肾上腺皮质功能减退吃什么药

【病例报告】

1.病情介绍　患者,女性,45岁,主因2012年1月无明显原因出现多毛,表现为唇上毳毛、眉毛增多。2012年3月出现面部及躯干部偏胖,肩背部增厚,双颊部红润发亮,伴面部座疮及双下肢水肿,月经延迟,于2012年4月在当地医院超声检查,CT提示左侧肾上腺占位(7.6cm×7.6cm),并行左侧肾上腺肿瘤切除术,术后病理:“肾上腺皮质癌”。近1周因“出现腹胀、乏力、意识淡漠,伴排便少,行走逐渐困难入院治疗。入院时EOCG评分2分。患者呈满月面容,面色潮红,口唇上黑色毳毛,颈部及面部痤疮,胸背部脂肪增多,四肢消瘦,双足水肿,呈指凹性,腹部膨隆。患者既往有糖尿病及高血压病史,长期口服拜新同及胰岛素控制血糖。患者住院期间意识出现昏迷,发生高血压危象、高血压脑病、肾上腺皮质危象、癫、醛固酮增多症等严重并发症,并积极给予对症处理。

2.临床治疗简介

(1)给予一级护理,甲级心电监护,持续低流量吸氧,糖尿病饮食,监测血压、血糖,门冬胰岛素皮下注射;给予CT检查(图7-1)。

(2)患者出现低钾、低氯、碱中毒,给予静脉补钾、补钙治疗。

(3)超声引导下行PICC置管术(图7-2)。

(4)在导管室行肝动脉介入栓塞化疗术。

(5)定期监测血常规变化,给予抗感染、补充凝血因子、预防消化道溃疡出血、补液治疗。

(6)高热时给予吲哚美辛栓解热药物、电冰毯持续降温等对症治疗。

(7)患者疼痛时给予镇痛药物。

3.护理问题

(1)体温过高:与患者本身疾病有关。

(2)疼痛:与患者肝转移有关。

(3)出血:与血小板低有关。

(4)电解质紊乱:与低钾低氯有关。

(5)体液过多:与患者疾病有关。

(6)潜在并发症——高血压危象:与患者血压高有关。

(7)有误吸的危险:与患者昏迷有关。

(8)有外伤的危险:与患者乏力有关。

图7-1　CT检查

A.腹部CT提示多发肝转移、腹腔少量积液;B.胸部CT示右肺新发肿物,心包局部增厚,两肺下叶局限性陈旧性病变

图7-2　PICC超声引导下置管

(9)有感染的危险:与留置尿管、PICC导管有关。

(10)有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关。

(11)有管道滑脱的危险:与留置尿管、PICC导管有关。

4.护理评估

(1)体力状况(EOCG)评分:2分。

(2)自理能力评分:55分。

(3)压疮危险评分:12分。

(4)导管滑脱评分:10分。

(5)坠床风险评分:11分。

【护理问题讨论】

(一)肿瘤患者体力状况判断依据

问题:临床上如何评估肿瘤患者体力状况评分(EOCG)?

答:0分:活动能力完全正常,与起病前活动能力无任何差异。

1分:能自由走动及从事轻体力活动,包括一般家务或办公室工作,但不能从事较重的体力活动。

2分:能自由走动及生活自理,但已丧失工作能力,日间不少于一半时间可以起床活动。

3分:生活仅能部分自理,日间一半以上时间卧床或坐轮椅。

4分:卧床不起,生活不能自理。

5分:死亡

(二)肾上腺皮质癌的护理措施

患者无明显原因出现多毛,表现为唇上毳毛、眉毛增多。随之出现面部及躯干部偏胖,肩背部增厚,双颊部红润发亮,伴面部座疮及双下肢水肿,月经延迟,于当地医院超声检查,CT提示左侧肾上腺占位(7.6cm×7.6cm),并行左侧肾上腺肿瘤切除术。术后病理示肾上腺皮质癌。

问题1:何谓肾上腺皮质癌?

