血肿清除术＋去骨瓣减压术

【病例报告】

1.病情介绍　患者,男性,27岁,1年前无明显诱因出现右眼视物模糊,无伴随症状,后视力进行性下降,5个月前出现头痛,间断发作,2d前头颅MRI示:颅内巨大占位。入院时患者意识清楚,四肢肌力Ⅴ级,肢体活动正常,生理反射存在,病理征(－),全身麻醉下行双额冠状双侧大脑镰旁占位切除术,术后术区出血、水肿,又在全身麻醉导航辅助下行左侧脑室枕角穿刺置管术,患者意识进行性加重,急诊行去骨瓣减压＋脑内血肿清除术,术后出现脑梗死,对症治疗后出院;3个月后再次入院行双侧额颞颅骨缺损修补术。

2.临床治疗简介

(1)甲级心电监护,给予20%甘露醇250ml降颅内压、丙戊酸钠1200mg控制癫发作等对症治疗。

(2)手术治疗:①全身麻醉下行双额冠状双侧大脑镰旁占位切除术;②全身麻醉下行导航辅助下左侧脑室枕角穿刺置管术;③急诊行去骨瓣减压＋脑内血肿清除术。

(3)术后病理回报为混合型脑膜瘤。头颅CT提示脑梗死存在,给予改善循环、按摩、针灸等理疗措施。

(4)术后输注血浆及冷沉淀,改善凝血功能。

(5)3个月后再次入院,全身麻醉下行双侧额颞颅骨缺损修补术。

(6)术前、术后给予MRI、CT等检查(图14-1,图14-2)

3.护理问题

(1)出血:与术后凝血功能差有关。

(2)意识障碍:与术后出血、脑水肿有关。

(3)潜在并发症——脑疝:与颅内压增高有关。

(4)感染:与多次侵入性操作有关。

(5)体温过高:与感染有关。

(6)清理呼吸道无效:与留置气管插管有关。

(7)营养失调——低于机体需要量:与患者术后营养摄入不足有关。

(8)自理能力缺陷:与术后长期卧床有关。

(9)压疮:与术后长期卧床、营养不良有关。

图14-1　MRI

A.术前增强磁共振;B.术后2个月增强磁共振

(10)有误吸的危险:与鼻饲、气管插管有关。

(11)有管道滑脱的危险:与留置各引流管有关。

4.护理评估

(1)疼痛评分:6分。

(2)跌倒/坠床评分:5分。

(3)自理能力评分:0分。

(4)导管滑脱评分:11分。

(5)压疮评分:11分。

【护理问题讨论】

(一)脑膜瘤相关知识及术后护理措施

患者出现视物模糊,视力进行性下降,伴间断头痛,头颅MRI示颅内巨大占位,入院诊断为大脑镰旁占位(双侧)。

问题1:何谓脑膜瘤?

答:脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物,发病率占颅内肿瘤的19.2%,女性与男性发病率比为2∶1,发病高峰年龄在45岁,儿童少见。

问题2:脑膜瘤好发于哪些部位?

答:颅内富于蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛之处皆是脑膜瘤的好发部位。矢状窦旁、大脑凸面、大脑镰旁多见,其次为蝶骨嵴、鞍结节、溴沟、小脑桥脑角与小脑幕等部位。

图14-2　CT

A.头颅CT平扫;B.头颅三维重建(双侧额骨缺损);C.术后CT示术腔出血;D.颅骨修补术后CT

问题3:患者脑膜瘤位于双侧大脑镰旁,镰旁脑膜瘤的主要临床表现有哪些?

答:(1)运动障碍:表现为从足部开始,逐渐影响下肢,继而上肢肌力障碍,最后波及头面部。还可出现双下肢痉挛性瘫痪、排尿障碍等。

(2)癫发作:多以对侧肢体或面部局限性发作开始,逐渐形成全身大发作。

(3)颅内压增高症状及视力减退。

问题4:简述12对脑神经的名称?

