乳牙龋病的治疗方法

乳牙龋病的治疗方法有：药物治疗、充填修复法、嵌体修复法、金属成品冠修复法等。

（一）药物治疗

乳牙龋病的药物治疗是在去除软化的龋蚀牙质与修整外形之后涂布防龋药物的治疗。它不能恢复牙体形态，但可起到抑制或停止龋蚀进展的作用。

1.适应证

（1）广泛的平滑面浅龋。

（2）剥脱状的环形龋。

（3）不易制备洞形的乳前牙唇面、邻面浅龋，及乳磨牙面与颊面的浅龋。

2.操作步骤

（1）修整外形：磨去龋蚀周围明显的无基质和尖锐边缘并修整外形，使其成为自洁区。

（2）磨去或挖去软化的龋蚀牙质。

（3）清洁牙面，干燥防湿。

（4）涂布药物。

用小棉球或小毛刷蘸取药物反复涂擦已修整的龋蚀牙面2～3min，每周涂1～2次，3～4周为1个疗程。

3.注意事项

（1）涂药要有足够的时间，使药液浸润牙面以发挥其功效。

（2）使用有腐蚀性的药物时，小棉球切忌浸药过量，涂布药物之后应拭去过多的药液，以免流及黏膜造成损伤。

4.常用的涂布药物

（1）75%氟化钠甘油或2%氟化钠溶液：涂布氟化钠溶液之后，牙表面可形成难解的氟磷灰石或氟化钙，从而降低牙质的溶解度和促进牙质的再矿化。

（2）8%氟化亚锡：作为表面活化剂，氟化亚锡可阻止细菌黏附，减少菌斑形成；氟化亚锡与羟磷灰石反应形成的磷酸氟锡是高度结晶的反应产物，此产物可促进牙质的再矿化。

（3）10%氟化钼酸铵：涂布于牙面之后，能较快地形成较多的氟化钙和氟磷灰石，从而增强牙质的抗酸性，促进牙质再矿化而达到抑制龋蚀进展的目的。氟化钼酸铵不使牙着色。

（4）酸性磷酸氟化钠：又称酸性氟磷酸盐，有液剂和凝胶两种，氟化钠和正磷酸是其主要成分。氟化物对软组织无腐蚀性，不使牙变色，安全有效，前后牙均可使用。

（5）10%氨硝酸银或38%氟化氨银：氨银制剂涂布后，其中的银离子可与牙质中有机成分的蛋白质结合，形成蛋白银而沉淀。沉淀于牙本质小管内的银离子可堵塞牙本质小管，并抑制管内细菌的生长繁殖；此外，银离子还可与牙质中的无机成分发生化学反应，因此可增强牙的抗龋力。

但是，氨银制剂对软组织有腐蚀性，切忌涂布到龈、唇、颊黏膜上；而且，氨银制剂涂布后可使牙面变黑，极影响美观，不宜用于前牙。鉴于氨银制剂的腐蚀性和使牙着色，目前临床已较少应用，尤其是前牙应用更少。

（二）充填修复治疗

充填修复治疗是去除龋蚀病变的组织、制备洞形、修复材料充填、恢复牙体外形和牙功能的治疗。

乳牙充填修复治疗的材料有玻璃离子水门汀、复合树脂及银汞合金等。因不同的修复充填材料的性能所定，它们在适应证的选择、操作步骤、注意事项等均有所不同，以下分别阐述。

1.玻璃离子水门汀（glass ionomer cement，GIC）充填修复治疗　是20世纪70年代的产物，1972年，Wilson在聚羟酸锌粘固粉的基础上，研制发明的。1975年，作为商品第一次出现于欧洲市场上，随后进入多个国家。

玻璃离子水门汀是由基质硅酸铝玻璃粉和聚丙烯酸、酒石酸的水溶液组成，当两者调拌后，发生酸碱反应而结固。基本成分为Sio2-Al2O3-CaF2-Al-PO4-NaAlF6，基质成分中含有氟化物，能缓慢释放氟离子。

