1. 早期发现和定性诊断 白光内镜下早期食管表浅癌的表现：黏膜发红或色泽浑浊、树枝状血管网消失或不清、黏膜光泽度的改变（黏膜粗糙、表面轻微凹凸不平）、隆起或凹陷等。已有研究证实，使用NBI进行观察，食管癌的发现率明显高于白光内镜，进镜及退镜时均应采用NBI进行观察。笔者采用进镜时白光内镜观察，退镜时NBI观察。NBI观察时，黏膜所见有两种色调改变：褐色区域（brown-rownish area，BA）和白色调。褐色区域多为炎症或上皮萎缩性改变，应使用放大内镜观察褐色区域内部的血管变化，并根据后文所述食管学会推荐的食管表浅癌放大内镜分类法进行性质诊断。NBI下呈现白色调、白光时也呈现白色的病变多为伴有角质化倾向的癌或糖原棘皮病（glycogenic acanthosis）、乳头状瘤等，由于血管异形性较轻微，仅仅采用NBI观察诊断仍较困难时，应进行碘染色及活检。
NBI问世之前，碘染色在食管癌的早期发现中发挥着重要作用。但是，由于碘染色对食管黏膜的刺激性较强，给患者带来较大痛苦，更有甚者导致病变上皮剥脱，由于上皮再生，非肿瘤性鳞状细胞被覆病变，有导致病变看似缩小的缺点。因此，笔者仅在施行内镜治疗的当日给予碘染色（禁用高浓度碘），浓度稀释为0.6%。如果一次碘染色不满意，可反复多次染色。对于食管癌高危病例（斑状食管，碘染色多处不着色），白光和NBI下观察困难的病例也给予适量的碘染色。
2. 浸润深度诊断 常规观察时，根据送气、吸气时管壁的伸展情况观察病变的形态变化、观察向病变内走行的皱襞形状等判断病变的软硬度、可移动度等非常重要。根据病变的肉眼分型，观察要点：凹陷型病变的凹陷深度，凹陷底部的凹凸情况及色泽，凹陷边缘隆起的性状；隆起型病变的大小、高度、色调、表面性状、隆起起始部形态等。此外，碘染色后，食管黏膜皱褶（黏膜“榻榻米眼样纹路”，Tatami-me征）向病变内的走行方式，对浸润深度的判断也有参考价值（图1-1-3）。
图1-1-3 食管碘染色后的Tatami-me征
A-E.碘染色后，轻轻推送镜身，可以观察到食管黏膜挛缩引起的环状皱褶，即Tatami-me征。病灶内（不染色区）出现环状皱褶，说明病变浸润深度为EP/LPM；病灶内环状皱褶突然中断、消失，说明病变浸润深度为MM以深
0-Ⅱb型病变浸润深度多为黏膜上皮层（EP）/黏膜固有层（LPM）（图1-1-4）。0-Ⅱa型病变表面呈白色调颗粒状结构或半透明的白斑样病变的浸润深度多为EP/LPM，即使色调发红，浸润深度多为LPM（图1-1-5）。但是，粗大的颗粒、轻度伸展不良的病变多为黏膜肌层受累，可能为黏膜肌层（MM）浸润（图1-1-6）。0-Ⅰ型为1mm以上的明显隆起，多为黏膜下层（SM）浸润达SM2的病变（图1-1-7）。白色调、表面呈颗粒状或乳头状结构，基底部变细呈蒂样，活动度良好的0-Ip型病变浸润深度要相对浅一个层次（图1-1-8）。0-Ⅲ型呈深度凹陷型病变，常伴边缘隆起，多为黏膜下层浸润癌（图1-1-9）。0-Ⅱc型病变的浸润深度诊断变异度最大，诊断要点各异（表1-1-1）。
图1-1-4 0-Ⅱb型食管表浅癌
A.食管上段后壁的箭所示部分与周围相比，可见淡淡的发红色调区域内血管透见度降低；B.NBI观察该区域约10mm直径的褐色区域；C.病理诊断为鳞状上皮原位癌（pT1a-EP ）
图1-1-5 0-Ⅱa型食管表浅癌
A.食管上段左侧壁白色调为主的病灶内有一发红区域，表面呈颗粒状，轻微隆起性病变，大小约11mm；B.病变表面呈均一性颗粒状结构；C.碘染色后可见清晰的不染区；D.病理诊断为向上方发育的鳞状上皮原位癌（pT1a-EP）
图1-1-6 0-Ⅱa型食管表浅癌
A.食管中段后壁有一直径约20mm的发红色调的0-IIa型病变；B.病灶整体增厚，表面略显粗糙，送气后可见轻度伸展不良；C.碘染色可见清晰的不染色区；D.病理诊断为浸润度达黏膜肌层的黏膜内癌（pT1a-MM）
图1-1-7 0-Is型食管表浅癌
A-B.食管中段后壁大小约10mm的隆起性病变，表面白苔附着，质地较硬，有紧满感，为典型的0-Is型病变；C.病理诊断为浸润深度达黏膜下层（SM2）的黏膜下浸润癌（pT1b-SM2）
图1-1-8 0-Ip型食管表浅癌
A-B.该隆起性病变，张力较大且隆起高度较高，白色调、表面颗粒状，呈有蒂的0-Ip型病变；C.组织病理学可见肿瘤呈息肉样隆起，黏膜肌向上方牵拉，癌组织接近黏膜肌，浸润深度为LPM（pT1a-LPM）
图1-1-9 0-Ⅲ型食管表浅癌
A-B.食管下段左侧壁直径约25mm的深凹陷病变，伴边缘隆起，凹陷底部有凹凸不平，0-Ⅲ型病变；C.病理诊断为黏膜下层广泛浸润的SM2浸润癌（pT1b-SM2）
表1-1-1 食管表浅癌常规观察时浸润深度诊断的要点