答:脑神经共12对,分别是嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经、面神经、听神经、舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经。

问题5:如何粗测视力、视野?

答:(1)视力:先排除眼球本身病变,两眼分别检查。粗测可嘱病人阅读书报,并和正常人对比。视力显著减退者,可让其辨认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况,或以手电光试其有无光感。分别用“失明”“光感”“指动感”“XX厘米内可辨指数”表示。

(2)视野:眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。正常单眼视野颞侧约90°,鼻侧及上、下方为50°～70°。粗测常用对照法:病人背光与检查者相对而坐,嘱闭左眼,检查者手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动,嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。

问题6:颅脑肿瘤术后常见并发症有哪些?

答:①术后出血;②脑水肿;③感染;④脑脊液漏;⑤癫;⑥高热;⑦尿崩症;⑧消化道出血;⑨顽固性呃逆;⑩电解质紊乱和酸碱平衡失调。

问题7:患者全身麻醉术后护理观察重点有哪些?

答:(1)严密观察患者的意识状态、瞳孔和生命体征的变化:每30～60分钟测量1次,并做好记录。若发现患者有意识障碍及瞳孔、生命体征的变化,可考虑颅内出血的可能,应通知医师,及时快速静脉输入25%的甘露醇,以减轻脑水肿,降低颅内压;当患者出现呼吸频率每分钟少于9次或超过30次者,同时伴呼吸无力、血氧饱和度＜90%等异常征兆时,立即报告医师处理;体温超过38℃时,应采取物理降温或药物降温措施。

(2)积极防治术后并发症:术后患者易出现肺部感染、高热、高血糖及应急性溃疡出血等并发症,应采取相应的护理措施积极。

(3)保持呼吸道通畅:昏迷的患者给予翻身、叩背,协助排痰,有些患者排痰无力且痰液黏稠,血氧饱和度低于90%者应及时给予吸痰,仍然无效时,应及时报告医师,行气管切开术。

(4)定时监测血糖变化:血糖控制在3.90～7.80mmol/L。

2.颅内压增高的相关知识及护理措施　患者术后行颅内压监测,并根据监测结果和CT检查及时调整治疗方案,颅内压增高是临床严重的术后并发症之一。

问题1:何谓颅内压?颅内压的正常值是多少?

答:颅内压是颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力,又称脑压。正常成人颅内压70～200mm H 2 O,儿童颅内压50～100mm H 2 O。

问题2:导致颅内压增高的原因有哪些?

答:(1)颅脑损伤:①脑挫裂伤;②颅内血肿;③手术创伤等。

(2)颅内占位性病变:①肿瘤;②脓肿;③血肿;④肉芽肿;⑤囊肿;⑥脑寄生虫等。

(3)脑血管疾病:①脑梗死;②高血压性脑出血;③蛛网膜下隙出血等。

(4)各种炎症:①脑炎;②脑膜炎;③败血症等。

(5)脑缺氧:①多种疾病造成的呼吸道梗阻;②心搏骤停;③一氧化碳中病毒;④缺氧性脑病等。

(6)中毒及代谢失调:①肝性脑病;②酸中毒;③铅中毒;④急性水中毒;⑤低血糖等。

(7)假脑瘤综合征(良性颅内压增高)。

(8)先天性异常:①导水管的发育畸形;②颅底凹陷;③先天性小脑扁桃体下山畸形等。

问题3:颅内压增高的症状有哪些?

答:①头痛;②呕吐;③视盘水肿-可伴火焰状出血与渗出;④展神经麻痹伴复视;⑤癫样发作;⑥生命体征变化;⑦耳鸣、眩晕。

问题4:抢救颅内压增高措施有哪些?

