肝和其他组织转换为活性原药霉酚酸（MPA），其血浆浓度不受血液透析和腹膜透析的影响，也不受肝肾功能减退的影响，因此透析及肝肾功能不全患者均无必要调整用药剂量。
其作用机制主要通过抑制嘌呤合成起到抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖的作用，对淋巴细胞有高度的选择作用，它通过减少免疫活性淋巴细胞来抑制排斥反应，同时通过抑制B细胞增殖，有效降低黏附分子活性，抑制抗体的形成，抑制血管平滑肌增殖的作用，这是其特殊点，是目前其他同类药物所没有的。能有效地预防和治疗移植术后的急性排斥反应，减少了50%的急性排斥的发生率，并且对耐激素和耐ATG/ALG的难治性排斥和血管性排斥也有“救治性治疗”的效果，可能有减少“慢性排斥反应”的作用。通常与CsA、糖皮质激素联合用药。
（2）规格：口服剂型包括胶囊和片剂，分别为250mg和500mg，40粒/盒。
（3）用法：术后立即或72h内服用，剂量一般为每次0.5～1.0g，每日2次。目前国内尚没有统一标准，大部分移植中心早期用0.75g，每日2次，3～6个月后改用维持量0.5g，每日2次，临床实践效果满意。大剂量应用，3g/d，可用于持续性或难治性急性排斥反应的挽救性治疗，其逆转疗效优于大剂量皮质类固醇激素，而与FK506疗效相当，但应注意随着剂量的加大，药物副作用的发生率也相应增加。
（4）注意事项：食物可以影响其吸收，所以应在空腹时服用，最好在进食前1h左右或饭后2～3h服用。该药无肝肾毒性，肝肾功能不好者，不用调整剂量。
（5）不良反应：其不良反应的发生率及严重程度与所用剂量明显相关，主要表现有以下几点。
①胃肠道反应：如腹泻、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲缺乏等，严重者可发生消化道溃疡、出血或穿孔，还可发生口腔溃疡及结肠炎等，大部分发生在移植后2个月内，多在减量后好转，然后仍可逐渐加至原剂量服用。
②骨髓抑制：可导致白细胞减少、血小板减少及贫血，严重者可发生重度中性粒细胞减少，多见于术后1～6周。根据情况必要时减量及口服升白细胞药物。如果白细胞＜3.0×109/L时应减半量，如白细胞计数低于2.0×109/L时则应停药，待白细胞恢复后可考虑恢复原来剂量。如出现较快的贫血则应及时停药。
③感染：可使病毒和细菌感染增加，包括病毒性肝炎、疱疹病毒及CMV感染以及其他各种细菌感染明显增加。对于病毒感染应加用抗病毒或丙种球蛋白治疗，严重者应减量或暂时停用。对于细菌感染应暂时减量并加用敏感抗生素控制感染，严重者应及时减量或停用。
④其他少见的不良反应：有脱发、药物热、胰腺炎、高胆红素血症，以及肿瘤发生率提高等。
由于上述不良反应与药物浓度密切相关，有条件的情况下可测定霉酚酸血药浓度。
2．硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA，Imuran，依木兰）
（1）简介：商品名称依木兰，为嘌呤拮抗药，是一种非特异性的咪唑类抗代谢免疫抑制药。它能干扰核酸的合成而抑制淋巴细胞的增殖，对增殖快的细胞有较强的抑制和杀灭作用，对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用。但它对细胞免疫不及环磷酰胺作用强大。它最有效的抑制作用是在抗原接触之前，抑制T细胞比抑制B细胞作用强，它对T细胞的各种亚群和T细胞介导的各种反应均有作用。对初次免疫反应有强力抑制作用，但对已发生的排斥反应无治疗效果，故其仅适用于器官移植术后排斥反应的预防治疗。其毒性反应个体差异较大，多数受者均能较好耐受。
（2）规格：片剂，包括50mg，100片/盒和25mg两种规格。
（3）用法：一般于手术前2～3d开始服药，也可手术当日开始用药，起始剂量3～5mg/（kg·d），维持剂量为1～2mg/（kg·d）。50mg每日1次的维持量，大多数受者都能较好的耐受。
（4）注意事项：严重贫血、感染者禁用，肝和（或）肾功能不全者剂量应酌减。老年人采用推荐剂量范围的低限值。
（5）不良反应：其不良反应通常为剂量相关性。
①骨髓抑制：是最主要的不良反应，表现为白细胞减少、血小板减少和巨幼红细胞性贫血。故应定期检查血常规。
