严重车祸伤

【病例报告】

1.病情介绍　患者,男性,43岁,主因8h前其所乘车辆与大车追尾,致全身多处出血,患者昏迷状态,Glasgow评分6分,休克指数3.6。X线示左前臂骨折、左小腿粉碎性骨折、右股骨粗隆下骨折,给予伤口加压包扎,支具固定。监测生命体征,抗休克治疗,输注悬浮红细胞8U。入院诊断:①多发骨折;②失血性休克;③左前臂毁损伤;④右肱骨骨折;⑤右手第四掌骨骨折;⑥左小腿近端开放性骨折;⑦右股骨粗隆下骨折;⑧胸12椎体骨折;⑨左胫腓骨粉碎性骨折(图8-1)。

事发现场

图8-1　多处骨折

A.左胫腓骨骨折;B.右股骨粗隆间骨折;C.右肱骨近端骨折;D.胸11椎体骨折;E.右手第4掌骨折

2.临床治疗简介

(1)甲级心电监护、吸氧,积极抗休克治疗。

(2)急诊全身麻醉下行左上臂截肢术、左胫骨开放骨折复位外固定架固定接VSD负压吸引术,右胫骨结节牵引术,全身多处开放伤口清创缝合术。

(3)左小腿肌肉逐渐坏死,多次给予清理坏死组织后肌肉仍有坏死迹象,且肝功能持续恶化(谷丙转氨酶155μ/L,总胆红素121.30μmol/L,直接胆红素84.9μmol/L),全身麻醉下行左股骨髁上截肢术。

(4)全身麻醉下行右侧股骨粗隆间骨折切开复位内固定术,术后康复治疗顺利(图8-2)。

图8-2　患者截肢术后康复锻炼

3.护理问题

(1)疼痛:与创伤骨折有关。

(2)焦虑:与担心疾病预后有关。

(3)营养失调——低于机体需要量:与患者受高能量严重损伤及行手术治疗有关。

(4)低效型呼吸形态:与机体创伤后大量失血失液有关。

(5)有感染的危险:与留置尿管有关。

(6)皮肤性完整性受损:与患者疼痛更换体位受限有关。

(7)自我形态紊乱:与行肢体截肢术有关。

(8)体温过高:与手术切口有关。

(9)有发生下肢深静脉血栓的危险:与长期卧床致活动受限有关。

(10)有管道脱出的危险:与留置气管插管、尿管等管路有关。

(11)有皮肤性完整性受损:与患者疼痛更换体位受限有关。

4.护理评估

(1)GCS评分:6分。

(2)自理能力评分:0分。

(3)压疮危险评分:8分。

(4)导管滑脱风险评分:7分。

(5)疼痛评分:7分。

【护理问题讨论】

(一)严重创伤失血性休克的观察和护理

患者严重车祸伤,入院时为失血性休克状态。

问题1:休克期患者的临床表现主要观察哪些方面?

答:(1)神志:清楚、紧张、烦躁。

(2)呼吸:过度通气、ARDS。

(3)脉搏:快、细、弱。

(4)血压:正常　舒张压上升,脉压减小。

(5)尿量:减少或正常。

(6)皮肤黏膜:四肢冰冷、苍白、DIC。

问题2:多发伤患者创伤失血性休克早期观察与护理重点包括哪些内容?

答:(1)病情观察:①一般监测,如意识、呼吸、血压、脉搏、心率、尿量等(图8- 3)。②特殊监测,如中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、心排出量(CO)、心脏指数(CI)、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定、血浆电解质测定、DIC的监测。

图8-3　早期护理观察重点

(2)补血补液原则:补胶体前采集血样。晶胶体液比3:1,先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾。建立静脉通路→初步止血固定→大量补晶体液→见血压上升补胶体液→见尿补氯化钾→补血→手术治疗。

(3)体温复苏:是抢救急性失血性休克患者的重要措施:机体大量失血失液后会加重脏器缺血,寒战增加氧耗,降低酶活性,影响凝血机制外周血管收缩,改变血液粘稠度,影响微循环灌注,诱发心律失常,心脏抑制,延缓对某些药物的代谢等从而会增加病死率,所以这类患者护理过程中要注意采取保暖措施。

(4)其他护理措施:①保持呼吸道通畅及充分供氧;②迅速止血;③输液、输血扩充血容量及细胞外液;④配血;⑤尿管、胃管与胸腔引流管的留置;⑥术前准备;⑦重要脏器的功能监测。

(二)评估失血量、血色素与休克之间的关系

患者全身多处骨折,渗血明显。

问题1:主要骨折部位与失血量的关系?

答:主要骨折部分与失血量关系,见图8-4。

问题2:患者失血量的估计?

答:正常成年人的血量,应该是其体重的7%～8%。

该患者体重60kg,血液总量4800ml,出血量估计1200～3000ml,出血量25%～62%。失血量＜全血量10%——机体可代偿;失血量＞全血量20%——休克;失血量＞全血量50%——可能死亡。

图8-4　骨折部位失血量估计

问题3:血色素与失血量的关系?血色素与输血指征的关系?

答:通常血色素下降1g,失血量大约为400ml。血红蛋白＜70g/L,应给予输血,血红蛋白在70～100g/L时,可根据患者病情决定,包括患者心血管系统状况、氧合状况、年龄、血液进一步丢失情况等。

(三)休克对机体产生的危害

患者入院时处于休克状态,皮肤苍白、湿冷。

问题:休克时的病理生理改变?

