乳牙根管治疗术

乳牙根管治疗术（root canal therapy of primary teeth）是通过根管预备和根管消毒（药物消毒）去除感染物质对根尖周组织的不良作用，并用可吸收的充填材料充填根管，防止发生根尖周病或促进根尖周病变愈合的治疗方法。

过去，对于乳牙根管治疗一直存在争议。因为：①乳牙根管系统很复杂，尤其是乳磨牙，常有副根管或侧支根管纵横交错，使牙髓坏死组织清理或根管预备相当困难；②乳牙尤其是乳磨牙根管壁薄，机械性预备时易导致根管壁侧穿；③乳牙牙根存在生理性吸收，其根尖孔位置常常不明确，根管预备时感染物质或器械易超出根尖，可能损伤继承恒牙胚。据此，曾有学者认为乳牙不宜进行根管处理。但临床研究表明，乳牙根管治疗的预后较好，保留了大量本需拔除的牙髓坏死或根尖周感染的患牙。目前是，乳牙根管治疗已成为乳牙牙髓病和根尖周病的最终治疗手段。

【适应证】

1.牙髓炎症广泛可能涉及根髓，不宜行牙髓切断术的乳牙。

2.牙髓坏死而应保留的乳牙。

3.根尖周炎症而具保留价值的乳牙。

【禁忌证】

1.牙冠破坏严重，或髓室底缺损明显而无法再修复的乳牙。

2.根尖及根分叉区骨质破坏广泛，炎症累及继承恒牙胚的乳牙。

3.广泛性根内吸收或外吸收超过根长的1/3者。

4.下方有含牙囊肿或颌骨囊肿的乳牙。

【乳牙根管冲洗、消毒和充填药物及材料】

1.乳牙根管冲洗药物　根管冲洗液的种类有抗菌冲洗液、脱矿冲洗液和综合作用冲洗液等。其中，脱矿冲洗液包括17%乙二胺四乙酸（EDTA）和10%枸橼酸及综合作用冲洗液等不宜用于乳牙。抗菌冲洗液，包括2%～5.25%的次氯酸钠、0.2%～2.0%的氯己定（洗必泰）和3%～5%的过氧化氢等适用于乳牙。

（1）2%～5.25%次氯酸钠溶液：次氯酸钠可使细菌蛋白变性，中和与灭活细菌脂多糖（内毒素）具有较强抗菌活性；可溶解坏死组织和玷污层中的有机成分，有较强的蛋白溶解和氧化作用，能有效地去除根管内的残髓组织、有机碎屑及根管壁玷污层，在临床上得到广泛应用。

（2）3%～5%过氧化氢（H2O2）溶液：过氧化氢溶液是强氧化剂，在组织过氧化物酶作用下，迅速分解出新生氧，发挥杀菌作用；使用过氧化氢溶液过程中产生的气泡有利清除根管内的炎性渗出液及坏死组织。

2.乳牙根管消毒药物　乳牙根管消毒药物有酚醛类制剂、氢氧化钙制剂和抗生素制剂。

（1）酚醛类药物：有甲醛甲酚合剂、木榴油和樟脑酚等，均为挥发性药物。甲醛甲酚的消毒力强、刺激性也强且具有半抗原性；木榴油的主要成分是愈创木酚，其消毒力不如甲醛甲酚，但刺激性较小，且具有镇痛作用；樟脑酚作用较温和，刺激性较小，杀菌力较强，也有镇痛作用，但抗菌作用持续时间较短。因此，对于乳牙根管消毒，还是选用木榴油较为适宜。根管消毒时是用小棉球蘸少量药液置于髓室内后再暂时封固即可。

（2）抗生素药物：配方较多，报道不一，多以对组织无明显刺激而有抗菌作用，抗菌谱广，对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有效的配方制成粉剂，临用前再用木榴油、丁香油或樟脑酚等调制即可。应用时将调制的糊剂逐层送入根管内，直达根尖。

（3）氢氧化钙制剂：由于氢氧化钙的强碱性和渗透性作用，使它具有①对根管和牙本质小管内的多种微生物有杀伤作用；②刺激性小、安全无毒、不致敏；③可促进牙髓组织和尖周组织修复，因此，它也可用于根管消毒。其封药的方式可采用配套的输送器、螺旋充填器或逐层填入，送入根管，直达根尖，与尖周组织接触。因为它易被炎性组织吸收，封药时间不宜过长，一般2周左右即须更换药物。

3.乳牙根管充填材料　由于乳牙根的生理性吸收和继承恒牙在正常位置上的萌出，乳牙的根管充填材料仅可采用可被吸收的，不影响乳恒牙替换的糊剂。

常用的乳牙根管充填材料如下。

（1）氧化锌丁香油糊剂：氧化锌丁香油糊剂中的氧化锌有收缩作用，丁香酚有杀菌作用，调和的糊剂对组织的刺激性小，遇水可加速凝固，超出根尖外的糊剂大多能被吸收，是一种良好的乳牙根充材料。但作为乳牙根充材料，它也有其局限性：①填充后结成硬块可引起牙周组织的异物反应或炎性反应；②抗感染力弱，治疗效果不理想，故须加入一定比例的碘仿等抗菌防腐药物，通常是加入重量比的30%碘仿，配置成氧化锌碘仿糊剂；③吸收较乳牙根生理吸缓慢而有碍于乳牙的替换，有时可导致乳牙滞留的现象，未被吸收的部分材料可被继承恒牙逐出（图5-14）。