②感染：因其强大的非特异性免疫抑制作用，可增加病毒和细菌感染的机会。
③药物性肝功能损害：是常见的并发症，早期表现为转氨酶升高，胆内胆汁淤积，严重者可引起肝衰竭。
④致癌作用：常见的有淋巴网状内皮细胞和上皮细胞的恶性肿瘤、黑色素瘤、胃癌等。
⑤致畸和对生育的影响：可引起少精症或无精症，可致染色体异常，并具有明显的致畸性，故孕妇禁用。
⑥其他：大量硫唑嘌呤可诱发肠道与口腔溃疡、脱发，胃肠道症状如恶心、食欲缺乏、呕吐等。
因此要经常检查血常规及肝功能，如有明显的白细胞下降或血小板减少以及肝功能异常要减量甚至停药。目前硫唑嘌呤已基本被具有更加特异性的嘌呤拮抗药MMF所取代。
3．咪唑立宾（Mizoribine，MZR，Bredinin，布雷迪宁）
（1）简介：咪唑立宾是一种咪唑类核苷，与硫唑嘌呤、MMF属同类抗排斥药物，不同之处在于，咪唑立宾能够更选择地抑制DNA的合成，主要抑制T、B淋巴细胞。可以作为常规免疫抑制药在尸体和活体肾移植中应用，可以有效防止排斥反应。由于咪唑立宾主要通过肾排泄，有肾功能明显障碍的患者可能出现不良反应增加，术后肾功能正常的受者无须调整剂量，而肾功能不良的受者需要适当减量药物剂量。由于它可通过血液透析而被清除，如患者需要透析则要根据情况调整药物剂量。应用咪唑立宾无需测定血中药物浓度，可根据个体的耐受性调整。对于原发性痛风性肾病的肾移植受者，应在严密监测血清尿酸水平的前提下审慎使用。
推荐使用的特殊情况：①由于咪唑立宾具有抑制CMV、呼吸道合胞病毒A等病毒复制的作用，同时能强化阿昔洛韦对疱疹病毒的抑制作用，作用强度呈剂量依赖性。因此对于CMV、多瘤病毒感染的患者推荐使用咪唑立宾作为基础免疫抑制方案或将相应的抗代谢药如MMF转换为咪唑立宾。②咪唑立宾具有抑制丙型肝炎病毒复制的作用，并且具有增强干扰素抗丙肝病毒的效果，另外咪唑立宾经肾代谢，不增加肝功能负担，对于乙肝和丙肝合并感染受者具有更好的适用性。③肾移植受者存在造血功能不良时，尤其在应用抗体类诱导治疗，联合应用抗病毒药物和合并病毒感染等原因发生轻度骨髓抑制的情况，免疫抑制方案中抗代谢药物推荐使用低剂量咪唑立宾，以减轻骨髓毒性，防止造血功能不足可能引发的免疫抑制过度所导致的严重感染。同时有助于抵御病毒性感染。④具有潜在肿瘤风险的肾移植受者推荐使用咪唑立宾。
咪唑立宾的转换：①肾移植后，由于应用MMF类药物引起腹泻、腹胀、腹痛、消化道出血等症状时，推荐转换为咪唑立宾。②肾移植术后应用MMF或硫唑嘌呤发生骨髓抑制、末梢血白细胞、血小板减少时，推荐转换低剂量咪唑立宾并继续监测末梢血象。③移植后服用MMF发生丙肝病毒复制活跃和明确的CMV、BKV病毒感染，可以转换为咪唑立宾，以利于抗病毒治疗和促进疗效。
（2）规格：50mg，100粒/盒。
（3）用法：通常采用移植当天或次日起口服用药治疗。口服初始剂量为2～3mg/(kg·d)，1/d，维持剂量为1～2mg/(kg·d)，每日1次，每日早餐后服用。日剂量大于200mg时分2次口服。
对于移植后功能延迟恢复的无尿期间，暂不推荐使用咪唑立宾，待功能逐渐恢复后开始应用，应按照内生肌酐清除率计算剂量。
（4）不良反应
①高尿酸血症：主要是导致血尿酸增高，长期高尿酸血症将导致肾功能不全。预防和治疗高尿酸血症的方法，避免摄入大量含嘌呤食物；碱化尿液以预防结石的形成和使已形成的尿酸结石缩小并排出；注意避免长期或大剂量使用呋塞米，必要时可用螺内酯；使用别嘌醇抑制尿酸合成；使用苯溴马隆促进尿酸排泄以降低血尿酸水平；必要时停用咪唑立宾转化其他抗代谢药物。
药物参考剂量，碳酸氢钠，每次1g，每日3次；别嘌醇，初始剂量每次50mg，每日2～3次，然后根据检测情况增加或减量；苯溴马隆：每次50mg，每日1次，早晨后服用，1周后检查血尿酸浓度，根据情况调整药物剂量。当血尿酸水平达到正常后，仍需要服用低剂量尿酸抑制药维持目前治疗，以防止血尿酸反弹。
②骨髓抑制作用：白细胞下降发生率小于10%，且较硫唑嘌呤轻，必要时需减量或停用咪唑立宾，并加服升白细胞药物。也可出现血小板减少、红细胞减少等。
③其他偶可出现食欲缺乏、恶心呕吐、腹痛、腹胀等消化系统症状，蛋白尿、血尿、高血糖、乏力、头痛、皮疹等不适症状。
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