牙列与咬合的生长发育

儿童的牙列与咬合，随着颌骨的不断生长发育，即从无牙、乳牙到替牙和恒牙，而发生不断的变化。

图1-10　乳牙列

图1-11　混合牙列

图1-12　恒牙列

（一）无牙期（乳牙萌出前期）

此时，儿童的乳牙尚未萌出，口腔中尚无牙，但上、下颌间有颌间间隙（intermaxillary space），下颌只有前后运动，无侧方运动。小儿是用上、下龈垫夹住乳头，吸吮乳汁的。

（二）乳牙咬合完成前期

此时，儿童乳牙逐渐萌出，从乳牙开始萌出到全部乳牙萌齐，即从无牙到乳牙建立时期，也是由哺乳功能发展到咀嚼功能和语言功能的时期。这个时期由于咀嚼功能的生理性刺激，颌骨和咀嚼肌才得以发育和增长。

（三）乳牙咬合完成期

从2岁半左右乳牙全部萌出到6岁左右恒牙即将萌出之前为乳牙咬合完成期。

随着儿童咀嚼功能和语言功能的增强，或随着儿童颅面骨骼肌肉和恒牙的发育，乳牙列可出现以下变化。

1.乳牙列的生理间隙

（1）灵长间隙（primate space）：为上颌乳侧切牙与乳尖牙之间，下颌乳尖牙与第一乳磨牙之间的间隙，是灵长类动物牙列中的特有间隙，为灵长间隙（图1-13）。

（2）发育间隙（developmental space）：随着颌骨的发育，3—4岁儿童乳牙列中出现的除灵长间隙外的间隙为发育间隙（图1-14）。

（3）生理间隙：生理间隙为灵长间隙和发育间隙的统称。

乳牙列上述间隙的出现表明颌骨的发育增长，这些间隙的出现有利于未来恒牙的萌出与排列（图1-15）。

图1-13　乳牙列灵长间隙

图1-14　乳牙列发育间隙

图1-15　乳牙列生理间隙

2.牙弓的发育变化　乳牙列完成后，随着恒牙胚的发育，牙槽骨的生长，上、下牙弓的宽度、长度均发生变化，主要表现在：尖牙之间距离的增宽；第一乳磨牙前方的牙弓长度减小。

但是，由于儿童的遗传因素及口呼吸、吮指、吐舌等不良习惯都会使牙弓发育或其形态发生变化，有的甚至导致错。

牙弓错的发育是可以预测的。

评估牙弓是否倾向于错发育的最简单方法就是将儿童混合牙列的牙弓与理想的牙弓类型进行对比。7岁儿童的理想牙弓类型应具备如下标准：①比较紧密的邻面接触；②没有牙扭转；③特有的颊舌向牙轴倾斜；④特有的近远中向牙轴倾向；⑤垂直的边缘嵴；⑥平坦的平面；⑦过多的剩余间隙。

牙弓错的主要原因是牙大小与牙槽骨根尖区大小的不协调。

在混合牙列可以精确评估是否以后继承恒牙近远中径大小与牙弓大小相协调。这种评估方法称为混合牙列间隙分析法。即在混合牙列预测未萌恒尖牙与第一、二前磨牙的近远中径大小之和的评估方法：测量一侧下中切牙及下侧切牙的近远中宽度之和；根据X线片直接测量同侧未萌的第一、二前磨牙宽度之和；将切牙及前磨牙所测数据相加；参考预测表，确定未萌的尖牙、前磨牙牙冠的近远中大小之和。

在下牙弓，通过混合牙列间隙分析，可估计未萌恒尖牙与恒前磨牙的大小；以及与同一象限下第一恒磨牙近中面至下侧切牙远中面的距离进行比较，便可知这些未萌牙可利用的间隙（图1-16）。

剩余间隙（Leeway space）：剩余间隙是指第一、二乳磨牙及乳尖牙的牙冠近远中径之和与未萌的恒前磨牙及恒尖牙牙冠近远中径之和的间隙差值。

图1-16　乳牙列模型测量方法（小野博志，1960）

牙弓宽度：A.两侧尖牙牙尖顶之间；B.两侧尖牙舌侧牙颈部舌隆突之间；C.两侧第二乳磨牙近中颊侧分界沟；D.上颌第一乳磨牙颊侧牙尖顶之间；E.下颌第一乳磨牙颊侧沟之间牙弓长度：F.两侧尖牙前方连线长度；G.两侧第二乳磨牙前方连线长度；J.全长度牙弓周长：P.牙尖顶部连接的圆弧长度牙弓高度：H.上、下中切牙正常牙间乳头之间距离；I.上、下颌左侧中切牙唇侧牙颈部距离