休克病理生理改变,如下图8-5。

图8-5　休克时病理生理改变

A.休克时肾功能改变;B.休克时肺功能改变;C.休克时心功能、消化系统改变;D.休克时脑功能及其他脏器功能改变

(四)严重创伤骨折患者截肢指征观察

患者行左上臂、左股骨踝上截肢手术。

问题:严重创伤患者截肢指征观察?

答:损伤肢体严重度评分(MESS)评分,见表8-1。

表8-1　损伤肢体严重度评分

(续　表)

(五)多发骨折患者截肢术后心理、营养护理及康复功能锻炼

患者截肢术后情绪始终处于焦虑状态,不思饮食、消瘦,不配合治疗护理,此时,应加强患者的心理护理、积极营养支持并早日康复锻炼。

问题1:如何做好多发伤患者截肢术后心理护理?

答:(1)主动关心、同情病人,并以熟练的护理技术准确、及时地给予各种抢救措施,尽快维持生命体征平稳,减轻疼痛,使患者看到生的希望。

(2)给病人讲解抢救成功的例子,使病人树立战胜疾病的信心,缓解紧张心理,配合抢救病情允许给患者适当地应用镇静药,使病人减少恐惧心理。

(3)树立时间就是生命的观念,时时体现积极主动和认真负责的精神。在接诊过程中,询问病人的同时应评估伤情,尽快采取相应的急救措施,使病人增强安全感;同时要向病人和家属多做解释和安慰,使他们尽快摆脱或减少焦虑和担忧。

(4)做好说服开导工作,消除病人的急躁情绪。对需要进行急诊手术的患者,要和家属说明手术的紧迫性和必要性,适当介绍医疗方案。在操作前说明手术的目的、一般步骤以及手术过程中可能产生的不适,以消除患者的一些不必要的顾虑和恐惧情绪,增强病人和家属的信心,主动配合抢救。

(5)对各项检查结果,应按患者的不同个性将结果告诉病人和家属。对有些病情,只宜向患者家属交代的切勿在病人面前议论或流露,医务人员对治疗方案的分歧意见,应到办公室讨论,取得一致,切不可在伤员面前表示诊疗意见的不一致。

(6)热情关心病人,尽可能多接触病人,多与病人交谈,以解除病人的孤独感和压抑感。尤其是对多发伤引起的生活自理能力下降者,其饮食起居更要妥善安排,倍加照顾,使病人感到医院的温暖。在不影响监护和治疗的情况下,鼓励家属和亲友探望以解除孤独感。

(7)对致残的病人需加强宣传教育,用模范事例鼓励他们建立信心,让患者了解身残志不残的道理,克服困难,调动积极因素,加强意志锻炼,加强残肢功能锻炼,满怀信心地发挥自己的潜能而成为生活的强者。

问题2:多发伤患者如何增强营养?

答:严重多发伤病情复杂,机体发生以高能量消耗和高分解代谢为主要表现的代谢紊乱,这种高代谢状态与创伤严重程度有关,可迅速导致营养不良,加重机体组织、细胞结构和功能损害。营养支持是一种处理严重代谢紊乱的支持方法;是一种特殊的医疗行为与治疗手段,因而寻找一种适合严重多发伤病人营养支持模式尤其重要。

(1)营养评估:评估内容包括胃肠道功能,如腹胀、腹泻、出入量,胃液的色、质、量,胃排空情况等;体格检查:皮肤干燥情况、弹性,肌萎缩、肌强度等情况;实验指标:血糖、电解质、血清白蛋白、总蛋白和球蛋白。

(2)保持水电解质酸碱平衡,每日进行肝肾功能、电解质等生化检查,根据其变化及时从EN或PN中补充或调整营养液的量及成分,准确记录24h出入量。必要时留取24h尿标本测定尿素氮、肌酐等,以了解机体的氮平衡状况。

(3)胃肠道反应:注意有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻的症状。

问题3:患者左上臂、大腿截肢需要早期装备义肢康复训练,但又因胸12椎体骨折不能早期坐起,因右粗隆下骨折右侧不能过早完全负重,同时右肱骨、掌骨骨折不能早期扶拐,面对这样截肢术后患者如何行康复功能锻炼?

答:(1)物理因子疗法:半导体激光治疗器——促进手术切口愈合,缓解切口疼痛;低、中频电疗——缓解幻肢痛;磁疗——加速骨折愈合,帮助残端消肿。

(2)功能锻炼:加强髋关节各个方向主动、被动活动,加强维持站立肌肉的肌力训练,常规对粗隆下骨折侧训练(髋关节和膝关节屈曲活动、髂腰肌、股四头肌训练),手部功能锻炼。

(3)8字法弹力绷带包扎:不可以把枕头垫在残肢下方,仰卧时残肢不可外展(图8-6),防止脂肪堆积,促进静脉回流。

(4)其他注意事项:体位不要长时间髋关节屈曲位和外展,容易造成屈曲和外展畸形。

图8-6　8字法弹力绷带包扎

【专家点评】

严重创伤的特点是病情急、伤情重、变化快、病死率高,及时正确的判断伤情、快速有效的抢救措施,是挽救严重创伤患者生命的关键。而主动及时有效的护理配合对抢救工作的成功与否至关重要。因此,要求护理人员,特别是创伤科护理人员,必须具有高度责任心和急迫感,掌握娴熟的急救技术,具备扎实的理论功底,才能出色地配合医师,救治患者,挽救患者生命。

该病例重点介绍了有关严重创伤多发骨折患者的成功救治和有效康复,相关知识介绍全面:①严重创伤失血性休克的观察和护理;②评估失血量、血色素与休克之间的关系,进行合理输血;③严重创伤骨折患者截肢指征;④休克时对机体产生的危害;⑤多发骨折患者截肢术后心理、营养护理及康复功能锻炼。

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