使用呼吸机患者的护理要点

【病例报告】

1.病情介绍　患者,女性,78岁,主因受凉后咳嗽、咳痰、乏力、发热、喘憋逐渐加重,晚间呼吸困难加重,伴胸闷憋气,进行性尿少收入院。体温38.5℃,脉搏105/min,呼吸36/min,血压153/85mmHg,血氧饱和度69%;嗜睡状态,心率快,对答基本切题,定向力差,右侧肢体偏瘫22年,左侧肢体活动正常。家属代述患者病史。患者患高血压Ⅱ级30年,冠心病10年,肾动脉狭窄,右肾动脉支架术后6年,右肾动脉支架术后再狭窄1年,肾功能不全1年,脑血栓后遗症。患者血尿素氮、血肌酐增高。

2.临床治疗简介

(1)报病危,甲级心电监护,经口气管插管呼吸机辅助呼吸。

(2)监测血气分析、血常规、生命体征的变化,给予抗感染药物治疗。

(3)行床旁CRRT治疗,降低患者肌酐、尿素氮、K＋水平,改善肾功能,减轻患者水肿及心脏负荷,患者尿量情况。

(4)肠外营养支持治疗。

3.护理问题

(1)清理呼吸道低效:与患者使用人工气道且痰液多、黏稠,不易咳出有关。

(2)感染:与患者肺部感染及各种侵入性操作有关。

(3)气体交换受损:与患者肺毛细血管受损、血管通透性增加、肺间质及肺泡水肿导致气体弥散障碍及通气灌注不平衡有关。

(4)有管道脱出的危险:与患者意识障碍、所置各种管路较多及患者焦虑、恐惧、相关知识缺乏有关。

(5)水电解质酸碱平衡失调:与患者前期处于禁食状态、患者肾衰竭及腹泻有关。

(6)有误吸的危险:与患者留置人工气道、行肠内营养或长期卧床,导致胃肠蠕动减弱、胃排空延缓有关

(7)有皮肤完整性受损的危险:与患者长期卧床感觉障碍、躯体不能自主活动,全身水肿明显及腹泻有关。

(8)活动无耐力:与患者氮质血症、酸中毒及心肺功能减退导致机体缺氧有关

(9)焦虑/恐惧:与患者长期疾病困扰、身体不适和远离亲属及对各种生理需要(如安全等基本需要)得不到满足有关。

(10)自理能力缺陷:与患者病情危重、多脏器衰竭及患者长期卧床有关。

(11)潜在并发症——静脉血栓形成:与患者长期卧床、自主活动减少及患者有心力衰竭、有肺循环淤血的可能有关。

4.护理评估

(1)自理能力评分:0分。

(2)压疮危险评分:13分。

(3)导管滑脱评分:13分。

(4)坠床风险评分:14分。

【护理问题讨论】

(一)心力衰竭的护理

患者心脏病史10年,心功能Ⅲ级,入院时有胸闷、憋气、呼吸困难,半坐卧位,严重左侧心力衰竭临床表现,医嘱给予毛花苷C注射液、呋塞米注射液强心利尿等对症治疗。

问题1:按照起病缓急和部位的心力衰竭分型有哪些?

答:(1)根据发病缓急,分为急性心力衰竭、慢性心力衰竭。

(2)根据发生部位,分为左侧心力衰竭、右侧心力衰竭、全心衰竭。

问题2:心力衰竭的诱因有哪些?

答:(1)感染:呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。

(2)血容量增加。

(3)水电解质酸碱平衡紊乱。

(4)心律失常:主要为快速性室率的心房颤动等。

(5)过度劳累、情绪激动。

(6)饮食未控制:暴饮、暴食。

(7)妊娠分娩。

(8)治疗不当:不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿药等。

问题3:心力衰竭的病理基础是什么?

答:肺循环淤血和心排血量降低。

问题4:洋地黄类药物中毒的临床表现有哪些?

答:(1)胃肠道表现:