中国白内障盲防治取得的成绩

一、在政府层面建立领导机构,制定并实施工作规划

早在1984年,原国家卫生部就成立了由眼科专家为主体的全国防盲指导组,并在同年制定《全国防盲计划大纲》.中国各省、自治区和直辖市及其所辖的地(州)、县也相继成立了相应的机构.

1988年中国残疾人联合会成立,在全国范围内积极开展白内障盲复明手术为主要内容之一的“三项康复”工作(白内障复明、小儿麻痹后遗症矫治、聋儿听力言语训练).1988年国务院成立残疾人工作协调委员会,作为成员单位的卫生部、中国残疾人联合会等10个部门密切合作,共同开展防盲治盲和白内障盲的复明工作.中国残疾人联合会发布的2001－2014年中国残疾人事业发展统计公报中的全国白内障手术例数及免费白内障手术例数见表2-1.

1991年国务院分别批准实施的《中国残疾人事业五年工作纲要》和《中国残疾人事业“八五”计划纲要》,明确规定了白内障复明手术和低视力的康复标准,以及白内障复明的量化任务.1992年卫生部、国家教育委员会、中国残疾人联合会制定了《1991－2000年全国防盲和初级眼保健工作规划》,要求加强基层医疗预防保健网,提高初级眼保健服务覆盖率.1993年10月,我国政府召开了全国白内障手术复明暨防盲治盲工作总结表彰大会.

1992年,天津医科大学眼科王延华教授与流行病学耿贯一教授向全国倡议设立“爱眼日”,倡议得到响应并将每年的5月5日定为“爱眼日”.1996年,原卫生部、教育部、团中央、中国残联等12个部委联合发出通知,将爱眼日活动列为国家节日活动之一,并重新确定每年的6月6日为“全国爱眼日”.这对动员广大群众关心和参与眼保健和以白内障防治为主体的防盲治盲工作起到了很大作用.1996－2015年历届爱眼日主题见表2-2,其中有两届(2000年、2012年)的主题直接与白内障盲的防治有关.

表2-1　2001－2014年中国残疾人事业发展统计公报中的白内障手术例数

在1999年WHO等发起“视觉2020,享有看见的权利”行动之后,我国政府高度重视,1999年9月在北京召开以“动员全世界各方面,同心协力,在2020年前根治可避免盲,达到人人享有看见的权利”为主题的第六届“国际防盲协会”全体大会.时任国家主席江泽民在给大会的贺信中指出:“防盲治盲,有效地控制眼疾侵害,是人类在新世纪面临的挑战之一.”会议期间,时任国家卫生部部长在“视觉2020行动”的支持文件上签字,向世界做出庄严承诺,中国政府支持和实施“视觉2020行动”(图2-1).图2-2为WHO公布的截至2005年已经签署“视觉2020行动”支持文件的国家的分布情况.

表2-2　1996－2015年历届“爱眼日”主题

我国各级政府卫生行政主管部门发挥主导作用,各级残疾人联合会等非政府组织积极参与,认真组织实施防盲治盲和白内障盲复明计划.在各级政府的领导下,依托县、乡、村三级医疗卫生保健网络,把防盲与初级卫生保健工作结合起来,在中国农村初步形成了以县医院眼科为指导中心、乡(镇)卫生院为枢纽、村卫生室为基础的防盲治盲网络.

图2-1　1999年中国卫生部部长在“视觉2020行动”的支持文件上签字

图2-2　截至2005年已签署“视觉2020行动”支持文件的国家(紫色)分布情况

1997年,“国际狮子会(The International Association of Lions Clubs,缩写为Lions)”、原卫生部、中国残疾人联合会共同发起实施了重大的防盲治盲项目——“视觉第一中国行动(Sight First China Action)”.从1997年开始至2007年结束,历经10年,共完成白内障手术500余万例,此活动有力地推动了我国白内障防盲工作.