答:肾上腺皮质癌是一种发生于肾上腺皮质的恶性肿瘤,病死率高,患者的生存期一般≤3年。

问题2:肾上腺皮质癌的流行病学?

答:肾上腺皮质癌的发病率为0.5～12人/100万人,高发于＜5岁的幼儿、40－69岁的成年人;女性高于男性,病死率为67%～94%。肾上腺皮质癌恶性程度高,预后极差,疾病进展迅速。

问题3:肾上腺皮质癌的分类?

答:①功能性:功能性肾上腺皮质癌占60%,表现为皮质醇、醛固酮、性激素的改变。皮质醇改变的典型表现为高血压、向心性肥胖。②无功能性:肾上腺皮质癌表现为腰胀、腰痛、发热、消瘦、乏力。

问题4:肾上腺皮质癌最严重的并发症是什么?

答:①高血压危象;②肾上腺皮质危象。

问题5:肾上腺皮质癌的临床表现有哪些?

答:①肌肉萎缩(长期氮负平衡造成)多发生于四肢的大肌肉群;②皮肤变薄;③向心性肥胖;④痤疮;⑤体毛增多;⑥高血压、高血脂、低血钾(会与肌肉萎缩合并造成肌无力)、尿糖升高;⑦诱发或加重感染或使体内潜在的感染病灶转移出现高热,胃肠紊乱,循环虚脱,神志淡漠、萎靡或躁动不安,谵妄甚至昏迷。

问题6:目前临床上肾上腺皮质癌的主要治疗方法有哪些?

答:①放射治疗;②药物治疗;③手术治疗:手术切除肿瘤是目前可能治愈肾上腺皮质癌的首选方法。

问题7:肾上腺皮质癌的护理重点包括哪些方面?

答:①高血压的监测及护理;②肾上腺皮质危象的护理;③低钾血症的护理;④静脉穿刺及静脉通道的护理;⑤皮肤的护理;⑥疼痛护理;⑦饮食护理;⑧排泄护理;⑨心理护理;⑩安全护理。

(三)肾上腺皮质危象的护理措施

问题1:何谓肾上腺皮质危象?

答:肾上腺皮质危象一般指急性肾上腺皮质功能减退,表现为高热、胃肠紊乱、循环虚脱、神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏迷。

问题2:肾上腺皮质危象的护理重点有哪些?

答:(1)绝对卧床休息。

(2)保持呼吸道通畅。

(3)保持静脉液路的通畅。

(4)持续心电监护,密切观察患者生命体征的变化。

(5)密切观察患者体温的变化,体温过高者持续给予冰毯、冰帽等方式物理降温。出汗后及时给予更换潮湿被服,保持皮肤清洁。体温过低者给予保暖。

(6)观察患者神志情况、有无水肿现象,观察皮肤弹性、体重及腹痛、呕吐物的性质,判断有无胃肠道出血。

(7)留置尿管,记录24h出入量。

(8)定时监测血糖的变化,血糖过低时及时报告医师处理,以免发生低血糖昏迷。补充液体,维持水、电解质的平衡。

(9)定期给予监测凝血、血红蛋白、肾功能的变化。

(四)高血压危象的护理措施

问题1:何谓高血压危象?

答:高血压危象是指发生在高血压病过程中的一种特殊临床现象,也可见于症状性高血压。它是在高血压的基础上,周围小动脉发生暂时性强烈收缩,导致血压急剧升高的结果。高血压危象的发生常有突发型和慢发型两种。

问题2:高血压危象如何护理?

答:(1)患者取半卧位,安定情绪,吸氧,持续心电监护,密切观察患者血压的变化,根据病情随机调整血压的测量次数。

(2)如发现血压急剧增高,伴有剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、气促、面色潮红、视物模糊、肺水肿等,建立静脉通路,立即通知医师。

(3)遵医嘱立即给予降压药、脱水药及镇静药物。滴注降压药物时,严格按给药剂量,调节滴速,防止血压骤降。

(4)密切观察的血压、心率、呼吸、神志等变化,并填写特别护理记录单。

(五)癌症疼痛的护理措施

患者住院期间主诉腹部疼痛明显,给予镇痛药物芬太尼透皮贴剂镇痛,暴发痛时给予吗啡,强痛定药物止疼。

问题1:WHO癌症疼痛三阶梯镇痛原则?