玻璃离子水门汀用于乳牙充填修复的主要优点是：①玻璃离子水门汀对牙髓刺激小；②玻璃离子水门汀与牙体，尤其与牙本质有很好化学粘结；③玻璃离子水门汀热膨胀系数与牙接近，封闭性能好；④玻璃离子水门汀能释放氟离子，具有使脱矿牙质再矿化，并由此而达到预防继发龋的目的等优点。它在乳牙充填修复中的应用主要在于它的防龋作用，而该类材料的防龋作用是它的释氟特性为基础的。

实际上，玻璃离子水门汀在临床的应用并不顺利。早期，由于其粘结力不足，颜色呈白垩色，易龟裂等缺点，临床应用较少。然而，随着20世纪80年代夹层修复技术的问世和改良性玻璃离子的研发，使它的研究逐步深入，目前，已在临床上广泛应用。

玻璃离子水门汀主要包括传统型玻璃离子水门汀（glass ionomer cement，GIC）、树脂改良型玻璃离子水门汀（resin-modified glass ionomer cement，RMGIC）、多元酸改良复合树脂（polyacid-modified resin composite or compomer，PMRC）和金属加热型玻璃离子是在传统玻璃离子中加入少量光固化树脂基质成分而成。多元酸改良复合树脂是由离子析出性的玻璃粉和聚羧酸改性树脂形成。这两种改良型材料中增加了树脂成分，而加强了玻璃离子的抗折强度和耐磨性，它们的生物相容性、机械强度等性能均优于传统玻璃离子水门汀。而树脂改良型玻璃离子水门汀的释氟性能接近传统玻璃离子水门汀而优于多元酸改良复合树脂。金属加强型玻璃离子水门汀是在传统玻璃离子中加入金属离子而成。由于它的氟离子释放量较少未能在临床上推广使用。

（1）玻璃离子水门汀充填修复的适应证：①乳牙龋病各类洞型的修复，包括乳前牙、乳磨牙邻面、面、唇颊面与舌面的龋病缺损修复；②乳牙窝洞垫基底，窝沟封闭、粘结金属冠等。

（2）玻璃离子水门汀充填修复的操作步骤：①去除龋蚀组织、可不做预防性扩展。②窝洞制备。玻璃离子水门汀与牙体组织有化学粘结，对固位形的要求较银汞合金修复保守，但在必要时需做倒凹、鸠尾等附加固位形以增加固位。窝洞的点角、线角圆钝，以利于材料的填入。由于玻璃离子水门汀脆性大，强度低，洞缘釉质可不做斜面。③牙面处理。根据所用产品的说明处理牙面，例如，10%聚丙烯酸或0.5 mol/L EDTA处理牙面10～20s，去除污染层，然后，用水充分清洗干净，如果没有上述处理剂，也可用乙醇处理牙面。④垫基底。除洞底近髓，或距牙髓不足0.5mm的深窝洞需用氢氧化钙垫底外，一般不需垫基底。垫基底后涂布粘结剂。⑤填充材料。

传统玻璃离子水门汀由粉、液组成，为自凝型，调制时按粉、液以3∶1的比例，用塑料调拌刀于涂塑调拌纸上调拌，调拌在1min内完成，调制后，立即将材料放置于窝洞中，并用挤干75%乙醇（酒精）棉球快速送压就位成形。树脂改良型玻璃离子水门汀也是由粉、液组成具有双重固化作用，按比例调拌后，立即用充填器将材料从窝洞一侧送入窝洞，以排除空气，防止气泡形成，光照固化或分层光照固化。若为邻面、合面缺损的窝洞，在填材料之前需放置成形片和楔子，前牙用聚酯膜成形片，将其置于两牙间，用楔子加以固定，后牙用不锈钢成形片，用成形片夹固定。⑥涂隔水剂。自凝型或化学固化型玻璃离子水门汀虽在数分钟内可达临床固化，但完全固化需24h，故充填后表面需涂一层隔水剂，如凡士林或釉质粘结剂，以防固化反应受唾液的干扰和固化过程中脱水而产生龟裂。若是光照固化的玻璃离子水门汀则不需涂隔水剂。⑦修整外形和调磨。化学固化型玻璃离子水门汀在充填24h后进行充填体外形修整和调磨。树脂改良型玻璃离子水门汀在填充材料并光固化后即可进行。邻面可用砂纸条擦光。