1997年“视觉第一中国行动”项目实施伊始,就制定了眼病调查实施细则,统一印制了《致盲与低视力眼病登记表》120多万份,发至全国各级各类医院,以了解中国眼科患者的构成和主要眼病的分布.已经完成的《中国眼病调查统计分析报告》报告了我国白内障、青光眼等眼病的发生、发展和分布规律,对发生眼病的危险因素进行了较全面的说明.

1999年以来,中国对完成的白内障复明手术情况,包括每例手术患者的姓名、年龄、住址、手术方式、术前视力、术后疗效、手术医院和医师等资料录入数据库.

2003年,卫生部启动了“防盲流动手术车项目”,即将手术设备配置于车内进行流动服务,每个省配备两部车,国家提供一些配套资金,解决了部分白内障盲的治疗问题.

2005－2008年,卫生部实施了中西部地区儿童先天性疾病和贫困白内障患者的防治工作,覆盖中国中西部约12万人口,当时国家投入2.4亿人民币支持此项目,取得了一定成绩.

2009－2011年,由原卫生部、财政部和中国残联共同牵头组织实施的“百万贫困白内障患者的复明工程”,是列入国家医改的重大公共卫生的服务项目,提出用3年的时间解决100万贫困白内障患者的手术治疗问题,实施时对手术费用给予补助,每救治1例贫困白内障患者,中央财政将对其补助手术费用800元.手术数量实际上超额完成了任务(帮助109万贫困白内障患者重见光明),国家共投入8.4亿人民币来推动这一项目,至2011年结束后,因为该项目取得良好成果,所以将其纳入“十二五计划”第二批项目中,自2012－2015年继续实施,2012年计划完成25万例白内障手术,该项目制定了定点医院标准以及白内障手术操作与质量控制标准(见附录2、附录3).2013年计划完成12.5万例白内障手术.

2012年原卫生部组织制定了新的全国防盲治盲规划(2012－2015年),提出到2015年年底全国县级综合医院总数的90%以上设立眼科,85%能够开展白内障复明手术,到2015年年底全国白内障手术率(CSR)达到1300例(年白内障手术178万例)的目标,全国创建600个白内障无障碍县(区)(见附录4).

2013年5月第66届世界卫生大会(World Health Assem- bly,WHA)签署了WHA66.4号决议“面向普遍的眼健康: 2014－2019全球行动计划”,这是推动全球防盲工作的重要文件,提出了防盲工作的全球目标:2019年可避免视觉损伤的患病率在2010年的患病率基础上降低25%(图2-3).该文件是全球根治可避免视觉损伤的、普遍提高眼健康水平的路线图,这一全球行动必将对我国制定新的防盲规划、改善白内障盲防治工作水平产生深刻而重要的影响.

二、开展流行病学调查,建立白内障防治数据库

图2-3　第66届世界卫生大会签署2014－2019防治可避免盲和视觉损伤全球行动计划的框架

为了使我国的盲和视力损伤的防治与康复建立在科学的基础上,全国各地多次对主要眼病、盲和视力损伤的流行情况进行流行病学调查.20世纪80年代初期,北京、上海、湖南等地的眼科工作者开展的眼病流行病学调查表明,沙眼等感染性眼病已不再是中国致盲的主要原因,而白内障已成为致盲的主要原因.此后,全国防盲治盲的工作重点转移到筛查和手术治疗白内障盲.

1987年,中国政府开展了第一次全国残疾人抽样调查,视力残疾是其中一项重要内容.根据调查结果推算,中国视力残疾人数为1063.2万人,其中盲人607.4万人,白内障盲人489.8万人.

2004年中国政府又着手开展第二次全国残疾人抽样调查,以期掌握视力残疾人的动态变化,为防盲治盲工作提供科学依据, 2006年实施完成,对全国31个省、自治区和直辖市同时进行横断面抽样调查,采用分层、多阶段、整群、概率比例抽样方法,共抽取了734个县级单位、2980个乡级单位、5964个调查小区.研究结果显示,引起视力残疾的首位原因是白内障(55.6%).盲患病率为0.50%,盲人661万人,低视力人1342万人.从1987年第一次全国残疾人抽样调查到2006年的18年间,盲人增加40%,低视力增加380%,视力残疾人数增加165%.这种变化趋势与WHO对全球和我国盲和视力损伤的估计是一致的.结论是,白内障依然是中国防盲治盲最优先解决的问题.

