建立持续高效的白内障盲防治模式

我国白内障盲的防治模式应当遵循WHO提出的防盲“三A”原则,即开展防治白内障盲的工作应当是适当的(appropriate)、能负担的(affordable)、可接近的(accessible).“适当的”原则是指应当因地制宜,采取符合各地实际情况的措施和方法;“能负担的”原则是指应和各地社会经济发展水平相适应,能被国家、社会和个人所负担;“可接近的”原则是指应当使白内障盲和视力损伤者能有途径充分使用防治的服务设施.

一、白内障盲防治模式框架

建立持续高效的白内障盲防治模式,应将防治白内障盲的工作与眼科机构建设结合起来,各级眼科机构的工作与社区白内障盲防治结合,建设新型的省、地(市)、县、乡、村分级眼科服务体系:省级眼科机构起着领导、技术支撑的作用;地市级眼科机构作为该地区的集医疗、教学和科研为一体的眼科中心,负有指导全地区开展防治白内障盲工作的责任,能够提供三级眼科医疗服务,负责技术指导、接受下级医院转诊患者、开展科研、培训白内障盲防治工作人员;县级眼科机构,每县选取一个,主要负责完成白内障手术、培训手术医师、管理社区等基层眼科诊所;乡(或镇)医院或眼科诊所或眼病筛查点,负责完成白内障筛查、转诊、输送患者,负责提供宣传教育、验光配镜、简单眼病的诊治等;村(或社区)负责高危人群的视力筛查.其中做好农村白内障筛查是提高我国防治白内障盲效率的关键.

二、农村白内障筛查模式

农村白内障筛查可以分两级进行:①村级:进行高危人群的视力筛查.由乡镇卫生院指导村医或辅助人员对白内障高危人群(譬如55岁以上者)筛查视力,应答率尽可能在90%以上.凡单眼日常生活视力＜0.3者可发给预约单预约进行眼科检查.②乡镇级:进行低视力白内障等眼病筛查.乡镇卫生院组织有预约单的患者进行眼底照相检查,受检者约占目标人群的5%.眼科检查可由眼科医师、技术员或培训过的辅助人员携带眼底照相机在乡镇卫生院进行,每天可查100余人,通常一个乡镇一般检查只需一天.对于眼底像确实照不清楚者应用眼底照相机照外眼像,用于鉴别和筛选白内障需要手术治疗者.筛查经费分3份,分别发给村医、乡镇卫生院、眼科检查者.有条件的单位可将眼底像上传到阅片中心进行阅片诊断,进一步确定白内障是否需要手术治疗(图5-1).

图5-1　农村白内障筛查模式

三、利用眼底照相筛查白内障并依据影像学检查制定白内障手术标准

既往白内障筛查只查视力和裂隙灯,忽略了眼底病变,这是造成预期白内障术后视力效果受限、漏诊眼底重要疾病的主要原因.眼底照相筛查白内障的优点:①影像学检查为白内障的标准化诊断提供了可靠依据;②目前完全是数码照相,影像检查可由技术员或受训的辅助人员操作,通过网络上传影像资料,由阅片中心专业医师阅片,既保证诊断质量,又提高工作效率,还可利于远程会诊;③眼底照相筛查方法既检测眼前段,又检查眼后段,减少了部分严重眼底病患者漏诊的可能;④除筛查白内障外,可同时筛查青光眼、黄斑病变等多种眼底病变,提高了筛查效率.规范化流程、标准化诊断是此种筛查模式可复制、可推广的关键.

白内障影像检查及评估分2部分:①以眼底像模糊度反映白内障程度,眼底模糊程度分5级:0级为眼底清晰;1级为视网膜小血管隐见;2级为视网膜大血管隐见;3级为视盘隐见;4级为眼底结构全不见.建议制定的白内障手术标准为模糊度≥2级,即眼底模糊仅视网膜大血管隐见甚至更严重者作为需手术的依据.②以眼底照相机眼前节和外眼像反映角膜、晶状体的病变.角膜混浊、翼状胬肉通过外眼照相不难发现,白内障的混浊程度在视网膜红光反射中的表现分为:透光好为红色,透光差为不同程度的黑色,不透光为白色.白内障筛查的阅片报告分4类:①眼底像清晰视力下降者多为屈光不正,通常建议验光配镜;②眼底像模糊1级,诊断为白内障暂不需手术;③眼底像明显模糊≥2级,需白内障手术;④严重眼底疾病,如湿性年龄相关性黄斑变性、视神经萎缩、视网膜中央血管阻塞等,建议暂缓行白内障手术或充分的医患沟通后再手术.

根据2011年北京市10个涉农区县55岁以上者眼科影像学检查的白内障筛查结果分析,14.2%的低视力眼需白内障手术,17.3%建议验光配镜,35.1%为轻度白内障,8.8%为人工晶状体眼,23.6%患有常见的眼底病变(如青光眼、糖尿病视网膜病变、视神经萎缩和黄斑病变等),约4%为外眼疾病,如角膜白斑或翼状胬肉.根据筛查数据,北京市大兴区3家县级医院对需白内障手术者291例进行了手术,术后75%的患者视力大于0.5,明显高于既往白内障手术后的视力效果(既往报告术后矫正视力≥0.3者占59.16%),说明白内障术前眼底照相筛查是必要的.

农村白内障筛查通过远程阅片,将阅片结果传到互联网眼科影像数据库,为各乡镇卫生院提供了需白内障手术的患者名单,由乡镇卫生院征求患者意见,组织患者到县级医院统一进行手术;患者在县级医院手术后检查视力、再进行眼底照相,资料发送至眼科影像数据库,由阅片中心进行手术后评估,上报至卫生主管机构,完成整个工作流程.各级人员职责:①阅片中心负责制订筛查方案、人员培训、眼科检查、阅片诊断及术后质量评估;②乡镇卫生院组织视力筛查、组织低视力者进行眼科检查、组织需白内障手术的患者去县医院手术;③县医院负责实施白内障手术及术后检查;④市、区县卫生局可在互联网眼科影像数据库统计分析白内障筛查及手术数量,通过分析患者手术前后影像学资料了解白内障筛查、手术的质量,制定或调整相关政策.

总之,制定高效率、低成本、可复制、易推广的农村白内障筛查模式是我国农村地区白内障防治的关键.眼底照相筛查白内障需手术者的模式需改进之处:①部分糖尿病患者因瞳孔小,所致眼底像明显模糊,诊断为需白内障手术,术后发现有增殖性糖尿病视网膜病变.因此,凡小瞳孔的糖尿病患者、60岁以上者应尽可能散瞳眼底照相,以提高筛查质量.②白内障需手术者的影像学诊断标准还需通过多中心的对比研究进行细化、完善.③不同地区可根据自己的条件及特点,发展适合自己的白内障盲防治模式.