（3）玻璃离子水门汀与复合树脂的联合修复：由于玻璃离子水门汀与牙体组织有化学粘结，对牙髓刺激性小，且可释放氟，但玻璃离子的机械性能、耐磨性能与美观不如复合树脂。而复合树脂则不同，它的机械性能与美观性较好，但对牙髓刺激大。若将这两种材料联合使用，即可起到互补作用，被认为是理想的乳牙充填修复方法或牙本质修复体系。

采用玻璃离子水门汀和复合树脂联合进行牙体组织缺损修复方法称为夹层充填修复方法。即用玻璃离子水门汀作为基底材料粘结于洞底的牙本质，然后再用复合树脂充填修复牙体缺损部分的方法，这种联合应用的方法又称三明治技术（sandwich technique）。本技术既改善了复合树脂与洞壁的密合性，阻断了树脂对牙髓的刺激，又避免了玻璃离子单独修复的缺陷。

操作步骤：①去除龋蚀组织、窝洞制备与玻璃离子水门汀的步骤与要求相同；②玻璃离子水门汀垫底；③酸蚀剂酸蚀窝洞壁，冲洗，干燥；④涂布粘结剂，光照固化；⑤足量复合树脂充填窝洞，光照固化，或复合树脂分层充填窝洞，光照固化；⑥调磨、修整外形。

2.复合树脂充填修复治疗　复合树脂主要是由有机的树脂基质和无机的填料组成。自20世纪60年代后期推出使用以来，经不断改进，特别是随着耐磨性能的提高，现已广泛用于牙体修复，是目前较为理想的牙色修复材料，它最突出的优点是美观，可提供与牙最佳的颜色匹配。

复合树脂的固化方式有化学固化和光固化两种类型，化学固化材料由于要调拌，易产生气泡，影响理化性能，颜色也不够稳定；而光固化树脂由于其性能较好，且操作方便，因此是目前临床上主要用的树脂材料。复合树脂是通过粘结技术粘结到窝洞内，使其洞型预备的要求较银汞合金简单，而且能保存更多的牙体组织。若依据使用牙位分类，有前牙复合树脂和后牙复合树脂，而它作为后牙修复材料的不足表现在于聚合收缩，耐磨性差，远期密合度随着磨损而出现缝隙等。而且复合树脂对牙髓有刺激性，可致牙髓充血、水肿、炎性细胞浸润，甚至牙髓坏死。但是，随着人们对美观要求的不断提高，复合树脂修复仍旧越来越广泛应用于临床。

（1）适应证：①乳前牙邻面、唇面龋蚀缺损的修复；②乳前牙多面龋蚀缺损修复，环形龋蚀缺损及切端缺损修复可结合、透明塑胶冠的应用使其成形；③乳磨牙面、邻面、颊、舌面龋蚀缺损的修复；④乳磨牙广泛龋蚀的复合树脂修复可结合金属成品冠修复。