答:①按阶梯给药;②按时给药;③个体化给药;④口服给药;⑤注意具体细节。

问题2:癌症疼痛评估的方法?

答:①数字评估法;②文字描述法;③面部表情疼痛评分法。最常用的为数字评估法。

问题3:癌症三阶梯镇痛的含义?

答:①第一阶梯为以阿司匹林为代表的非阿片类药物;②第二阶梯为以可待因为代表的弱阿片类药物;③第三阶梯为以吗啡为代表的强阿片类药物。

问题4:镇痛药物的给药途径有哪些?

答:①口服给药;②肌内注射;③静脉给药;④皮下注射;⑤经皮吸收给药;⑥直肠给药;⑦舌下含服给药。

问题5:癌症患者使用强阿片类镇痛药物最严重的不良反应及最常见的不良反应有哪些?

答:①最严重的不良反应为呼吸抑制;②最常见的不良反应为便秘、恶心、呕吐。

问题6:芬太尼透皮贴的药理作用?

答:芬太尼是一种阿片类或中枢镇痛药,主要治疗作用是镇痛。在应用药物的72h内芬太尼被持续通过皮肤吸收,芬太尼的释放速率相对保持稳定,适用于治疗晚期癌症重度疼痛且不能口服的患者。

问题7:芬太尼主要不良反应及护理观察重点?

答:(1)不良反应:①嗜睡;②胃肠道反应:恶心、呕吐、便秘。反复使用本品可能出现耐药、身体依赖和心理依赖。最严重不良反应为呼吸抑制。

(2)观察重点:①镇痛效果,意识状态;②胃肠道反应情况,有无恶心呕吐;③询问大便情况;④呼吸情况;⑤瞳孔大小;⑥发现异常及时报告医师,遵医嘱给予相应的处理。

(六)患者肝动脉栓塞化疗的护理措施

患者住院期间行肝动脉介入栓塞化疗术,术中给予依托泊苷100mg、表柔比星120mg、顺铂30mg动脉灌注化疗。

问题1:肝动脉栓塞化疗术的方法?

答:给予局部麻醉,在X线监视下,从右侧股动脉引入导管,经腹腔动脉至肝固有动脉及其分支,向病灶灌注化疗药物和栓塞剂,阻断肿瘤的血供。

问题2:肝动脉栓塞化疗术前准备包括哪些内容?

答:(1)完善各种化验及检查(生化常规、血尿便常规、凝血时间、甲胎蛋白、心电图、腹部CT)。

(2)术前1d备皮(双侧髂前上棘至大腿上1/3及会阴部)。

(3)进行碘过敏试验(取30%泛影葡胺1ml静脉注射,15min后观察有无胸闷、憋气、恶心、呕吐等症状)。

(4)术前2d训练患者床上排便。

(5)术前嘱患者6～8h禁食、禁水。

问题3:肝动脉栓塞化疗术后护理要点有哪些?

答:(1)体位与休息:接受肝动脉栓塞治疗后的患者,穿刺侧肢体需伸直并制动24h,绝对卧床休息。治疗后平卧6～8h可适当协助患者翻身。护士应指导患者翻身方法:用手紧压穿刺处向健侧转动体位,避免屈膝、屈髋。术后为防止患者屈膝,降低持续保持体位的紧张度,可使用弹力绷带将脚部固定于床尾。治疗后应为患者铺好一次性中单,以便治疗后床上大小便污染及时更换,保持床单位整洁。满足患者在治疗期间的各种生活需要。采用摇床设施适当摇高床头,及时为患者按摩受压处皮肤。使患者的疲劳感减轻,以利于休息。

(2)穿刺部位的护理:栓塞治疗后腹股沟股动脉穿刺点需用股动脉压迫器加压包扎24h。密切观察穿刺部位有无渗血、出血及血肿形成。术后8h放松压迫器,继续观察穿刺部位有无渗血,24h后可以解除绷带更换敷料,要保持穿刺部位干燥,防止感染。

