年轻恒牙活髓保存治疗

活髓保存治疗（the conservation of pulp of permanent teeth in youth）是指保存活性牙髓的治疗，包括保存全部生活牙髓的治疗和保存部分生活牙髓的治疗。前者称盖髓术（pulp capping），后者称活髓切断术（pulptomy），故活髓保存治疗是指盖髓术和活髓切断术。其中盖髓术又包括间接盖髓术和直接盖髓术。保存活髓治疗时应用的药物为盖髓剂。

临床上根据牙髓炎症的性质、程度，以及牙髓是否外露而选择上述不同的治疗，达到保存生活牙髓的目的。

由于生活牙髓和牙乳头对年轻恒牙萌出后的继续发育至关重要，在牙根尚未发育完全的年轻恒牙牙髓病治疗中，保存活性牙髓应是最符合生物学观点的首选治疗。对于儿童年轻恒牙，经过活髓保存治疗后，可使牙根继续发育与根尖形成，故又称为根尖成形术（apexogenesis）。

（一）间接盖髓术

间接盖髓术（indirect pulp capping）是指将药物（盖髓剂）置于接近牙髓的洞底，通过药物的作用，控制牙髓炎症，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质的沉积，保存全部牙髓活力，恢复牙髓健康的治疗。间接盖髓术又称为用药物保护牙髓的方法，即护髓法。

1.适应证

（1）深龋近髓或外伤冠折近髓无明显牙髓炎症状的患牙。

（2）症状轻微，发病时期较短的可复性牙髓炎的患牙。

所谓深龋近髓，即龋蚀破坏接近牙髓或牙髓即将暴露的状态，或于洞底髓角处出现透红点、脱钙点、极为敏感或极为疼痛点。而可复性牙髓炎即相当于炎症初期的牙髓充血。即当患牙受到冷、热温度刺激或酸、甜化学刺激时，立即出现瞬间疼痛反应，尤其对冷刺激反应更为敏感、迅速和强烈。但当刺激去除后，疼痛症状即可消除，或仅持续数秒随即缓解。

2.治疗步骤　有一次法与二次法治疗。

一次法治疗如下。

（1）患牙局部麻醉。

（2）去龋、制洞。去龋、开扩洞口，用球钻尽可能去除深龋洞底感染软化牙本质，或保留接近牙髓处可能穿髓部位的少量软化或变色牙本质，以防露髓。

（3）冲洗、盖髓。去龋、制洞后用生理盐水冲洗窝洞，棉球拭干，于洞底覆盖盖髓剂（1～2mm厚）。

（4）垫基底、充填修复、调（图 6-8，图6-9）。

二次法治疗如下。

（1）第一次治疗：患牙局部麻醉、去龋制洞、冲洗、盖髓等均与一次法治疗相同，但于洞底覆盖盖髓剂后用氧化锌丁香油酚糊剂暂时封固窝洞，观察。

（2）第二次治疗：暂封观察8～12周，如无症状，检查无异常，X线片可见洞底处软化牙本质密度增强，近髓处有修复性牙本质沉积，即可去除表层暂封材料，垫基底，充填修复与调，或者去除暂封材料与盖髓剂，再次去除洞底残留的软化牙本质，确认无露髓后，再行窝洞冲洗、盖髓、垫基底、充填修复、调完成治疗。

通常，在完全去除感染的软化牙本质后有可能穿髓时，或不能判断牙髓状况而需观察牙髓反应时采用二次法治疗。而对深龋的年轻恒牙，若难以确定牙髓状况，应常规在洞底覆盖盖髓剂，使之尽可能得到保存生活牙髓的机会，有利于牙根的继续发育。

图6-8　间接盖髓术

但是，间接盖髓术治疗时常面临床以下几个问题，例如：如何判断深龋的牙髓状况；如何去除深龋的龋蚀组织或深龋洞底可保留多少龋蚀组织；X线片显示根尖周有异常的未露髓的深龋患牙是否可行盖髓术，盖髓术后应定期观察哪些内容等，为此，有以下注意事项。