（2）禁忌证：①乳磨牙多牙面广泛龋蚀，且牙冠高度明显降低者；②乳牙龋蚀呈残冠、残根者。

（3）操作步骤：①去除龋蚀组织，可不做预防性扩展。②制备窝洞。除去除薄弱游离锐利的釉质外，尽可能保留牙体组织；不必强求固位洞型，也可不制成标准盒形洞；洞缘釉质可制备成斜面状，增大树脂的粘结面，减少洞缘的微渗漏。复合树脂可借助于粘结剂与特殊处理的牙面结合，故洞形预备较银汞合金修复保守。③术区隔离。推荐使用橡皮障进行术区隔离，亦可使用简易隔湿法，如棉卷、吸唾器、排龈线等。④垫基底。复合树脂为非良导体，但残存的单体可刺激牙髓，中等深度以上的窝洞需垫基底，以隔绝来自复合树脂的化学刺激。常用的垫底材料有玻璃离子粘固剂和可固化的氢氧化钙。因玻璃离子粘固剂对牙髓刺激性小，与牙体组织有粘结作用，且经酸蚀的表面可形成微孔的表层结构，有利于复合树脂的固位。可固化氢氧化钙可促进修复性牙本质形成，有保护牙髓的作用。⑤洞壁、洞缘的牙面酸蚀和粘结处理。用30%～50%磷酸涂布洞缘釉质以酸蚀釉质；用牙本质处理剂处理牙本质面，水冲洗、吹干，再涂布粘结剂，光照固化；或用自酸蚀性粘结剂涂布洞壁、洞缘处牙面并光照固化，一次完成牙面处理。自酸蚀粘结剂是将酸蚀剂与底胶合二为一，其酸蚀牙釉质牙本质的不是磷酸，而是含有磷酸基单体的酸性处理液，它酸性柔和，一方面溶解玷污层，另一方面酸蚀矿物质，由于无残余酸，不需水冲洗，操作更简化。⑥复合树脂充填修复。将复合树脂分次填入窝洞，分层固化，每层厚度2～3mm，每次光照约40s。充填修复时注意，控制厚度，逐层固化，首先充填邻面，然后充填面。分层固化不仅可使树脂固化充分，而且可提高修复体与洞壁的密合度，减少微渗漏与继发龋的发生。若是邻面窝洞，在充填树脂材料前需放置聚脂薄膜成形片或金属成形片。⑦修整外形与抛光。采用金刚砂车针或专用车针修整牙体外形，由粗到细打磨抛光，特别注意去除邻面充填物的悬突与调磨咬合高点（图4-11 病例A、B）。

（4）乳前牙复合树脂牙冠成形修复术的操作步骤：①去除龋蚀组织、制备窝洞、术区隔离、洞壁、洞缘酸蚀、粘结处理同上；②择大小合适的透明塑料冠套，按患牙牙冠高度修剪冠套，试合后备用；③在套冠的切角处用探针刺出一小孔，修复便于气泡和多余树脂溢出；④将复合树脂注入冠套内后套置于患牙，用探针去除颈缘与切角小孔处溢出的多余树脂；⑤光固化树脂后去除套冠；⑥调磨、抛光（图4-12）。

图4-11　乳前牙龋病复合树脂修复（病例A、B）

图4-12　乳牙龋病树脂和成品冠修复（术前，术后）

3.银汞合金（amalgam allay）充填修复治疗　是由汞和银合金粉组成的特殊合金，是一种具有长久应用历史的牙体修复材料。据史书记载早在唐代我国就用银膏修补牙。银膏是由银、汞和锡制成，与今天临床用的银汞合金有共同之处。1826年，法国Traveam用银汞合金进行牙体修复，其使用的银汞合金是汞、铋、铅和锡的混合物，在100℃中将混合物熔化后注入牙中。19世纪30年代中期美国开始应用银汞合金进行牙体修复。1908年，G.V.Black以龋损部位为基础，将制备的窝洞分成5类，该分类法是目前国际上普遍采用的窝洞分类法。随着材料制备和性能的不断改进，银汞合金在牙体修复的应用已得到包括WHO在内的多家国际组织的认可。

银汞合金具有抗压强度好，耐磨性强、性能稳定、对牙髓无刺激、可塑性大、方便操作等特点，一直是后牙充填的主要充填材料。但因其色泽与牙齿色泽相差较大；无粘结性，需通过窝洞必须具备的良好固力形与抗力形；而且具有对冷、热刺激的传导作用等缺陷，近年，随着充填修复材料与设备的不断发展，银汞合金在牙体修复中的地位已发生了变化，但由于树脂类及玻璃离子类牙色材料在理化性能的不足，目前尚无法完全取代银汞合金在后牙充填修复中的地位。而对于乳牙牙体修复而言，银汞合金已逐渐被粘结修复的牙色材料所替代，但以银汞合金为依据设计的充填术或窝洞制备原则与特点仍是当前制备窝洞的重要指南。因此，我们仍有必要了解和掌握银汞合金充填修复治疗的有关问题。

（1）银汞合金充填治疗的窝洞预备特点：①窝洞预备须有一定深度和宽度，且须去除无基或空悬釉质，使其有足够的强度和固位；②窝洞须制备成盒形洞，即底平壁直的盒形，必要时还须增加辅助固位形，如鸠尾固位、梯形固位、倒凹固位或沟固位等，使银汞修复体有良好固位；

