【病例报告】
1.病情介绍 患者,男性,91岁,4d前无明确诱因出现咳嗽、咳痰症状,痰白、黏稠,不能自行咳出,伴喘憋,夜间喘憋症状较日间明显,未予诊治。入院前患者出现发热,体温最高达37.5℃,憋喘症状较前加重。急诊行呼吸道病原体监测,排除甲型流感、乙型流感。患者脑自然肽N端前体1500pg/ml、肌红蛋白115ng/ml,肺部X线片示两侧肺炎(图1-1)。考虑肺部感染,给予头孢唑肟钠联合阿奇霉素静脉滴注抗感染,并给予盐酸氨溴索祛痰、痰热清降温等对症治疗。家属代述病史。患者有多发腔隙性脑梗死、老年性痴呆、前列腺肥大病史多年,长期口服非那雄胺片。患者呈痴呆状态,不能言语,肢体不能活动,消瘦,喘憋明显,口唇轻度发绀,肺部听诊双肺呼吸音粗,可闻及干、湿啰音。骶尾部有4cm压疮伴脓性渗出,深及肌层(图1-2),携带膀胱造口管。治疗过程中出现呼吸急促、左侧心力衰竭,继而出现呼吸浅慢,双肺呼吸音粗,经吸痰无缓解,给予呼吸机辅助呼吸。
图1-1 X线片示双侧肺炎
图1-2 压疮
2.临床治疗简介
(1)报病重,甲级心电监护,持续低流量吸氧。
(2)抗感染、改善循环及静脉营养支持等对症治疗。
(3)压疮处给予银离子、藻酸钙填充,并给予美皮康敷料贴外贴保护,1/d。
(4)0.02%呋喃西林溶液膀胱冲洗,隔日1次。
(5)呼吸机辅助呼吸,给予血气分析(表1-1),监测血常规及生命体征变化。
表1-1 血气分析
3.护理问题
(1)清理呼吸道无效:与患者留置气管插管有关。
(2)有误吸的危险:与留置胃管、鼻饲有关。
(3)有管道脱出的危险:与留置气管插管、胃管等管路有关。
(4)意识障碍:与本身疾病有关。
(5)皮肤性完整性受损:与患者存在压疮有关。
(6)营养失调——低于机体需要量:与患者长期卧床、鼻饲饮食有关。
(7)有感染的危险:与留置膀胱造口管有关。
(8)有外伤的风险:与有坠床的风险有关。
(9)体温过高:与体温调节中枢失调有关。
(10)自理能力缺陷:与本身疾病有关。
4.护理评估
(1)GCS评分:7分。
(2)自理能力评分:0分。
(3)压疮危险评分:12分。
(4)导管滑脱评分:9分。
(5)坠床风险评分:13分。
【护理问题讨论】
(一)呼吸衰竭的分类及判断标准
患者入院时就存在呼吸衰竭,随着肺部感染的加重,呼吸衰竭也随之加重。
问题1:患者入院诊断为Ⅰ型呼吸衰竭,何谓呼吸衰竭?
答:是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致不能进行有效的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。其标准为在海平面大气压、静息状态、呼吸空气的情况下,动脉血氧分压PaO2＜60mmHg伴(或不伴)动脉血二氧化碳分压PaO2＞50mmHg。
问题2:呼吸衰竭分为几类?
答:①根据病理生理特点和动脉血气分析结果分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭;②根据起病急缓分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭;③按病变部位分为中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭。
问题3:呼吸衰竭患者监测血气分析,有何临床意义?
答:①判断血液的氧合状态;②判断机体的酸碱平衡情况;③与呼吸监测结合判断肺气体交换情况。
问题4:什么是呼吸性酸中毒?其主要病因是什么?
答:(1)定义:呼吸性酸中毒是以原发的PaO2增高及pH降低为特征的高碳酸血症。
(2)主要病因:包括呼吸中枢抑制、呼吸道梗阻、肺部疾病、胸部病变、呼吸机使用不当和呼吸肌麻痹。
(二)呼吸机辅助呼吸的护理
患者在治疗期间出现呼吸停止,给予经口气管插管呼吸机辅助呼吸。
问题1:气管插管的适应证及禁忌证有哪些?
答:(1)适应证:①病人自主呼吸突然停止;②不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者;③不能自主排出上呼吸道分泌物、胃内容物反流,或出血随时有误吸者;④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者;⑤急性呼吸衰竭;⑥中枢性或周围性呼吸衰竭。
(2)禁忌证:①有喉头急性炎症,由于插管可以使炎症扩散,故应谨慎;②喉头严重水肿者不宜行经喉人工气道术,严重凝血功能障碍,宜待凝血功能纠正后进行;③巨大动脉瘤,尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤,插管有可能使动脉瘤破裂,宜慎重,如需插管,则操作要轻柔、熟练,要安静,避免咳嗽和躁动。
问题2:气管插管的分类?