乳尖牙和第一、二乳磨牙，以及恒尖牙和第一、二前磨牙统称为侧方牙群。故剩余间隙又为乳、恒牙侧方牙群牙冠近远中径之和的间隙差值。

侧方牙群的乳恒牙替换从9.5—12岁。

乳恒牙侧方牙群牙冠近远中径的比较通常为：①恒尖牙大于乳尖牙；②第一乳磨牙上颌小于第一前磨牙，下颌大于第一前磨牙；③第二乳磨牙大于第二前磨牙。

经比较，剩余间隙上颌一侧平均为0.9mm，下颌为1.7mm。

最好的牙弓类型是剩余间隙富余，即未萌的恒尖牙和前磨牙近远中径之和小于牙弓可利用的间隙。

剩余间隙的存在有利于第一恒磨牙在侧方牙群交换期建立正常的咬合关系。特别是末端平面垂直型和远中型关系的儿童，可以利用剩余间隙前移而达到正常的中性咬合关系。

由于上颌剩余间隙小于下颌，加上切牙向唇侧倾斜增长的牙弓长径，故上牙弓总长径的变化不明显，几乎与乳牙列时的长径相近。而下颌，因为第一恒磨牙向近中移动的间隙较大，在下颌牙弓的前段，还有下切牙被上切牙的覆盖关系，下颌的向前生长将导致下切牙直立，减小了牙的唇侧倾斜度。

乳磨牙替换后恒磨牙前移到剩余间隙可使牙弓周长发生变化。

乳牙列的牙弓周长是指第二乳磨牙远中面到对侧同名牙远中面的牙弓长度。

恒牙列的牙弓周长是指第二前磨牙远中面到对侧第二前磨牙远中面的牙弓长度。

为此，乳牙龋病一定要早期治疗，修复牙冠；乳牙早失应及时做间隙保持器，防止恒磨牙前移，甚至造成前牙拥挤和前突。为此，需注意：①上颌第一乳磨牙早失，常导致尖牙阻生；上颌第二乳磨牙早失，常导致第二前磨牙阻生；②最大的间隙丧失是因为恒磨牙的近中移动；③间隙丧失在乳牙早失后的一年内最明显，而后减少。

另外，侧方牙群的替换时间和顺序，对于恒牙的排列和正常咬合关系的建立也是很重要的，因为：如果恒牙萌出顺序发生变异，第一恒磨牙就会前移过多，使剩余间隙丧失，造成尖牙萌出位置不足引起错；如果单侧替换过早，或替换过迟，也会发生错或咬合异常。

所以，儿童的间隙管理对于预防错畸形是非常有意义的。

（1）切牙间隙与下切牙拥挤：切牙间隙是指上颌中切牙萌出时，因为侧切牙的牙胚挤压中切牙根端，使中切牙牙根向近中，牙冠向远中倾斜而出现的中切牙间隙。

同样，侧切牙萌出时根端受尖牙牙胚的挤压也可出现间隙。

儿童恒切牙初萌时出现的切牙间隙，并使其歪斜不齐的此段时期称为“丑小鸭时期”（ugly duckling stage）（图1-17）。

随着侧切牙与尖牙的萌出，中切牙间隙可在侧切牙萌出时关闭，侧切牙间隙可在尖牙萌出时关闭。

切牙间隙无须矫治。因为当侧切牙、尖牙陆续萌出之后，其间隙可陆续关闭，儿童的“丑小鸭时期”或“丑小鸭现象”是可自然消失的（图1-18）。

儿童下恒切牙初萌时可能出现轻度拥挤，尔后随着颌骨和牙弓的生长发育也可得到改善，但应排除多生牙，唇系带附丽过低等非生理因素的干扰。

乳牙列的生理间隙是恒牙进入牙弓的重要条件，如果在下恒切牙萌出后，切牙拥挤没有改善，待乳磨牙替换时的剩余间隙可作为尖牙、前磨牙和第一恒磨牙调整的有利间隙。如果拥挤仍不能改善，以后由于后牙的萌出可使拥挤加重。

图1-17　丑小鸭时期

（2）第二乳磨牙末端平面：末端平面（terminal plane）是指在乳牙列的咬合关系中，上、下颌第二乳磨牙远中面的关系。

建初期，下牙弓微处于远中位置，上、下乳磨牙以同名牙尖相对。以后，因下颌牙弓向前移的速度大于上颌牙弓，才逐渐建立中心关系。

第二乳磨牙末端平面的类型有3种：①垂直型（vertical type），即第二乳磨牙末端平面为一条垂直直线；②近中型（mesial type），即下颌第二乳磨牙远中面位于上颌第二乳磨牙远中面的近中，其末端呈近中台阶状；③远中型（distal tpye），即下颌第二乳磨远中面位于上颌第二乳磨牙远中面的远中，其末端平面呈远中台阶状（图1-19）。

由于乳磨牙末端平面大多数是垂直型的，所以第一恒磨牙建初期是尖对尖的远中咬合关系，这并非是真正的远中错关系。有灵长间隙的乳牙列，当第一恒磨牙萌出时可推下颌乳磨牙向前移动而转为中性关系；或利用剩余间隙向前移动达到中性关系。