面角为直角，不做釉质侧壁的短斜面，避免修复体边缘薄弱折裂（图4-13～图4-24）。

（2）银汞合金充填治疗的窝洞外形制备原则：①以龋蚀病变为基础制备其外形；②洞缘必须扩展到健康的牙体组织上，且呈圆钝曲线；③窝洞外形应尽量避开牙尖和嵴等承受咬合力的部位；④邻面洞的颊、舌洞壁应位于接触区以外，分别进入楔状隙或外展隙。

图4-13　乳磨牙Ⅰ类洞

A.单面洞；B.复面洞；C.颊舌壁间距为颊舌尖距之1/3～1/2；D.邻壁过薄，应做Ⅱ类洞

图4-14　乳磨牙Ⅰ类洞的制备

A、B.磨去洞口龋质与游离釉质；C.洞壁应避开髓角；D.洞形过浅易折断

图4-15　乳前牙Ⅰ类洞

A.单面洞；B.龈壁牙本质部可稍斜向根方

图4-16　乳牙Ⅴ类洞

A.外形；B.龈、切端可略加倒凹；C.近、远中略外斜

图4-17　乳前牙Ⅲ类洞

A、B.加倒凹的单面洞；C.倒凹避开髓角；D.E.唇面、舌面固位扣

图4-18　乳磨牙Ⅱ类洞邻面轴壁外形

A.垂直穿髓；B.外倾保牙髓

图4-19　乳磨牙Ⅱ类洞邻接面固位沟

A.颊轴线角固位沟；B.舌轴线角固位沟；C.轴髓线角中部固位沟；D.轴颈线角固位沟

图4-20　乳磨牙邻合面Ⅱ类洞

A.轴壁应避开髓角；B、C.颊、舌壁形成不当易折裂；D.无台阶的Ⅱ类洞

图4-21　乳磨牙单面Ⅱ类洞

A.唇面洞；B.舌面洞

图4-22　乳磨牙Ⅱ类洞咬合面潜凹固位

图4-23　深洞点状垫底

图4-24　残存牙体硬组织的保存

（3）制备窝洞时必须遵循的基本原则：①去尽龋蚀组织，消除龋源感染与刺激，终止龋病进展；②保护牙髓组织，备洞时需用水冷却，不向髓腔方向加压，特别是深龋近髓处更需避免加压，熟悉牙体的解剖形态与组织结构，防止意外露髓；③尽量保留健康牙体组织，洞形做最小程度的扩展，或不做预防性扩展，邻面洞的龈缘应尽量位于牙龈边缘的面方向。

（4）完成窝洞制备的步骤：①去尽残存于窝洞中的龋蚀牙质；②预备辅助的固位形与抗力形；③完成并修整洞缘；④冲洗、干燥，消毒窝洞。

总之，在牙体缺损修复领域中，针对银汞合金和银汞合金充填修复术所设计的Black 5类洞型分类及其备洞原则可以称为经典中的经典，其各类洞型与备洞原则自提出之日起，一直是国内外牙体充填修复术的理论依据。例如，备洞原则中的固位原则，主要是针对没有粘结性的材料，需依靠摩擦固位、洞壁固位、倒凹固位、梯形固位、鸠尾固位等机械固位方式。但是，至今日臻成熟的粘结固位修复时，是否就可以完全抛弃这些固位方式或窝洞外形制备原则乃是值得认真思考的，实际上，上述的备洞原则在考虑固位和抗力的同时，也考虑到维护牙的健康，例如，预防性扩展和邻面外展隙处理，不仅与固位与抗力有关，也是为了减少菌斑聚集，进而预防龋病。这些原则在实施复合树脂和玻璃离子水门汀粘结修复时不应完全忽略与抛弃。无论怎样，经典中的科学思维和治疗原则仍需坚守。

（1）乳牙银汞合金充填修复治疗时的几点要求：①选择适宜的适应证。乳磨牙面、颊面、舌面等单面窝沟龋的修复；乳磨牙面与邻面，面与颊面、面与舌面等复面龋的修复。②注意其禁忌证。乳前牙的单面或复面龋。乳磨牙龋蚀范围广、洞壁薄、固位差抗力弱的龋病。③掌握操作步骤。开扩洞口、进入龋蚀区，并去除龋蚀组织；制备窝洞，并清洗、干燥、消毒窝洞；按比例调制银汞合金；有效的隔湿，垫基底，中等深度以上窝洞均需垫基底。充填合金，反复多次地在窝洞内填压合金材料，使之在窝洞内形成均匀致密的充填体；邻面洞在充填前应放置成形片，以防出现悬突；银汞合金充填后除需刻形、调合外，还需在充填24h后用精修抛光钻进行抛光。