2007年原卫生部组织了全国九省市50岁以上人群眼病流行病学调查,对北京(顺义区)、江苏(启东)、广东(阳西)、黑龙江(双城)、河北(隆尧)、江西(吉安)、新疆(昌吉)、云南(泸西)、重庆(永川)的50岁及以上自然人群进行了整群随机抽样研究,结果显示,白内障手术眼最好矫正视力＞0.3者占63.8%.调查结论认为,白内障仍然是盲和视力损伤的主要原因;屈光不正是30%的视力损伤眼的原因;白内障手术覆盖率为35.7%.白内障术后的效果并不令人十分满意,术后视力差的主要原因是晶状体后囊膜混浊(25%)、屈光不正(18.3%)和视网膜疾病(13.5%).强调应加强术后随诊,对晶状体后囊膜混浊和屈光不正采取激光后囊膜切开术以及验光配镜等积极处理,可更好提高术后视力.

1996年以来,国内一些科研机构和大学单独或与WHO等合作,在北京(顺义眼病研究、北京眼病研究)、广东(斗门眼病研究、广州荔湾眼病研究)、河北邯郸(邯郸眼病研究)、西藏(西藏眼病研究)、陕西、哈尔滨、内蒙古开鲁县等地开展以人群为基础的眼病流行病学调查,许多研究采用了影像检查,如眼底像、相干光断层扫描(OCT)、裂隙灯晶状体照相、白内障检测仪等,可更客观地了解常见致盲性眼病的患病率及危险因素,有些研究还进行了5年、10年的随访,对了解白内障患病率、白内障手术覆盖率(CSC)和白内障盲人社会负担率、白内障术后患者的生活质量等具有重要意义,同时这些调查为中国和全球的防盲治盲工作提供了可靠的资料.

三、开发防治白内障盲的人力资源和基础设施

2012年中国已有眼科执业医师(含眼科助理医师)3万余人,眼科医疗机构5606所(其中综合医院设置的眼科5280个,眼科专科医院326个).拥有大量眼科及相关设备.其中约50%的医生能开展白内障手术.这些为我国的防治白内障盲工作提供了较好的基础.

为了开发防治白内障盲的人力资源,国家组织眼科专家编写了医师和辅助人员的培训教材,指导地方各级培训基地的工作.通过国家、省、市、县、乡防盲网络分别培训下一级机构的防盲与眼保健人员,培训的对象包括各级眼科医师、医师助理、护士、视光医师、验光师、技师、配镜技师、乡村医生、防盲项目管理人员等.此外,国家还通过学历教育和毕业后的眼科继续教育、防盲学术会议、防盲专题培训班等途径培训各级防盲人员.

县级医院眼科是我国开展防治白内障盲的关键机构.截至2013年年底,全国县级建制2862个,94%的县医院可开展眼科服务,84%的县医院可开展白内障手术.长期以来,中国十分重视县医院眼科的建设.1984年和1987年原卫生部两次全国防盲工作会议都提出“建设县级医院眼科是防盲治盲的重要内容”.中国原卫生部和全国防盲指导组为县级医院眼科的机构、人员、任务、目标、管理、业务制定了标准.1997年原卫生部“视觉第一中国行动”项目办公室依据合理布局,择优选择的原则,在全国26个省的104个县级医院新建了眼科,配备了必需的眼科设备和器械,使其具有开展白内障囊外摘除手术的能力.同时制定了《县医院眼科建设与验收标准》,规范了我国县医院眼科的建设.到目前为止,全国能够开展白内障复明手术的医疗机构累计达3300多个,基本上在全国范围内形成了省、市、县眼科技术服务体系,为防盲治盲提供了医疗设备和技术资源的保障,发挥着咨询、服务和指导的作用.