答:(1)药物治疗:①糖皮质激素是治疗肿瘤转移、继发性脑水肿的重要的有效的辅助药物,如地塞米松磷酸钠注射液、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、泼尼松等,它们可阻断肿瘤毒性代谢对血管的影响。②渗透疗法:应用渗透性利尿剂以减少脑细胞外液量和全身水分。有甘露醇注射液、呋塞米注射液、复方乳酸钠山梨醇注射液、人血白蛋白等。

(2)手术治疗:对于有生命危险者一般需外科紧急减压,包括脑室穿刺引流、分流术,开颅减压,放置减压装置、切除肿瘤或清除血块及止血。

问题5:如何监测颅内压?

答:颅内压通常用脑脊液的压力来代表,由腰椎穿刺所得,亦可用颅内压监测仪来监测。

问题6:颅内压监测的观察要点包括哪些?

答:(1)监护前设置记录仪与传感器的零点:为了获得准确的监测数据,监护的零点参照点,一般位于外耳道水平的位置,监护时病人保持平卧或头高10°～15°。

(2)保持适当的体位:使呼吸道通畅,病人躁动时,酌用镇静药物以免影响监护。

(3)严密预防感染:ICP监护从安置脑室内导管或颅内传感器,到取出传感器要严格执行无菌操作技术,时间一般为3～5d,不宜过长。

(三)输血相关知识

患者术后凝血功能差,多次输入血浆和冷沉淀,改善凝血功能。

问题1:患者术后输注血浆和冷沉淀,其主要作用是什么?

答:(1)血浆是离开血管的全血经抗凝处理后,通过离心沉淀,所获得的不含细胞成分的液体,含有纤维蛋白原,纤维蛋白原能转换成纤维蛋白,具有凝血作用。

(2)冷沉淀含有补充凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原等,可增强机体的凝血机制。

问题2:输注冷沉淀的适应证有哪些?

答:(1)先天性获得性纤维蛋白原缺乏症。

(2)先天性获得性凝血因子Ⅷ缺乏症。

(3)血管性血友病。

(4)儿童及轻型成年甲型血友病。

(5)术后输注可促进伤口愈合。

(6)低血容量性休克并发DIC。

问题3:输注冷沉淀时有哪些注意事项?

答:(1)应按照ABO血型相容原则输注,不需做交叉配血。

(2)输注前在37℃水中10min内融化,融化过程中要不断轻轻摇动,避免局部温度过高。

(3)融化后的冷沉淀应在4h内尽快输用,不可再重新冻存。

(4)冷沉淀以患者可耐受的最快速度输入。

(5)必须使用输血器输注。

(6)静脉推注时,应在注射器内加少量枸橼酸钠溶液,以免发生凝集而阻塞针头。

问题4:输血常见不良反应及应对措施有哪些?

答:(1)过敏反应:包括荨麻疹、血管神经性水肿、关节痛、胸闷、气短、呼吸困难、低血压休克,有其中一项以上者可确诊为过敏反应,出现上述反应应立即减慢输血速度,给予地塞米松入壶、盐酸异丙嗪肌内注射,重者立即停止输血,并给予1/1000肾上腺素皮下注射,给予补液、升压、吸氧治疗。

(2)非溶血性发热反应:输血后短期内或输血过程中即发生寒战、发热,体温可达38～41℃,患者均出现恶心、呕吐、皮肤潮红反应持续1～2小时,然后出汗热退。发生反应时应立即停止输血,严密观察病情,寒战时给予保暖、镇静药,发热时可用解热药。

(3)输血后紫癜:均在输血后7d左右发病,发病急剧,有明显的畏寒、高热、荨麻疹;时有头痛、胸痛、呼吸困难,有不同部位的出血、皮肤广泛的瘀点与瘀斑,牙龈出血、鼻出血、黑粪;均伴血小板降低。给予甲泼尼龙静脉滴注,免疫球蛋白静点

(4)移植物抗宿主病:发热、皮肤潮红、皮疹、严重腹泻、肝脾大等,最高体温达40℃,给予甲氨蝶呤静点,环孢素强的松口服。

(5)大量输血后反应:充血性心力衰竭和肺水肿等,枸橼酸钠中毒、出血、血管微栓塞、低温反应、细菌污染反应、溶血反应。

(四)电解质紊乱的护理

患者术后严密监测血生化离子指标,以警惕电解质紊乱。

问题1:人体血清中钠离子的正常值是多少?出现异常时的主要临床表现有哪些?