（2）注意事项：①备洞时应考虑到乳牙牙体解剖特点和组织结构特点，如釉质牙本质薄，髓腔大、髓角高，牙颈部缩窄，乳磨牙面颊舌径小并易磨耗等；②修复外形时应考虑到乳牙列的生理间隙，不必勉强恢复接触点，尽可能恢复牙冠外形但不拘泥于牙尖嵌合的修复；③修复时注意恢复咬合高度；④充填过程中须严格防湿；⑤调制和充填过程中须避免汞对环境的污染，应采用胶囊状银汞合金充填材料，不用手接触材料，妥善回收和处理从患者口腔内清除的多余汞合金等。

（三）乳牙非创伤性充填术

非创伤性充填术（atraumatic restorative technique，ART）是使用手用器械清除龋坏的牙体组织，然后用粘结、耐压和耐磨性能较好的玻璃离子材料充填龋洞的技术。

非创伤性充填术源于微创观念的建立。

龋病治疗的传统观念认为，所有变色牙本质均应去除，而现行的观念是，在感染、变色、质软的龋蚀组织下有未感染的脱矿变色层，该脱矿变色层可以在使用玻璃离子类材料充填之后得以再矿化而不必去除，这使得切割牙体组织可以降到最低。因玻璃离子类材料充填后有释放氟化物和其他矿物质的能力，从而使脱矿变色层得以再矿化。微创观念正是基于这一观念建立的。

1.非创伤性充填术（ART）的优点

（1）采用手用器械，不需要昂贵的电动牙科设备，可以不受医院条件限制，为患者提供简单充填治疗，符合现代预防的基本观点。

（2）采用有粘结性的玻璃离子的材料，只需最少的洞型预备，得以保存较多的健康牙体组织。

（3）玻璃离子材料中氟离子的释放可使牙体组织再矿化，防止继发龋病的发生，兼有治疗和预防效果。

（3）操作简单，适合在医疗条件相对滞后的地区开展。

2.适应证

（1）适用于医疗设备短缺、没有电动牙科设备的地区。

（2）适用于因为心理或身体原因不能耐受常规牙科治疗的特殊人群，如难以合作儿童或智障儿童、患者某些特殊疾病的儿童等。

（3）适用于乳牙或恒牙的中小龋洞，能允许手用器械进入，能去净龋坏牙体组织，无牙髓暴露，无可疑牙髓炎的患者。

3.操作步骤

（1）检查、清洁龋坏牙：检查龋坏牙的部位、深度等，判断是否适合施行非创伤性充填术。

（2）洞型制备：使用手用器械去除龋坏牙体组织，略修整洞型。

（3）清洁洞型：用牙本质处理剂清洁洞型，促进玻璃离子材料与牙齿结构间的化学结合。

（4）调和材料：按产品说明调拌材料，准备充填。

（5）充填：用调和刀将材料充填到预备好的窝洞中。可配合使用戴手套的示指上涂少许凡士林，用力按压窝洞和窝沟里的软修复材料，指压约20s后，用器械去除多余材料。

（6）修整边缘与咬合，最后涂凡士林。

（7）医嘱：充填结束后1h内不进食。

4.非创伤性充填修复体可能发生问题的原因与处理

（1）修复体完全脱落：其原因可能有修复过程中唾液或血液污染；修复材料调和过稀或过干；腐质和软化牙本质未去尽；留有隐裂的釉质薄片断裂。可通过彻底清洁窝洞，用牙本质处理剂处理，按操作步骤重新修复窝洞等即可。

（2）修复体部分脱落：由于修复体过高或充填材料时混有气泡所致。可先用探针或小号挖匙和湿棉球清洁牙面或挖去残留修复材料，再用所调和的玻璃离子材料修复脱落的部位，调，确保修复体无咬高点。