3.注意事项

（1）深龋牙髓状况的判断与治疗：①绝无自发性疼痛，仅有对冷刺激敏感反应的深龋牙髓的患牙方可选择间接盖髓术。②在难以判断其牙髓状况时，应采用治疗性诊断方法继续判断，即通过盖髓治疗再继续观察牙髓状况。观察中，一旦出现热刺激或自发性痛即改变治疗方案。③临床诊断已属不可复性牙髓炎则禁忌间接盖髓术。可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎鉴别的关键在于是否出现自发痛和对温度刺激的反应。前者绝无自发痛史，但对冷刺激可出现一过性敏感疼痛；后者一般有自发痛史，而且对温度刺激引起的疼痛反应程度重，持续时间长。不可复性牙髓炎可发生在牙髓的某一局部，也可能波及全部牙髓，甚至在炎症中心部位发生程度不同的化脓与坏死，故其自发痛的程度相差甚远。

图6-9　间接盖髓术

A.间接盖髓术术中；B.间接盖髓术术后6个月

（2）如何去除深龋的龋蚀组织，即可保留多少龋蚀组织：为避免露髓带来的损伤和感染，去龋时应采用球钻轻轻操作，尤其洞底近髓处的去龋宜采用慢速球钻小心操作为宜。因软化牙本质为感染牙本质，非软化的变色牙本质细菌侵入较少，治疗时应将大部分感染的软化牙本质去除，仅保留近髓处少量软化的牙本质，或变色的非软化牙本质。因前者治疗后可以再矿化，后者治疗后矿化度更高。

（3）术后定期观察哪些内容：间接盖髓术后需定期观察，观察的内容包括有无临床症状；牙髓是否有活力；X线片显示洞底近髓处有无修复性牙本质沉积、髓室与根管内有无异常表现、根尖周有无病变，以及牙根是否继续发育等情况。若出现根尖延长、管腔缩小、管壁增厚等牙根继续发育现象，则说明牙髓是具有活力的。术后须定期观察到牙根发育完成为止。

（二）直接盖髓术

直接盖髓术（direct pulp capping）是用药物覆盖于新鲜暴露的牙髓面上，以保护牙髓并促进牙髓修复的治疗方法。

1.适应证

（1）外伤、去龋制洞造成的牙髓新鲜暴露，暴露点为针尖大小。

（2）无明显症状或症状轻微的深龋露髓。

2.治疗步骤

（1）外伤、制洞造成牙髓暴露，或深龋制洞、去除深层软龋后，洞底髓角部位露髓，立即用生理盐水冲洗窝洞，并在有效的防湿中尽快将盖髓剂覆盖露髓处，氧化锌丁香油水门汀暂时密封窝洞，观察。

（2）8～12周，如果无症状，去除表层暂时封闭材料，磷酸锌水门汀基底，充填修复，调（图6-10，图6-11）。

（3）继续定期观察至根尖发育完成。

3.注意事项

（1）适应证的选择是严格的：①深龋露髓是否可直接盖髓术。过去认为，直接盖髓术仅适应于健康牙髓的新鲜暴露病例，而因龋病露髓的患牙则不宜使用。目前认为，对于年轻恒牙，如果症状轻微，损伤小，去龋后露髓也可试行直接盖髓术，术后可取得较好效果。但是，由于临床评价与组织学评价的不一致性，使龋损露髓的适应证选择较为困难，核心问题在于牙髓的健康状况难以明确。②露髓点大小的问题。通常是牙髓的新鲜暴露，直径不超过针尖大小（约1mm），可施行直接盖髓术。因露髓点越大，牙髓组织损伤越重，术后引起炎症反应的可能性愈大，从而影响暴露牙髓的硬组织愈合。但是有关露髓点大小对牙髓组织愈合的影响仍需继续观察与研究。

图6-10　直接盖髓术

图6-11　直接盖髓术

A.直接盖髓术术前；B.直接盖髓术术后1年

（2）手术操作是无菌的：直接盖髓术的所有操作都需注意无菌、防湿与防止污染，而且还需避免对牙髓暴露点的探查致使机械损伤牙髓组织。

（三）活髓切断术

活髓切断术（pulp potomy）又称切髓术。是指在局部麻醉下，切除病变牙髓，将药物（盖髓剂）覆盖于牙髓断面上，促使断面硬组织愈合，保存剩余牙髓活力的治疗。

通常，切髓术是切除病变的冠部牙髓，于根管口的牙髓断面上覆盖盖髓剂，促使根管口部位的修复性牙本质沉积，保护根部牙髓活力的治疗，又称为冠髓切断术。不论前牙或后牙，之所以多数选择根管口或牙颈部切断冠髓，是因为：①限于目前检查手段，正确判断牙髓病变所涉及的范围较为困难，若判断失误，留下炎症感染的牙髓常可导致治疗失败，故目前仍多采用常规的切除炎症冠髓组织的切髓术；②于根管口或牙颈部切除冠髓，易掌握手术的切断部位；③根管口处的创面小，易使牙髓断面愈合。牙髓断面的愈合是沉积修复性牙本质的愈合，是硬组织的愈合。