答:(1)经口气管插管术。
(2)经鼻气管插管术:①盲探经鼻气管插管;②明视经鼻气管插管;③逆行气管插管术;④纤维支气管镜引导气管插管术;⑤经气管喷射通气技术。
问题3:患者应用了人工气道,如何进行护理?
答:(1)妥善固定:应妥善固定气管插管或气管切开的套管,防止人工气道的移位、脱开和阻塞。①确定气管插管的位置:气管插管后应摄胸部X线片,确保在正确位置。经口插管从门齿距隆突22±2cm,经鼻插管深度27±2cm。插管向上移位易导致声带损伤、意外脱管或通气障碍;插管向下移位可导致单肺通气。经口、鼻气管插管以胶布交叉固定,一旦分泌物浸湿胶布要随时更换。②气管切开套管固定:准备两根寸带,一长一短分别系于套管两侧,打死结,松紧程度以能插入一个手指为宜。
(2)气囊护理:气囊可使插管外气管处于封闭状态,是实施机械通气的必要条件。①气囊可起到固定插管位置、防止口腔及上呼吸道内分泌物进入气道的作用。②气囊应定时放气,以防气道黏膜的压力性损伤。一般一次放气3～5min,每日2～4次,注意每次放气前应先吸尽气道和口、鼻腔内的分泌物。
(3)湿化气道:上呼吸道对吸入气体有加温、加湿的作用,建立人工气道后,即失去了这种屏障作用,而吸入大量湿化不足的空气,易引起气道黏膜损伤。可见加强气道湿化是气道管理中非常重要的环节。除保证足够的液体摄入、室内使用湿化器、气道内持续滴入湿化液以外,尚可实施气道冲洗、雾化吸入等方法。
问题4:呼吸机辅助呼吸的治疗目的是什么?
答:(1)对于通气不足病人应用呼吸机辅助呼吸,可提供部分或全部肺泡通气满足机体需要。
(2)纠正V/Q比例失调,改善气体交换功能维持有效气体交换。
(3)减少呼吸肌做功,减少氧耗及二氧化碳的产生。
问题5:呼吸机的呼吸方式及各自的定义是什么?
答:(1)间歇正压同期(IPPV):是一种基本送气方式,分为3种。①控制型通气(CMV);②辅助型通气(AMV);③辅助-控制型通气(A/C)。
(2)持续气道正压通气(CPAP):是指在自主呼吸条件下,在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压,从而利于防止气道萎缩,增加功能残气量,改善肺顺应性。多在有自主呼吸的情况下使用。
(3)间歇指令通气(IMV)及同步间歇指令通气(SIMV):SIMV与IMV区别仅在于SIMV的每次指令通气均由病人自主呼吸触发,所以SIMV为自主呼吸与辅助通气结合,若在等待触发时期内无自主呼吸则呼吸机自行给予控制通气,这样可无人机对抗现象。
(4)压力支持通气(PSV):是一种新的通气方式。自主呼吸期间,病人吸气开始呼吸机即开始送气,使气道压迅速上升到一定预置压力并维持气道压在一定水平,当自主呼气流速降至最高吸气流速的25%时送气停止,病人开始呼气。
(5)分钟指令性通气(MMV):是指根据年龄、性别、体重、代谢、体征,预调每分钟通气量(MMV)。
(6)呼气末正压通气(PEEP):是指人为地在呼气末、使气道及肺泡内压保持高于大气压水平,重新恢复肺泡膨胀,功能残气量增加,防止呼吸末时小气道或肺泡闭陷,并可减少间质水肿。
(7)双水平气道正压通气(BIPAP):分别调节两个压力水平和时间,两个压力均为正压,气流速度可变,有一个较高吸气压(IPAP)作为压力支持通气,呼气时又能立即自动调为低的呼气压将气体呼出,故有呼气末正压(PEEP)作用。
(8)成比例辅助通气(PAV):是按病人瞬间吸气大小成比例地提供压力支持的同步辅助通气模式,目的是让病人舒适地获得自身任意支配的呼吸形式和通气程度,从而达到理想效果。
(9)容积支持通气(VSV):是一种智能化通气模式,在预设分钟通气量后,病人以自主呼吸启动呼吸机通气,呼吸机自动测定每一次通气的顺应性并调节下一次通气所需压力支持水平,从而维持潮气量相对稳定。
(10)压力调节容量控制通气(PRVC):是一种智能化通气模式,先预定潮气量,机械通气后每一次呼吸机自动测定一次病人胸/肺顺应性,根据容积-压力曲线确定下一次要达到预设潮气量所需吸气压力。
(11)压力释放通气(PRV):是以气道压和功能残气量的减少来增加肺泡通气,即以间歇的PEEP释放对肺泡通气提供机械帮助。
(12)容积保障压力支持通气(VAPSV):是将PSV与容积辅助通气(VAV)相结合,以容积切换通气为基础,在吸气时有两个流速系统供气,直到预设潮气量完成,在PSV不能达到预设潮气量时,VAV气流补充潮气量不足部分。
(13)高频通气(HFV):潮气量小于无效腔(50～100ml),气道阻力低,提高氧分压较好,对排出二氧化碳有一定影响。
问题6:呼吸机撤机的指征是什么?