人工晶状体是白内障复明手术的必备耗材.目前中国已建立了人工晶状体定点生产线,年产质优价廉的人工晶状体20余万片,使国产人工晶状体的售价大幅度下降到每片100元人民币,这不仅为大量的白内障手术后植入人工晶状体提供了物质的保证,而且大幅度减轻了患者的经济负担.白内障复明手术人工晶状体植入率2004年就已经达到88.3%,目前至少达到95%以上,极大地提高了白内障复明手术效果.

四、采取多种措施,重点开展白内障盲复明手术

根据盲和视力损伤的发生情况,从20世纪80年代起我国始终把白内障盲的复明手术作为防盲治盲的重点.从1988年起,白内障手术复明被列为我国抢救性的残疾人“三项康复”工作之一,每年逐级下达手术指标.为了帮助广大农村地区、边远地区、少数民族地区的经济贫困的盲人改善就医条件,中国各级政府采取了以下特殊政策.

(1)对白内障盲人集中、经济落后的地区增拨专项补助经费,以保证防盲与白内障手术复明任务的完成.

(2)由原卫生部、中国残疾人联合会、解放军总后勤部卫生部联合组队向贫困地区组派白内障复明手术医疗队,对白内障盲人减免手术费用,为当地医疗单位提供必要的器械和技术力量.各省、自治区、直辖市根据防盲治盲的实际任务,也派出多批手术医疗队,解决部分地区患者就医难的问题.

(3)提倡和鼓励医疗技术力较强、经济状况较好的地区支援白内障盲复明任务大、技术条件较差、经济欠发达的地区,开展区域间协作,互相配合,双向促进,共同完成任务.仅在“视觉第一中国行动”防盲项目中,就组派了400批国家医疗队、省际对口医疗队和省内医疗队,为31个省、自治区和直辖市的1700多个边远、贫困和眼科医疗技术力量薄弱县的50多万名白内障盲人施行复明手术.“中华健康快车(Lifeline Express)”是香港特区向大陆地区赠送的流动的、建在火车上的慈善眼科医院,分别在1997、1999、2002、2009年建设4列火车,这是在中国开展的一个大型防盲项目,至2015年底,已在28个省市自治区近百个贫困地区,停靠151站,累计为169850名贫困患者免费实施了白内障手术治疗.

(4)白内障年手术量大幅度增加,使更多的白内障盲人受益. 1988年以前,中国白内障年手术量仅为10万例.1988－1996年完成白内障手术175万例,平均每年19.4万例.1997－2001年完成了206万例,平均每年41.2万例,实现了每年白内障手术数超过每年新发白内障盲人数40万例的历史性转变,说明中国有能力解决新增的白内障盲.2001－2004年完成白内障手术158万例,平均每年51.2万例,2004年全国白内障手术数达到58万例,包括为贫困的白内障盲人免费施行复明手术10万余例. 2010年,中国白内障手术量增加至119万例,CSR数值增加至915例,比2000年增加了一倍余.2013年,全国白内障手术数达到154万例,CSR达到1185例.2014年全国白内障手术例数约190万例,CSR约1400例.1988－2014年中国每年白内障手术总量与CSR见表2G3.

五、制定并实施各种规范,确保白内障复明手术质量,提高公众知晓率

为了保障和提高白内障复明手术的质量,原卫生部多次召开专题会议研究手术规范,先后制定了《白内障手术复明工作中心(点)的要求》《白内障手术规范及验收标准》《后房型人工晶状体植入术的基本要求和验收标准》《后房型人工晶状体植入手术要则》《医疗队工作规范》等有关技术标准,并开展质量监督,定期检查、验收.各省、自治区、直辖市按要求进行自查验收,全国康复工作办公室会同全国防盲指导组组成联合检查组进行抽查验收,以严格控制防盲和白内障复明手术的质量.