答:(1)血清Na＋的正常值:135～155mmol/L,＞155mmol/L称为高钠血症,＜135mmol/L以下称为低钠血症。

(2)低钠血症的症状:头痛、恶心、呕吐、食欲缺乏、肌肉痉挛和疼痛,通常烦躁不安、思维混乱,甚至出现嗜睡、表情淡漠。体征为体重的改变、直立性血压和心率的改变,以及皮肤饱满程度(老人除外)和颈静脉扩张程度。神经系统查体只有不典型的认知功能障碍,偶有腱反射深度受抑制。

(3)高钠血症的表现:可出现乏力,唇舌干燥、皮肤失去弹性,烦躁不安,甚至躁狂、幻觉、谵妄和昏迷,高钠血症可引起脑萎缩,可继发脑出血、蛛网膜下腔出血,甚至死亡。

问题2:人体血清中K＋的正常值是多少?出现异常时的主要临床表现有哪些钾离子?

答:(1)血清K＋的正常值:3.5～5.5mmol/L,＜3.5mmol/L称为低钾血症,＞5.5mmol/L称为高钾血症。

(2)低钾血症的症状:食欲缺乏、腹胀、恶心、呕吐、胸闷、心悸,心肌受累严重时可导致心力衰竭,心电图初期表现为T波低平或消失,并出现U波(图14-3),严重时出现室性心动过速、室性纤颤或猝死;神经肌肉症状表现最突出,表现为四肢肌力减退,软弱无力,有迟缓性瘫痪及周期性瘫痪出现;精神症状早期表现为易疲劳、情感淡漠、记忆力减退、抑郁状态,也可出现木僵,严重时出现意识障碍、嗜睡、谵妄直至昏迷。

(3)高钾血症表现:①躯体症状:严重的心动过缓,房室传导阻滞甚至窦性停搏,心电图表现T波高尖,严重时PR间期延长,P波消失、QRS波增宽(图14-4),最终心脏停搏,早期血压轻度升高,后期血压降低、呼吸不规则、心律失常等;②神经肌肉症状:早期表现疼痛、无力,以四肢末端明显,严重时可出现呼吸肌麻痹;③精神症状:早期表现为表情淡漠、对外界反应迟钝、也可出现兴奋状态,情绪不稳、躁动不安等,严重时出现意识障碍,嗜睡、昏迷等。

(五)鼻饲的护理措施

患者术后吞咽困难、无法进食,为预防吸入性肺炎,给予留置胃管,鼻饲增加营养,避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良。

图14-3　低钾血症的心电图改变

图14-4　高钾血症的心电图改变

问题1:患者术后无法经口进食,鼻饲肠内营养液,鼻饲患者常见并发症有哪些?

答:①恶心、呕吐;②胃鼻饲潴留;③窒息误吸;④脱管、堵管。

问题2:鼻饲时发生窒息、误吸的防范措施有哪些?

答:(1)患者呕吐时,头偏于一侧,及时清理呕吐物。

(2)选择合适的食物,进食速度宜慢。

(3)对可能误吸的高危患者床旁备吸痰装置。

(4)对意识、吞咽障碍等患者,鼻饲前抬高床头30°,确定胃管在胃内。

(5)不能自行排痰的患者,及时抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液,保持呼吸道通畅。

问题3:鼻饲时发生窒息、误吸的处理措施有哪些?