(3)观察下肢血液循环:由于压迫止血,治疗后每2小时需测患者的足背动脉搏动,观察有无下肢疼痛、麻木、肢体变冷、肤色苍白,观察有无血栓形成。

(4)监测生命体征的变化:术后应密切观察患者生命体征的变化,定时测量血压、脉搏,并注意观察患者神志及尿液的量、性质,备好急救物品,警惕造影剂迟发反应的发生。

(5)饮食护理:栓塞治疗后6h无呕吐者,进食高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的流质饮食,根据病情逐渐过渡到半流食或软食,同时应进含纤维素高的饮食,并指导多饮水。患者治疗后恶心、呕吐严重者,应遵医嘱给予静脉补充营养。

问题4:肝动脉栓塞化疗术后常见不良反应及护理措施有哪些?

答:(1)疼痛:术后预防性的遵医嘱给予芬太尼透皮贴8.4mg贴于肝区镇痛,对栓塞术后3d内可能出现的疼痛有很好的预防效果。对疼痛剧烈者可遵医嘱给予吗啡、哌替啶(杜冷丁)、布桂嗪等肌内注射镇痛。及时评估疼痛情况,为患者创造清洁、安静、舒适的休息环境,防止一切不良刺激的影响,向患者说明疼痛的原因及缓解时间使患者放松心情,减轻疼痛。

(2)发热:治疗后应遵医嘱准确及时地执行常规抗感染治疗,密切观察患者体温变化;同时应保持室内空气新鲜,温湿度适宜,做好患者基础护理,口腔护理每日4次。当患者发热时可给予冰敷、乙醇擦浴等物理降温;持续高热者可使用吲哚美辛(消炎痛)栓肛入或乐松片口服等对症处理使体温降至正常。患者体温下降大量出汗时,应及时更换患者汗湿的被服,嘱患者注意保暖。

(3)化疗药物不良反应:栓塞注射的化疗药物会使患者出现一过性肝功能异常,应遵医嘱对患者进行保肝治疗。术后鼓励病人多饮水,促进毒物排泄。同时观察24h尿量及尿色。

(4)胃肠道反应:栓塞治疗后可出现不同程度的恶心、呕吐。当患者恶心、呕吐时嘱其深呼吸,将头偏向一侧,以免误吸引起呛咳或窒息。出现以上症状常采用止吐药物甲氧氯普胺,症状严重者可静脉输入托烷司琼、昂丹司琼等药物缓解胃肠道症状的药物。同时化疗药物对膈神经的刺激反复引起呃逆,可给予注射用利他林粉针20mg肌内注射及足三里穴位注射等可使症状缓解。

问题5:怎样做好肝动脉栓塞化疗术后患者的心理护理?

答:护士须经常与患者及家属沟通,介绍术前准备、术中配合、术后注意,消除患者的紧张情绪,以积极的态度配合治疗。了解患者的心理动态,告知患者治疗后可能会出现的不良反应,以及如何缓解的应对措施。尽量满足患者的生活需求,减轻患者的痛苦,保持患者稳定的情绪配合治疗,顺利渡过术后反应期,促进早日康复。

问题6:注射用顺铂常见不良反应及护理观察重点?

答:(1)最常见不良反应:①胃肠道反应:严重的恶心、呕吐;②骨髓抑制:白细胞下降、血小板下降;③肾毒性:累积性及剂量相关性肾功能不良;④听神经损害;⑤末梢神经毒性:末梢神经炎。

(2)观察重点:①消化系统情况:有无恶心呕吐、食欲缺乏;②定期抽血监测血常规:白细胞及血小板的变化;③观察患者尿量的变化;④观察患者听力的情况;⑤有无肢端麻木。

(七)用药护理

患者长期口服内分泌药物氨鲁米特片缓解症状。

问题1:简述氨鲁米特片的作用机制?