答:(1)病人一般情况良好,病情稳定,感染控制,循环稳定,营养状况良好。
(2)呼吸功能改善,自主呼吸及自主排痰能力增强,吸痰时停机无呼吸困难、发绀及二氧化碳潴留,循环稳定,降低呼吸机参数时自主呼吸能代偿。
(3)血气分析稳定。
(4)无水、电解质及酸碱平衡紊乱。
(5)肝肾功能正常。
问题7:何为脱机训练?
答:所谓脱机训练是指逐渐降低机械通气的支持水平,恢复自主呼吸,最终脱离呼吸机。
问题8:何为自主呼吸试验?
答:自主呼吸试验(SBT)是指运用T形管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人,通过短时间(30min至2h)的动态观察,以评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此达到预测撤机成功可能性的目的。试验时,需动态记录患者的氧合、血流动力学、呼吸形式、精神状态和主观感受等指标,以此判断其能否达到试验成功的标准。
问题9:呼吸机撤机失败常见原因有哪些?
答:(1)未达到撤机条件盲目仓促撤机。
(2)呼吸肌萎缩营养不良,自身呼吸肌不能维持正常肺泡通气的需要。
(3)病情不稳定或再度加重。
(4)感染控制不理想,痰多,自身排痰能力差。
(5)不适当应用镇静药。
(6)撤机速度太快。
(7)心理障碍。
问题10:呼吸机相关性肺炎的预防措施有哪些?
答:(1)减少口咽部、气管和胃内的细菌寄植:①局部细菌干扰法;②仔细选择预防应激性溃疡的制剂;③消化道去污染;④早期肠饲,预防细菌污染肠饲;⑤适时去除有创装置和器具。
(2)减少口咽部、气管和胃内寄植菌的吸入:①抬高床头;②经常口咽部和声门下吸引;③适当的气囊内压力;④管饲前检查导管位置;⑤避免大容量管饲,可少量多次;⑥可使用细管和口-胃途径。
(3)严格消毒呼吸治疗器具:①通气机、呼吸管道、湿化器和雾化器的消毒;②一次一管、操作轻柔;③肺功能测定仪的消毒;④更换呼吸机管道的频度;频繁更换并无好处。
(4)增强宿主的廓清功能、减少对宿主防御的侵害:①适当镇痛、鼓励咳嗽;②胸部生理疗法和呼吸锻炼;③特制床头、方便操作。
问题11:气管插管气囊的作用是什么?
答:保障正压通气的实施,预防或减少口腔所滞留分泌物的下行或误吸。
问题12:目前常用的气道湿化方法有哪些?
答:(1)常见湿化方法:①主动加温加湿,使用加温加湿器;②被动加温加湿:使用湿热交换器(人工鼻);③生理盐水滴注;④呼吸机雾化湿化法;⑤气道内推注法;⑥脱机后使用喉罩雾化吸入法;⑦人工鼻湿化法;⑧微量泵持续气道湿化法。
(2)呼吸机加湿器:该患者使用带有加温湿化器功能的呼吸机。
问题13:气道湿化程度的判断标准如何分类?
答:(1)湿化满意:分泌物稀薄,能顺利通过吸痰管,导管内无痰痂,患者气道通畅。
(2)湿化不足:分泌物黏稠,吸引困难,患者可有突然的呼吸困难。
(3)湿化过度:分泌物过分稀薄,咳嗽频繁,听诊肺部和气管内痰鸣音明显,患者烦躁不安。
问题14:如何做好口腔护理?
答:(1)0.02%呋喃西林溶液口腔护理,每日4次,预防细菌或真菌感染。
(2)该患者长期反复使用抗生素,注意观察口腔黏膜有无真菌感染。
(3)棉球应用止血钳加紧,以免遗留到口腔。
问题15:抽取动脉血气常选择哪几个部位?
答:①桡动脉;②股动脉;③肱动脉;④足背动脉。
(三)压疮的护理
患者入院时带有压疮,积极清创、护理后好转。
问题1:压疮的定义是什么?
答:皮肤和(或)皮下组织局部损伤,通常发生在骨突出处,是压力的损伤结果,或是压力和剪切力和(或)摩擦力共同作用的结果。
问题2:影响压疮的因素有哪些?