为了使农村医生掌握白内障的基本知识,提高筛查白内障盲人的效率,原卫生部医政司组织编辑和印发了《白内障筛查》工作手册.为了使公众了解白内障手术和手术后注意事项,编印了《白内障术后须知》,发放给白内障手术患者.

过去居住在偏僻地区的民众及农村者多不知道白内障可以治疗,现在随着信息技术尤其是通过新媒体技术的广泛宣传,公众已经对白内障这一疾病有了较为基本的认识,“白内障可手术治疗”几乎家喻户晓.

表2-3　1988－2014年中国每年白内障手术总量与CSR

六、积极开展防治白内障盲的国际交流和合作

中国政府一直鼓励和积极开展防盲治盲的国际交流,先后与WHO、“国际防盲协会”和“国际狮子会”等组织合作开展防盲治盲.从1995年开始,WHO、原国家卫生部、国际非政府防盲组织多次召开中国防盲协调会,专题研讨中国的防盲治盲工作.从1987年起,“爱德基金会(the Amity Foundation)”“克里斯朵夫国际防盲协会(Christoffel Blinden Mission International,CBM)”与中国合作,陆续在29个省、自治区和直辖市开展防盲治盲、技术人员培训以及盲人教育、就业等工作.1992年,美国的防盲机构与我国甘肃省合作,连续8年在农村实施免费的白内障手术. 1997年香港回归中国之际,香港特区政府向内地捐赠了“健康快车”,免费为内地经济欠发达地区的白内障盲人服务.香港的“亚洲防盲基金会(Asian Foundation for the Prevention of Blindness,AFPB)”“香港盲人辅导会(The Hong Kong Society for the Blind,HKSB)”先后向陕西、广东和江苏等10个省市捐赠流动眼科手术车,由受赠省组派医疗队,深入边远地区为贫困白内障盲人提供免费或低收费手术.“国际防盲协会”主要成员之一的“奥比斯国际组织(Orbis International)”,自1982年进入中国,1996年开始与中国各省、自治区、直辖市开展长期合作项目,包括建立省级眼科培训中心、眼库、小儿眼科专科病房、小儿眼病防治中心及国际远程医疗和教学培训等.此外,美国“海伦凯勒国际防盲组织(Helen Keller International,HKI)”从20世纪80年代末开始致力于帮助中国发展防盲事业,自1988年开始,与中山大学中山眼科中心合作,培训白内障复明手术医务人员,如白内障手术医生培训项目(Starr项目)和“看得见的希望第V期-CHEER项目”等防盲治盲项目.霍洛基金会(The Fred Hollows Foundation)于1998年开始与江西省卫生厅合作开展“中澳白内障防盲合作项目”,其在中国开展的其他项目有“中澳江西省早产儿视网膜病变培训项目”“中澳(高安)小儿眼病防治合作项目”“中澳江西省县级眼病防治合作试点项目”“中澳合作白内障手术培训项目”与渣打银行合作的“糖尿病眼病预防中国行动项目”“看得见的希望第四期”项目(甘肃、内蒙古、江西三省区),“四川省农村眼病防治项目”,“建立并加强云南省西部农村地区眼保健服务能力”项目等.