（3）修复体断裂：最常发生于过高的复面洞修复体。如果断端松动能去除，则按部分脱落修复。如果断端松动不能去除，则需用电动牙钻做传统修复治疗。

（4）修复体磨损严重： 其原因可能有患儿常吃较硬食物，有磨牙咬牙习惯，或修复材料调拌得过干或过稀等。清洁牙面和残留修复体，去除软化牙本质，牙本质处理剂处理原有材料和窝洞壁，重新覆盖一层新材料完成再次修复。

（5）修复体边缘继发龋：去除继发龋后，按操作步骤，修复邻近原修复体边缘的窝洞。

5.非创伤性充填术应用的局限性　尽管非创伤性充填术早已得到世界卫生组织的认可和推荐，在农村偏远地区儿童中可用以开展治疗，控制龋病发展，提高龋齿治疗率。但影响它治疗成功的因素较多，其中最为重要的是龋洞的固位形和抗力形，故它属于过度治疗形式，医师须注意这种治疗只适应于能定期复诊的患儿，以便在复诊中可及时发现问题并补充治疗，非创伤修复术只作为决定性修复前的过度治疗。而且，居多乳磨牙邻面龋的非创伤修复治疗还有待进一步观察和探讨。并非乳牙龋病均可采用此类修复治疗而不进行定期复诊与补充治疗的。

（四）乳牙化学机械去龋修复治疗

乳牙化学机械去龋修复治疗是指先用化学凝胶将龋蚀组织软化，再用专门设计的手用器械将软化的龋蚀组织刮除，最后用材料充填窝洞的修复技术。

采用化学机械去除龋蚀方法替代旋转器械去龋方法，其中最新的Carisolv化学机械去龋修复技术提供了一种替代传统去龋的全新概念。

Carisolv是以含有次氯酸钠和3种氨基酸的凝胶（A组分：亮氨酸、赖氨酸、谷氨酸、NaCl、NaOH；B组分：NaOCl）破坏龋蚀组织中的不饱和或变性的胶原纤维，从而软化龋坏牙质，之后用专门设计的手用器械（Mediteam Dental AB）将其轻轻去除再行充填。

化学机械去龋的治疗特点如下。

（1）可提高对牙本质的粘结力：该化学凝胶pH为11，对玷污层有一定溶解作用，故去龋过程中产生的玷污层少。而且化学机械去龋后牙本质小管口开放，有利粘结材料的渗入而提高其对牙本质的粘结力。

（2）对健康牙体组织无明显影响：该治疗操作温和、无痛、无刺激，只对脱矿牙本质的变化胶原纤维起作用，对健康牙体组织无明显影响。

（3）减轻了患儿对牙科治疗的畏惧及儿童牙科医师的工作强度：采用化学机械去龋替代传统的旋转机械去龋减少了儿童的畏惧和局部麻醉的需要，使龋病治疗容易被儿童接受。

以上特点是选择化学机械去龋的前提。因而，化学机械去龋法在乳牙龋病治疗中是有应用前景的。

（五）乳牙嵌体修复术

嵌体是一种嵌入牙体组织内部，恢复牙体缺损的形态和功能的修复体。

嵌体有两种，一种是洞内嵌体，用以恢复患牙牙体缺损；一种是高嵌体，用以恢复患牙的咬合关系。乳牙嵌体主要是用以恢复牙体缺损，是洞内嵌体。

嵌体按制作材料的不同有金属嵌体、瓷嵌体和复合树脂嵌体。乳牙嵌体修复术主要选用复合树脂嵌体和银合金嵌体。

嵌体按制作方法的不同有直接法和间接法。

1.适应证

（1）乳磨牙的面龋洞、邻面龋的复面洞。

（2）乳磨牙龋病缺损较多的多面洞，或牙冠高度降低的广泛缺损。

（3）乳磨牙经牙髓治疗后伴广而深的牙体缺损患牙。

乳牙嵌体修复术仅适用于乳磨牙。

2.禁忌证

（1）萌出不久，髓腔宽大，髓角高的乳磨牙。

（2）乳前牙不做嵌体修复术。

3.操作步骤

（1）去除软化的龋蚀牙本质。

（2）洞型的制备：①洞型呈底平壁直，若洞底部分过深可通过垫底使其底平；②窝洞无倒凹；③ 轴壁间应彼此平行，或微向面外展2°～5°；④ 角呈圆钝形等（图4-25，图4-26）。