答:氨鲁米特片为肾上腺皮质激素抑制药和抗肿瘤药。可在肾上腺皮质和腺体外组织两个不同部位阻断雄激素的生物合成,从而起到药物肾上腺切除作用。在腺体内主要阻止肾上腺中的胆固醇转变为孕烯醇酮,从而抑制肾上腺皮质中自体激素的生物合成。在周围组织中具有强力的芳香化酶抑制作用,阻止雄激素转变为雌激素。绝经后妇女的雌激素主要来源是雄激素的前体雄烯二酮在脂肪、肌肉和肝脏中经芳香化转变而来。本品抑制芳香化作用比抑制肾上腺皮质激素合成作用大10倍。垂体后叶分泌的ACTH能对抗氨鲁米特抑制肾上腺皮质激素合成的作用,所以使用本品的同时合用氢化可的松,以阻滞ACTH的这种作用。

问题2:氨鲁米特片的常见不良反应是什么?

答:(1)骨髓抑制:白细胞及血小板减少。

(2)过敏反应:发热、皮疹。

(3)神经毒性:嗜睡、眩晕、共济失调、眼球震颤。

(4)胃肠道反应:恶心呕吐、腹泻。

(5)其他:甲状腺功能减退、直立性低血压、皮肤发黑及女性患者男性化等。连续服药2～6周后,不良反应的发生率及严重程度可减轻。

(八)PICC导管的维护及护理

因患者外周血管条件差,遵医嘱在无菌条件下B超引导下行PICC置管术。

问题1:PICC置管首选静脉为哪些?

答:首选贵要静脉、肘正中静脉,其次为头静脉。

问题2:PICC导管比锁骨下深静脉导管的优势有哪些?

答:(1)相对于锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺而言操作风险小。

(2)留置和使用时间相对于其他静脉导管均长。

(3)相对其他静脉导管更加节省医疗费用。

(4)降低感染的风险。

(5)病人不需要忍受每次输液时穿刺的痛苦,增加了舒适度,提高了生活质量。

(6)给临床护理带来方便,降低了护理人员的劳动强度。

问题3:PICC导管的并发症有哪些?

答:(1)感染:穿刺周围的皮肤出现红、肿、热、痛,局部或全身发热,淋巴结肿大和触痛。

(2)机械性静脉炎:可发生在置管1周内。

(3)导管堵塞。

(4)导管断裂。

(5)导管飘移。

(6)血栓形成。

(7)穿刺部位出血。

(8)导管脱落。

(9)导管相关感染。

问题4:PICC导管的使用原则?

答:“SASH”原则:①“S”盐水;②“A”药液;③“S”盐水;④“H”肝素封管液。手法为脉冲式冲管,正压封管。

问题5:PICC置管后的注意事项?

答:(1)第1次换药应置管后24h更换,以后每周更换1～2次穿刺处敷料及输液接头,更换敷料及接头时严格执行无菌技术操作。

(2)冲管时应使用生理盐水脉冲式,禁止使用10ml以下注射器冲洗导管。更换接头时用生理盐水预冲并排气。

(3)更换敷料时不要用手触动无菌透明敷料(贴膜)覆盖区域的皮肤,去除原有的敷料时自下而上的揭去敷料,避免将导管带出体外。勿用乙醇棉签消毒穿刺点,以免发生化学性静脉炎。将体外导管呈S形放置,以降低导管张力,避免导管在体内外移动。体外导管须完全覆盖在无菌透明敷料下,并标明更换时间。

(4)输注脂肪乳氨基酸等营养液及血制品时前后应使用盐水冲管。

(5)教育患者留置期间不影响穿刺侧手臂的正常活动,可以做一般家务。注意避免留置管的手臂过度用力,禁止提超过3kg以上的重物、拄拐;衣服袖口不易过紧。睡眠时,不宜压迫穿刺侧手臂。穿衣时先穿患侧,脱衣时先脱患侧。适当进行穿刺侧手臂活动,如握拳等,增加血液循环,预防并发症发生。

(6)穿刺部位保持清洁干燥。当贴膜被污染、潮湿、脱落、卷边或危及导管时及时给予更换敷料。

(7)患侧手臂禁止测血压及静脉穿刺。

(九)皮肤护理

问题:患者长期卧床,如何对其进行皮肤护理?