1.适应证

（1）前牙外伤冠折、牙髓外露不宜直接盖髓者。

（2）深龋轻度牙髓炎或部分冠髓牙髓炎。

2.治疗步骤

（1）局部麻醉：麻醉用药、注射部位和注射剂量同拔牙麻醉。

（2）去龋、制洞：常规去龋制备洞型，冲洗窝洞，1%碘酊擦拭各洞壁，有效隔湿。

（3）切除冠髓：用球钻沿一侧髓角或露髓点进入髓室，用提拉力量揭去髓室顶。用锋利刮匙刮除冠髓，或用慢速球钻磨去冠髓至根管口下1mm处。

（4）盖髓剂盖髓：切除冠髓后生理盐水反复冲洗髓室，棉球拭干，立即将调制好的盖髓剂覆盖于根管口的牙髓断面上，约1mm厚，轻压，使盖髓剂与断面组织贴合，氧化锌丁香油酚水门汀暂时封固，观察。

（5）充填修复：暂封观察8～12周，如无症状与异常，去除上层暂封料、磷酸锌水门汀基底、永久充填修复，调（图6-12，图6-13）。

（6）定期观察：至根尖发育完成（图6-14，图6-15，图6-16病例A、B）。

图6-12　年轻恒牙切髓术

A.揭髓室顶；B.切除冠髓；C.覆盖盖髓剂；D.充填修复

图6-13　年轻恒牙切髓后充填修复

图6-14　前牙活髓切断术

A.活髓切断术术后；B.术后3年根尖发育完成

图6-15　前磨牙活髓切断术

A.活髓切断术术前；B.术后3年根尖发育完成

图6-16　磨牙活髓切断术，术后1年（病例A、B）

3.注意事项

（1）无菌操作，轻巧操作：手术全过程始终注意严格的无菌操作，制洞后立即吸唾并采用有效的隔湿。最好采用橡皮障隔湿法进行手术全过程治疗（图6-17）。采用锋利器械切髓，轻巧操作，切忌拉扯，避免损伤剩余牙髓。

（2）冲洗清创，覆盖盖髓剂：切髓后用生理盐水反复多次冲洗，以去净感染物质，达到清创目的。用生理盐水棉球拭压根管口以止血，止血后在牙髓断面上未形成血凝块之前立即覆盖盖髓剂，并使盖髓剂与牙髓断面贴合，而非与血凝块接触，氧化锌丁香油酚水门汀封固窝洞，观察。

图6-17　前牙外伤冠折露髓橡皮障隔湿后行切髓术

（3）定期复查：切髓术后，每3个月定期复查，包括剩余牙髓的活力、根管口处切髓面的愈合情况及牙根继续发育状况等。

当根尖继续发育完成后，磨牙则可去除大部分暂封材料，垫基底充填修复；前牙则需在局部麻醉下打通根管口处的牙本质桥，去除根髓，行根管治疗术。

对儿童年轻恒牙，活髓切断术常是过渡性治疗。术后，当根尖发育完成时，应再行根管治疗术（图6-18）。

4.切髓术后牙髓继发感染的可能途径

（1）手术时创面的唾液污染。

（2）去龋时含细菌的牙本质碎屑进入牙髓组织。

（3）修复材料边缘微渗漏可能是远期继发感染的途径之一。

关于微渗漏，目前尚无能够完全避免微渗漏的修复材料。为了预防或减少细菌微渗漏对牙髓的影响，须注意：①治疗时应特别注意清洁牙面和窝洞，以去除可能有细菌感染的玷污层；②选用目前认为可以较好地预防细菌微渗漏的氧化锌丁香油糊剂作为盖髓剂上方的基底材料，或密封窝洞的暂封材料，以此隔绝外来感染与物理化学等刺激。