放大内镜观察可看到详细的血管结构，Inoue根据上皮内乳头状毛细血管（intra-epi--epithelial papillary capillary loop，IPCL）的破坏程度、新生血管的有无提出IPCL分类；Arima等根据3型、4型血管结构提出了无血管区（avascular area，AVA）/周边区域血管伸展不规则（surrounded area with stretched irregular vessels，SSIV）之比对微细血管性状分类，用以诊断食管表浅癌的性质及浸润深度。此外，采用NBI可以对血管形态进行详细观察，进一步提高了血管诊断学的重要性。有文献报道，应用血管形态诊断食管表浅癌浸润深度正确率达90%以上，但如此高的诊断正确率，可能系该医疗机构的专家的数据，普通的医疗机构很难达到。
由于目前的诊断分类较多，容易导致混乱，日本食管学会放大内镜下食管表浅癌浸润深度标准制定委员会在上述两种食管放大内镜分类（Inoue分类、Arima分类）的基础上，于2012年制订了较为简略的新分类。
新分类以疑有鳞状细胞癌的区域性病变（注1）为对象。交界性病变（注2）所见为A型血管，癌性病变所见为B型血管，B型又分为B1、B2、B3三个亚型。亚分类的目的是浸润深度的诊断，T1a-EP/LPM的鳞状细胞癌血管所见为B1亚型；T1a-MM/T1b-SM1为B2亚型；T1b-SM2以深为B3亚型（表1-1-2，图1-1-10）。
A型：无IPCL（注3）变化，或轻微变化。
B型：有明显的血管形态变化。
B1亚型：扩张，纡曲，粗细不均，形状不一的襻状异常血管（注4）。
B2亚型：襻形成较少的异常血管（注5）。
B3亚型：高度扩张的不规则血管（注6）。
表1-1-2 日本食管学会放大内镜分类
图1-1-10 日本食管学会放大内镜分类：A/B型血管（典型图像）
A. B1型血管（襻状血管），提示pT1a-EP/LPM；B. B2型血管（非襻状血管），提示pT1a-MM/SM1；C. B3型血管（粗大血管），提示pSM2
AVA（无血管区）：B型血管围绕的无血管区或血管杂乱的区域称之为AVA，根据范围大小，0.5mm以下称为AVA-small，0.5～3mm为AVA-middle，3mm以上为AVA-large。AVA-small的浸润深度为EP-LPM，AVA-middle的浸润深度为MM-SM1，AVA-large的浸润深度为SM2。但是，仅由B1亚型血管构成的AVA无论大小，其浸润深度均相当于EP-LPM（表1-1-3，图1-1-11）。
附记1：看到不规则的细网状（reticular，R）血管，多为低分化型、INFc、特殊组织类型的食管癌；以R作为附记。
附记2：褐色区域（brownish area，以NBI观察呈现茶色的区域）结构的血管与血管之间的色调称为血管间背景黏膜色调（intervascular background coloration）。
注1：常规观察或图像强调观察（染色法、数字法、光学法）下具有边界的病变。
注2：主要是鳞状上皮内肿瘤（intraepi-aepithelial neoplasia），也包括一部分炎症或癌。
注3：鳞状细胞乳头内的襻状血管。正常血管直径为7～10μm。
注4：点状、螺旋状、线头状的襻样形态、血管直径20～30μm。
注5：多层状（multi layered，ML）、不规则分支状（irregularly branched，IB）等，未形成襻状的异常血管。
注6：B2亚型血管直径的3倍以上，约60μm以上的不规则血管。
采用上述的食管学会放大内镜分类方法，自2011年3月至2013年6月的28个月，对187例（217个病变）食管表浅癌进行观察，前瞻性探讨该分类法对浸润深度的诊断正确率，结果表明，B1亚型血管为94.8%（166/175）、B3亚型血管为85.7%（6/7）；而B2亚型血管仅为68.6%（24/35），明显低于B1亚型和B3亚型。B2亚型血管的误诊病例多为浸润深度pSM2，有必要进一步研究其相关因素。
表1-1-3 日本食管学会放大内镜分类（AVA浸润深度）
图1-1-11 日本食管学会放大内镜分类：AVA（A-B）
3.范围诊断 有关范围诊断，碘染色是金标准：不着色区、粉红色征（pink color sign）。但是，正如上述由于碘染色导致浸润深度较浅的癌，其表层上皮剥脱，上皮再生导致非肿瘤上皮被覆，其范围诊断可能会误诊，因此内镜治疗距离碘染色时间至少1个月间隔。
ESD标记边界时碘染色易引起食管蠕动，内镜的控制很重要，较大的病变范围时应反复染色。NBI观察对于癌的发现很有用。
笔者选择2012年8月至2013年8月1年间采用ESD切除的食管鳞状细胞癌（不包括CRT后遗留再发）78例（90个病变）为观察对象，前瞻性探讨NBI观察BA、血管异形等对病变范围进行诊断：首先距离病变1～2mm进行全周性标记，然后追加碘染色进行标记。结果显示，NBI范围诊断正确率90%。建议在此结果的基础上，今后可先用NBI标记范围明确的部分，再用碘染色追加标记范围不明确的部分。
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