答:(1)给予高危压疮危险因素评估,评分为12分,属高危人群,填写电子版上报护理部,科室保存1份。

(2)床旁悬挂防压疮警示牌,提示护士该患者为高危压疮人群。

(3)持续使用电动气垫床。

(4)骶尾部及骨突处给予美皮康等敷料贴保护皮肤。

(5)给予患者每1小时翻身1次。

(6)保持床单位的干燥清洁,被服潮湿时及时给予更换。

(7)床旁交接班时及巡视病房时及时观察患者的皮肤情况并记录于护理记录单上。

(8)根据患者的病情变化,每周给予复评压疮危险因素评估,体现动态化。

(十)低蛋白血症、低钾血症的临床观察及护理

问题1:低蛋白血症的主要临床表现有哪些?

答:(1)营养不良、头面部及足部水肿。

(2)严重者波及全身,呈指凹性。

(3)特异性皮肤改变。

(4)指趾甲变薄变软。

(5)肌肉萎缩、皮下脂肪消失、体重低于正常。

问题2:低钾血症的临床表现?

答:低钾血症的严重程度取决于细胞内外缺钾的程度及缺钾发生的速度,急性低钾血症症状比相同水平缺钾的慢性低钾血症严重,主要临床表现如下。

(1)神经系统:常见表现为肌无力和发作性软瘫、四肢麻木感、手足抽搐、神志淡漠,严重者可致呼吸困难。

(2)心血管系统:心律失常、传导阻滞,轻者有窦性心动过速,房性或室性期前收缩;重者发生阵发性房性或室性心动过速,甚至心室颤动。血压可下降,心肌张力减低可致心脏扩大,重者发生心力衰竭。

(3)泌尿系统:代谢性低钾、低氯性碱中毒。

(4)消化系统:肠蠕动减慢、食欲缺乏、腹胀、恶心、便秘,严重者可致麻痹性肠梗阻。

(十一)出血的护理

问题:患者出血的护理措施有哪些?

答:①遵医嘱给予止血药物静脉滴注;②定期监测血小板的变化;③及时观察患者出血点的变化;④观察尿、粪的量及颜色。

(十二)长期注射胰岛素注意事项

患者伴有继发性糖尿病,长期注射胰岛素。

问题1:护士为患者注射胰岛素时,如何选择注射部位?

答:依次是腹部－上臂－大腿部－臀部。因为腹部皮下注射胰岛素后吸收最快,加之注射面积大、注射方便,并且受活动影响小,胰岛素吸收较均匀,因此是皮下注射胰岛素的最好部位。

答:①不要总在一个地方注射,应经常变换注射部位。这是由于多次在同一部位注射,会使该处皮下组织吸收能力下降,妨碍胰岛素的吸收和利用。②应避免在皮肤有硬结、瘢痕或脂肪有萎缩的地方注射。

【专家点评】

肾上腺皮质癌的病例在临床上罕见,发病率只占恶性肿瘤的0.2%,治疗难度大,预后差,患者常伴有多种高危险并发症。此病人住院期间发生高血压危象、高血压脑病、肾上腺皮质危象、癫、醛固酮增多症等严重并发症。该病例涉及多学科护理问题,护理难度大,复杂性强。通过学习该病例,让我们学到了很多知识,并大大提高了护理技能。在今后的护理工作中,要把所学知识运用到临床实践中区,同时增强对病情的观察能力及预见性,不断提高临床护理工作效率,为更多病人提供更加优质的护理服务。通过疑难病例讨论方式,将各专科护理集中有针对性的制订护理计划协同治疗,对患者的治疗有极高价值。现患者经过护士精心护理已康复出院。

该病例相关知识介绍全面:①应对原发病肾上腺皮质癌的护理措施;②并发症高血压危象、肾上腺皮质危象的护理措施;③癌症疼痛的护理措施;④肝动脉介入栓塞化疗的护理措施;⑤主要抗肿瘤药物的护理措施;⑥PICC导管的维护及护理。

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