5.切髓术的成功因素

（1）治疗前的临床诊断。有较明显的热刺激痛或自发痛的病例，或X线片显示根尖周膜腔增宽、骨小梁致密的患牙是不适宜选择切髓术的。

（2）治疗中的无菌操作和最小的损伤程度。

（3）良好的盖髓剂和密封性能好的修复材料。

提高切髓术治疗效果的关键是：①准确地去除病变牙髓；②术中的无菌操作；③盖髓剂的良好性能；④充填材料的密封性。

6.切髓术的治愈标准

（1）术后无临床症状。

（2）牙髓保存活力。

（3）X线片显示：①盖髓剂下方有修复性牙本质的沉积；②根管内或根尖周无病变；③未成熟的牙根继续发育成熟。

（四）牙本质桥

牙本质桥（dentin bridge，DB）是在暴露或切断的牙髓创面上短期内新生的一层牙本质壁，形似桥状物的硬组织，或X线片显示为带状钙化物的硬组织（图6-19病例A、B）。

图6-18　年轻恒前牙活髓切断术的过渡性治疗

图6-19　牙本质桥（病例A、B）

牙本质桥形成的实质为修复性牙本质沉积，又称为牙髓的硬组织愈合形式。由于牙本质桥的形成是牙本质修复的表现，是牙髓自我修复的结果，故牙髓断面上新生牙本质，形成硬组织屏障，封闭整个断面的形式应是理想的牙髓愈合形式，能达到硬组织愈合的患牙牙髓多是较健康的牙髓。

通常认为，牙本质桥的形成可作为评价活髓保存治疗成功与否的重要指标之一，而且，牙本质桥也可作为隔绝外界理化因素的刺激和防止牙髓继发感染的良好屏障，它的形成是有意义的。

1.牙本质桥的基本结构　牙本质桥的基本结构是管样牙本质和骨样牙本质。管样牙本质类似牙本质的结构，相对完整，为完全性牙本质；骨样牙本质含骨陷窝样结构，常有小孔和（或）裂隙，有的未完全覆盖牙髓创面，为不完全性牙本质。在牙本质桥的形成过程中，随着时间延长，骨样牙本质减少，管样牙本质增多，最终可达完全性牙本质。但是，当其结构尚不完善时，骨样牙本质的孔隙可构成与外界的通路，可能成为术后继发感染的原因。

2.牙本质桥的组织学分类

（1）牙本质桥：可清楚看到牙本质小管，前期牙本质和成牙本质细胞。

（2）假性牙本质瘤：制洞时残留的牙本质碎片在切髓断面上形成钙化中心，周围有骨样牙本质，排列紊乱，封闭不如牙本质桥。

（3）混合型牙本质桥：是由牙本质桥和假性牙本质瘤混合而成，其中一部分为牙本质桥样结构，一部分为假性牙本质瘤，封闭情况界于前两者。假性牙本质瘤和混合型牙本质桥又称为不完全性牙本质桥。

（4）牙本质桥的组织形成过程：传统将牙本质桥的组织形成过程分为4个时期，即渗出期、增殖期、骨样牙本质形成期和管样牙本质形成期。

3.影响牙本质桥的形成因素

（1）牙髓创面的血凝块：存在于盖髓剂和牙髓组织之间的血凝块，将影响牙髓创面的愈合。因为：①血凝块可妨碍盖髓剂与牙髓组织的接触，从而隔断盖髓剂对牙髓组织的作用，影响牙本质桥的形成；②血凝块可为细菌感染提供繁殖场所，从而引起牙髓的继发感染；③血凝块中所含的白细胞的趋化作用可强化组织的损伤，或出现由盖髓剂引起的牙髓组织炎症反应。

（2）牙本质碎屑：去龋制洞时残留在露髓处或牙髓断面上并进入牙髓组织的牙本质碎屑，可以引起牙髓的继发感染；或成为硬组织的钙化中心逐渐形成牙本质瘤，它们孤立存在或相互融合成块，牙本质瘤之间夹杂着牙髓组织，大多数与髓腔壁之间留有空隙。形成的牙本质桥为不完全性牙本质桥。

牙本质碎屑的存在是不利于牙髓修复的，应该清除掉，但完全将其清除又较为困难。故在去龋，备洞与切髓后，需应用5.25%次氯酸钠液或3%过氧化氢液与大量生理盐水交替冲洗创面，以便去除大部分牙本质碎屑并修整创面。

（3）钙化速度：牙本质桥的尽快形成是人们所期望的，但钙化过快，牙髓细胞、血管、神经等都有可能被埋入牙本质桥中而出现孔隙，并非理想。反之，钙化较慢，可使成牙本质细胞功能充分发挥，形成结构较致密的牙本质桥。钙化较慢的牙本质桥较钙化较快牙本质桥的组织结构明显致密。