1992－1997年“国际狮子会”与中国原卫生部国际交流中心合作,在山东、山西、黑龙江、青海和西藏等地开展了“视觉第一、中国服务”的防盲项目,培训眼病防治人员,开展白内障盲的防治.1997年,国际狮子会与中国政府进一步合作,开展了以预防保健和白内障复明为重点的“视觉第一、中国行动”大型防盲治盲项目.经过5年的认真实施,一期项目(1997－2001年)共施行210万例白内障复明手术,超额35万例完成任务,人工晶状体植入率由20%增长到70%;新建了104个县医院眼科、培训了5449名县级医院眼科医生及5156名眼科辅助人员、建立了人工晶状体定点生产厂以提供优质低价的人工晶状体、建立了眼病防治数据库为制定政策提供依据.2002年7月至2007年6月“视觉第一、中国行动”的二期项目中,各项任务目标圆满实现,白内障复明手术完成293万例,其中为贫困患者免费施行复明手术37.6万例;组派医疗队298批,分赴31个省(自治区、直辖市)的1582个边远、贫困和眼科技术力量薄弱的县,为29.4万名贫困患者免费施行了复明手术;全国建立了6个培训中心和25个省级培训基地,完成眼科医生、眼科护士、乡村医生及项目管理者4类人员培训50040人;为中西部地区援建了县(地市)级医院眼科106家,援建设备价值860万元;为西藏地区8家地级医院和2家县级医院配备眼科设备,培训技术人员,组派4批医疗队,采取多种形式完成免费复明手术13324例,西藏白内障无障碍区工作目标如期完成,开展了“国内外防盲政策对比研究”和“全国眼病流行病学抽样调查”等课题研究.在全国广泛开展“珍爱光明”“防盲知识竞赛”“爱与光明征文”等活动,有效提高了全民防盲意识.“视觉第一、中国行动”项目第三期从2011年10月开始,原卫生部医院管理研究所和国际狮子会继续合作,合作项目内容是“计划2016年前在中国根治致盲性沙眼”项目和在辽宁省开展“构建省(地)、县、乡村三级眼病防治网络”项目.

近年来与中国政府合作开展防治白内障盲项目较多的一些国际组织或慈善机构见表2-4、图2-4.

表2-4　在中国开展防治白内障盲项目较多的国际组织或慈善机构列表

七、创建全国防盲先进县及白内障无障碍县,及时推广白内障防盲工作的经验

为了全面推动盲和视力损伤的防治与康复,1988年原卫生部发布了“防盲先进县标准及申报评定方法”,提出了以初级眼保健、白内障盲手术复明为主的防盲治盲工作和全国防盲先进县的建设.创建防盲先进县的活动不但促进了我国防治白内障盲工作的广泛开展,而且及时推广了防盲治盲工作的经验,是我国在防盲治盲工作中的创举.全国曾有105个县成为全国防盲先进县;3个地级市成为全国防盲先进市;使5000多万名群众受益.

图2-4　在中国开展防治白内障盲项目较多的国际组织或慈善机构的徽标

建立白内障无障碍县(区)的设想是“视觉第一、中国行动”二期项目开始时(2002年)提出的.2006年7月原卫生部和中国残联发布了“全国防盲治盲规划(2006－2010年)”,提出“全国创建500个白内障无障碍县(区)”任务目标,白内障无障碍的标准是:政府组织领导无障碍,白内障筛查及患者组织输送无障碍,公众对白内障知识无障碍,医疗服务能力和服务水平无障碍,患者承受手术费用无障碍,白内障复明服务工作机制运行无障碍(见附录5).这一活动有利地促进了基层的眼科建设,有利于实现白内障盲人“人人享有康复服务”的目标.截至2014年底,中国残联验收、公布了白内障无障碍县(区)1968个、白内障无障碍地(市) 199个、白内障无障碍省(市、自治区)7个(河南、江苏、辽宁、山东、重庆、福建、宁夏).

八、支持民营医疗机构在防治白内障盲的工作中发挥重要作用

近年来国内民营医院发展迅速,在发展规模及数量上均有长足的进步,截至2014年4月底,全国已有民营医院11584家.这些医院在防治白内障盲的工作中发挥着与国营医院同样的作用.一些较大的民营医院纷纷成立了集团如爱尔眼科医院集团有限公司已经成为中国最大的眼科连锁医院集团,到2014年底已经在全国各地建立了72家眼科医院,计划到2020年在较大的城市建立200家医院,县级城镇建立1000家眼科单位.辽宁何氏眼科集团自1995年迄今已经建立了7家眼科医院、45家眼视光中心、1所二类本科统招大学——辽宁何氏医学院(拥有全日制本专科生7000余人).这些民营医院除了开展常规的眼科医疗服务外,均成立了防盲治盲机构,专人从事防盲治盲工作,在与国际防盲组织协作、白内障筛查、手术的组织与实施、手术培训等方面做出了一定的贡献.