答:(1)立即清除呼吸道阻塞,使病人尽早脱离缺氧状态。

(2)引流:立即把患者置于头低45°～90°体位使吸入的食物、胃内容物顺体位流出。

(3)叩背:做体位引流时轻拍双侧肩胛间区内,自下向上促使气管内异物排出。

(4)抽吸:用吸痰管插入吸引气管内吸入物,同时刺激咽喉部引起咳嗽反射,有利于异物清除。

(5)穿刺:病人呼吸突然停止,应用环甲膜穿刺是建立紧急人工气道的最简短、有效的措施。

(6)气管插管或切开:必要时行气管插管或切开进行吸引,使阻塞物得到迅速彻底的清除,建立起通畅有效的呼吸道。

(7)给氧:抢救时应充分高流量给氧,直到缺氧状态缓解,然后持续低流量吸氧。

(六)去骨瓣减压术及颅骨修补术相关知识

患者术后出血、水肿,行血肿清除术＋去骨瓣减压术,术后择期行颅骨修补术。

问题1:去骨瓣减压术的适应证有哪些?

答:(1)有明显意识障碍,伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤。

(2)术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重,中线移位≥0.5cm及侧裂池、脑基底池压窄、消失,或侧裂池、第三脑室压窄消失。

(3)脑肿瘤切除术后,颅内压增高、脑水肿严重。

问题2:去骨瓣减压术后患者应取何体位?

答:病人术后6h后血压平稳后采取抬高床头15°～30°,斜坡卧位,有利于颅内静脉引流,改善脑部供血,有利于缓解脑血肿和脑缺氧,从而降低颅内压。头部禁止压向去骨瓣处,容易挤伤脑组织。

问题3:何谓颅骨修补术?

答:颅骨修补术是针对脑外伤及开颅手术等导致颅骨缺损而对其进行修补的一种脑外科常见的手术。目的是解决缺损区没有对脑组织的有效保护、供血障碍、脑脊液循环异常等问题,同时进行外形修复整形。一般在开颅术后3～6个月修补,儿童则3～5岁后即可做成形手术。

问题4:目前临床上颅骨修补术常用哪些材料?

答:(1)自体颅骨瓣:因易老化、强度小、不易塑形、组织相容性差,现较少应用。

(2)金属代用品:最常用的是钛网板。但术中需要反复塑型,手术时间长,成本高。

(3)三维钛板:使用三维钛板可缩短手术时间,减轻医师的劳动强度,但硬度不如二维钛板。

(4)钛合金头骨:利用CT三维重建技术的数字化颅骨塑形技术,为患者精确地设计预制出个性化的颅骨,这项技术实现了钛合金头骨与缺损部位的精确结合,实现对脑组织有效的力学保护,达到良好的治疗效果,患者术后恢复期缩短,可以较快的恢复工作,融入社会。

问题5:颅骨修补术后患者出院健康教育包括哪些内容?

答:(1)头部保护:拆线后3周内不能洗头,避免抓破修补部位皮肤发生感染;外出时佩戴帽子保护伤口。

(2)休息与活动:保证睡眠,生活规律,饮食要营养全面。

(3)复查:术后1个月、6个月、1年分别复查CT,查看植入后的颅骨瓣有无异常及生长情况。

【专家点评】

通过该病例分析,神经外科护士了解了颅脑肿瘤的相关知识,熟练掌握了术后的护理要点。密切观察,发现异常迅速做出判断,协助医师实施积极有效的抢救措施,是护士必备的专业技能。脑膜瘤是神经外科的常见疾病,手术切除是最有效的治疗方法,脑膜瘤切除术后继发出血、行侧脑室穿刺术、血肿清除术、去骨板减压术及颅骨修补术的病例临床并不多见。该患者术后出血、病情变化快、病情危重、多次手术,术后涉及康复、营养等科护理问题,在医护人员的精心诊治和护理下痊愈出院,是非常不容易的。

该病例介绍详细,护理问题围绕患者的病情变化展开,知识介绍全面:①脑膜瘤的护理措施;②颅内压增高的护理措施;③静脉输血的护理;④电解质紊乱的护理;⑤营养的护理;⑥去骨瓣减压术与颅骨修补术护理措施。

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