（3）取模和灌注工作模：用印模膏、硅橡胶印膜材料联合取模，或用藻酸盐印模材料、琼脂印模材料联合取模。用硬石膏灌注工作模。

（4）暂封窝洞：氧化锌丁香油粘固剂暂封窝洞。

（5）嵌体制作：复合树脂嵌体制作：①在工作模上涂布分离剂，分层填充和分层固化树脂；②按解剖形态、咬合关系、邻牙间接触关系雕刻嵌体表面形态；③打磨抛光已雕刻的嵌体。

（6）粘固嵌体：患牙隔湿、75%乙醇消毒、吹干，粘结剂粘固嵌体。

（7）调磨改：再次检查咬合关系，调磨改。

图4-25　片切式嵌体洞邻接面观

A.无阶梯有固位沟

银合金嵌体的制作：①在工作模上用铸造蜡制作嵌体蜡形，此蜡形需与洞型密合，有良好的咬合、邻接关系和解剖形态；②在蜡形上安插铸道，固定在坩蜗形成座上；③用中低熔合金铸造包埋材料包埋、去蜡，用银合金材料铸造；④在工作模上试合嵌入铸件，抛光，粘固于窝洞内。

（六）乳牙金属成品冠修复术

金属成品冠修复术是指采用富有弹性的，厚度为0.14mm的，并备有各乳磨牙解剖形态与不同大小型号的金属成品冠修复乳牙牙冠的方法。

1.适应证

（1）乳磨牙牙冠缺损范围大，用其他方法难以修复牙冠形态，或难以使修复体具有良好抗力形和固位形，或难以恢复与邻牙接触者。

（2）龋病活跃性强，易发生继发龋者。

（3）间隙保持器中作固位体等。

2.操作步骤

（1）去除龋蚀组织，按常规充填窝洞，或行牙髓治疗后充填窝洞。

（2）牙体制备。邻面制备使近远中面相平行，颊舌面制备磨去近颈1/3的特别隆起处，邻面与颊、舌面相交线角呈圆钝状；面均匀磨去约1mm，面与轴面的线角亦应呈圆钝状；牙颈部不能出现台阶等（图4-27）。

图4-26　Willet式嵌体洞

图4-27　邻面片切方向

A.向牙尖倾斜；B.向舌侧倾斜

（3）选择成品冠：按牙尖及其大小选择合适的成品冠。成品冠大小有两种表示法，一种是以冠的近远中径长度定号码，试用前应测试修复牙的近远中径；另一种是在成品冠舌面印有冠套周径的大小，以毫米计数，试用前应测修复牙比隆起部稍缩窄的近颈部的周长。

（4）修整成品冠：参照患牙牙体制备后牙冠高度与颈缘曲线形态修剪成品冠颈缘，使颈缘达龈下0.5～1mm为妥。

用专用修整钳修整面凹凸，颊舌邻面隆起和颈缘紧缩，尽力使其有适合的解剖形态。

也可采用间接法修整成品冠，即在牙体制备后，对患牙局部取模，翻制石膏模型，将选择的成品冠在模型上反复修剪、修整与试合，缩短在患儿口腔内操作时间。

（5）打磨、抛光与试戴：用细砂轮、橡皮轮打磨、抛光修剪过的成品冠颈缘，反复试戴，观察牙颈部是否密合、面有无咬合高点及其与邻牙的关系等。

（6）粘固成品冠：成品冠用75%乙醇（酒精）棉球消毒、吹干；患牙隔湿、消毒、干燥；用玻璃离子粘固剂、磷酸锌粘固剂或复合树脂等将选择、修整好的成品冠粘固于患牙（图 4-28）。

3.注意事项

（1）在患牙试合或试戴时，注意牙龈缘有无发白，咬合时有无早接触高点及与邻牙的接触关系，如有异常应严格予以修整、调。

（2）粘固成品冠时宜由术者用手指压住直至粘接剂凝固。如由患儿自行咬住成品冠易发生冠轴移位。

图4-28　乳磨牙成品冠修复