图1-18　上颌恒切牙萌出切牙中缝自然消失的过程

图1-19　乳牙列末端平面

（3）第一恒磨牙发育萌出特点：第一恒磨牙的漫长发育阶段：①胚胎3～4个月，第一恒磨牙牙胚开始形成；②出生时牙胚开始钙化；③2—3岁时牙冠即钙化完成，随之牙根开始发育；④6—7岁开始萌出；⑤9—10岁牙根发育完成。

其中，影响第一恒磨牙正常萌出的主要因素：第二乳磨牙的末端平面；是否有灵长间隙；第一恒磨牙的位置和萌出方向、萌出速度，上、下颌骨的发育程序等多种因素。

第一恒磨牙关系的建立：开始萌出时，上颌第一恒磨牙牙轴向远中倾斜，下颌第一恒磨牙牙轴向近中倾斜，上、下第一恒磨牙与第二乳磨牙之间存在间隙。

随着萌出，上颌第一恒磨牙牙冠轴向近中倾斜，下颌第一恒磨牙牙冠轴向与咬合平面垂直，紧贴于第二乳磨牙远中。尔后，再随着乳磨牙的替换及剩余间隙的利用，第一恒磨牙建初期的暂时性远中关系可转为中性关系。

由于乳磨牙的末端平面大多数是垂直型的，所以第一恒磨牙建初期是尖对尖的远中关系，这并非是真正的远中错关系。第一恒磨牙建初期的关系可以通过下3条途径发展为中性关系：①乳牙列末端平面呈近中阶梯型者，第一恒磨牙萌出后即直接达到中性关系；②乳牙列末端为垂直型，并有灵长间隙者，第一恒磨牙萌出时推下颌乳磨牙向前，并利用灵长间隙向前移动，使末端平面成为近中台阶型，然后第一恒磨牙可再转为中性关系；③无生理间隙的闭锁型乳牙列，第一恒磨牙为尖对尖的关系，此关系可一直持续到第二乳磨牙脱落，尔后第一恒磨牙利用剩余间隙向前移动并达到中性关系（图1-20）。

儿童6岁开始，第一恒磨牙萌出。同时下颌乳中切牙也被恒中切牙替换。随着第一恒磨牙的萌出，儿童颌骨长度、宽度和高度及牙弓的发育等都随之发生显著变化。

第一恒磨牙萌出，不仅使咀嚼面积大为增加，而且成为建立支持颌间高度与保持上、下牙弓近远中关系的主要支柱。因此，及早对第一恒磨牙进行窝沟封闭，预防龋病发生极为重要。

恒牙萌出牙弓宽度和长度的变化：①尖牙间距增加。尖牙间距即两侧乳尖牙或恒尖牙牙尖顶的距离；乳牙列时，上颌平均为28.8mm，下颌平均为22.3mm，上、下颌平均增加为3.2mm。恒尖牙完全萌出时，上颌平均为33.6mm，比乳牙列时增加4.8mm，下颌平均为25.5mm，比乳牙列时增加3.2mm。②磨牙间距的变化。磨牙间距为两侧第一恒磨牙近中舌尖之间的距离；从第一恒磨牙萌出到12岁，男、女性儿童上颌磨牙间距均有所增加，下颌无明显增加。③牙弓向前生长。在乳中切牙或恒中切牙的边缘唇侧连线，和两侧第二乳磨牙或第二前磨牙的远中面做一连线，通过两中切牙之间做直线与以上两连线相交为牙弓长径，随着儿童乳中切牙的替换，恒中切牙萌出后牙弓向前生长。乳牙列时，上颌平均为28.5mm，下颌平均为25.2mm，恒切牙萌出时上、下颌牙弓长径稍有增加，上颌平均增加为1.4mm，下颌平均增加为0.1mm，这是因为恒切牙向唇侧倾斜较乳切牙多（图1-21）。

图1-20　第一恒磨牙中性关系的建立

①第二乳磨牙末端平面为近中型，第一恒磨牙萌出直接进入中性关系；②第二乳磨牙末端平面为垂直型，有灵长间隙者，第一恒磨牙萌出使乳磨牙前移后再进入中性关系；③第二乳磨牙末端平面垂直型无灵长间隙者，第一恒磨牙萌出后尖对尖的关系，乳磨牙替换后第一恒磨牙进入剩余间隙后呈中性关系

图1-21　恒牙萌出牙弓宽度和长度的变化（Moorrees，1965）

（文玲英）

参考文献

[1]　于世凤.口腔组织病理学.6版.北京：人民卫生出版社，2007.

[2]　石四箴.儿童口腔医学.3版.北京：人民卫生出版社，2008.

[3]　邓辉.儿童口腔医学.北京：北京大学医学出版社，2005.

[4]　文玲英，杨富生.临床儿童口腔科学.西安：世界图书出版公司，2001.

[5]　葛立宏.儿童口腔医学.4版.北京：人民卫生出版社，2012.