（2）氢氧化钙制剂：氢氧化钙可提供碱性环境（pH 9～12），能抑制根管内细菌生长，中和炎症的酸性产物，灭活内毒素，以及诱导组织修复和矿化。

氢氧化钙具有良好的生物相容性和可吸收性，不干扰乳牙牙根吸收，很少有炎症反应，并易被取出。但其水糊剂松散，不易操作，故常在其中加入一定量的碘仿，以增加其黏性及X线片的阻射性。通常也是加入重量比的30%碘仿，配制成30%碘仿氢氧化钙制剂，碘仿可缓慢释放游离碘，具有长效抗菌作用。

目前常用于乳牙根管充填的碘仿氢氧化钙制剂是20世纪80年代中期日本生产的注入型的Vitapex糊剂，其主要成分为氢氧化钙、碘仿和硅油，其中硅油不仅可起润滑作用，防止糊剂结固，还可保持根管内氢氧化钙的活性，使其具有较好的抗菌和抑菌性、良好的组织相容性，以及促进组织修复的诱导性能（图 5-15）。但氢氧化钙充填根管后稳定性较差，常出现早于乳牙牙根生理吸收的吸收现象。

图5-14　根充的氧化锌丁香油糊剂慢于乳牙根生理吸收

图5-15　Vitapex制剂

（3）抗生素制剂：抗生素制剂的配方较多，但它必须具备以下性能。①良好的抗菌作用，其中的主要成分必须是广谱抗菌药物和（或）抗厌氧菌的抗菌药物；②抗菌药物的作用持续时间长，毒性小，并具有通过根管壁扩散到根尖周组织的性能。

抗生素制剂仅作为根管充填或根管消毒的一种药物，必须在根管预备、根管清洗的基础上，经根管消毒后将药物填入根管内，根管并非空管。抗生素制剂只是上述乳牙根管充填材料的一种制剂，并非是“空管”药物。

目前认为，根管治疗仍是乳牙牙髓尖周病的首选治疗，其疗效主要是根管的清创和充填材料的作用，充填材料应具有抗菌性和生物相容性，为此，Ingle称乳牙根管治疗为生物机械的牙髓治疗，或清创术与根管充填。Munic（1983）曾指出，乳牙牙髓尖周炎的治愈的最基本条件是消毒灭菌而不是充填。

上述乳牙根管充填材料均为可被机体吸收的材料，但至今为止，尚无能够与乳牙根同步吸收的根管充填材料。

【治疗步骤】

1.术前须摄取X线片　了解根尖周病变、牙根吸收和恒牙胚发育状况。

2.局部麻醉或牙髓失活　对牙髓炎症或牙髓部分坏死的患牙，需要局部麻醉或牙髓失活后去除病变牙髓。

3.常规备洞　去龋备洞，揭去髓室顶，使髓室充分暴露。

4.根管预备　根管预备包括根管器械的预备、根管冲洗和吸干，其主要目的是清除根管内病变牙髓组织及其分解产物，微生物及其毒素，并除去根管内的残留感染物质或碎屑，及根管壁表层感染的玷污层等。用根管器械预备或清理根管，分别使用3%过氧化氢液、2%～5.25%次氯酸钠液与生理盐水交替冲洗根管，随后吸干或吹干根管。

5.根管消毒　根管于燥后，将蘸有上述的酚醛类药物的木榴油小棉球置于髓室内，或将上述的氢氧化钙糊剂、抗生素糊剂导入根管内与髓室底，以氧化锌丁香油糊剂封固窝洞消毒根管。

6.根管充填

（1）3～7d若无症状，去除原封药，冲洗，吸干，在有效的隔湿条件下，将根管充填材料加压注入根管或反复旋转导入根管，粘固粉垫底，常规充填修复。

（2）3～7d，若炎症未能控制或瘘管仍有渗液，可更换封药继续根管消毒，待症状消退后再行根管充填（图5-16～图5-18）。

【注意事项】

1.根管预备时勿损伤根尖周组织和恒牙胚。因临床上准确确定乳牙根管的工作长度有一定困难。通常，参照X线片，其工作长度较X线片上根尖距离短约2mm即可。

2.勿用不可吸收材料充填根管，仅可以采用可吸收的，不影响乳恒牙替换的糊剂充填。

3.不宜对乳磨牙牙龈瘘管进行掻刮术，以避免损伤乳磨牙根分叉下方的继承恒牙胚。乳磨牙根尖周病，包括根分叉部位的根周组织炎症，可通过根管治疗消除病变，达到治愈瘘管的目的。

图5-16　乳磨牙vitapex糊剂根管充填

图5-17　乳磨牙抗生素糊剂根管充填（术前和术后6个月）

图5-18　乳前牙vitapex糊剂根管充填

A.术前；B.术中；C.术后6个月

4.定期观察。根管治疗后须定期观察，术后3～6个月复查其临床表现与体征，修复体是否密合，有无继发龋及X线片观察是否有异常。