答:(1)内在因素:营养不良、运动障碍、感觉障碍、年龄、体重、血管病变、脱水等。
(2)外在因素:压力、摩擦力、剪切力和潮湿。
(3)诱发因素:坐、卧的姿势,移动病人的技术,大、小便失禁,个体的社会状态和石膏绷带或夹板固定不当等。
问题3:压疮发生的易患人群有哪些?
答:昏迷及瘫痪病人、老年人、肥胖者、营养不良病人、水肿病人、长期卧床不起病人、石膏固定病人、使用镇静药病人、大小便失禁病人和发热病人。
问题4:患者皮肤破溃处给予美皮康敷料,该敷料具有湿性愈合作用,什么是湿性愈合?
答:是让创面永远不结痂,直接长平肉芽,再生长一层膜状物覆盖创面,最后愈合。因为伤口一直处于湿润的状态,所以称为湿性愈合。
问题5:患者皮肤破溃处换药方法是什么?
答:(1)使用湿性愈合理念,生理盐水彻底清理创面,涂抹清得佳溶解和软化坏死组织。
(2)使用银离子敷料填充。
(3)外敷美皮康,敷料大小合适:覆盖创面至边缘外围1.5～2cm处的健康皮肤。
(4)注意无菌操作,使敷料边缘密闭、平整。敷料边缘尽量平行向外牵拉,减少对皮肤损伤。
(5)标明更换日期、时间。
问题6:如何对患者进行皮肤护理?
答:护士进行护理操作时,动作轻柔,保护创面,扎止血带时垫上厚纱布,避免在破溃及结痂处穿刺,提高穿刺成功率,做到一针见血;固定输液贴时避免贴到破溃处;尽量使用静脉留置针,避免反复穿刺。注意观察无菌透明敷料(贴膜)下皮肤情况,皮肤水肿部位防止摩擦,翻身时注意避免拖拉拽,防止床单位有皱褶。
问题7:压疮分哪几期?
答:压疮分期,见图1-3。
图1-3 压疮分期
(四)膀胱造口术的护理
患者既往行膀胱造口术,入院时带有膀胱造口管。
问题1:什么是膀胱造口术?
答:因尿道梗阻,在耻骨上膀胱做造口术,是经小腹部切开或穿刺进入膀胱,放置导管以引流尿液的一种方法,用以暂时性或永久性尿流改道。
问题2:暂时性膀胱造口术的目的及适应证?
答:(1)目的:为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不良影响,或下尿路手术后确保尿路的愈合。
(2)适应证:①梗阻性膀胱排空障碍所致的尿潴留,如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等,且导尿管不能插入者;②阴茎和尿道损伤;③泌尿道手术后确保尿路的愈合,如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后;④化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。
问题3:永久性膀胱造口术的适应证有哪些?
答:老年性前列腺炎、尿道肿瘤、神经性膀胱炎所致的尿液排空障碍。
问题4:膀胱造口术的方法及优缺点有哪些?
答:(1)方法:耻骨上穿刺膀胱造口术和开放性耻骨上膀胱造口术。
(2)优缺点:见表1-2。
表1-2 膀胱造口术的优缺点
问题5:膀胱造口术后常见并发症有哪些?
答:感染、膀胱痉挛、造口管堵塞、膀胱萎缩、造口周围皮肤发炎、尿路结石。
问题6:更换造口管时应注意哪些方面?
答:(1)在严格无菌操作下,更换膀胱造口管。
(2)选择双腔气囊导尿管,根据造口的大小选择18～22F尿管;插入8～10cm,注入生理盐水10～12ml,往外轻拉,使气囊顶住膀胱造口。观察周围是否有渗尿,发现渗尿可以再注入2ml左右生理盐水,造口管连接引流袋。
(3)根据个体差异定时夹闭、开放引流管,以保证膀胱功能。
(4)每周做尿常规检查1次,每个月做尿培养1次,如发现问题及时处理。
【专家点评】
该病例列出的护理问题齐全、采取的护理措施到位,从入院到出院对患者进行了准确、全面的评估。干部病房多为老年患者,平均年龄在85岁以上,患病卧床后发生肺部感染的情况多,而且常伴其他脏器衰竭及并发多种并发症。为护理人员,应熟练掌握各类情况的紧急处理,常用药物的使用方法、使用注意事项、药物不良反应;在提高预见性护理能力的同时,加强护士的慎独精神,能够更好、更全面、更细心的为患者提供优质护理服务。通过护士的精心护理,患者的病情得到控制、压疮愈合。
该病例病史介绍详细,相关知识介绍全面:①应对原发病的护理措施;②合并呼吸衰竭的护理措施;③呼吸机使用的相关护理;④皮肤压疮的护理;⑤膀胱造口的护理。
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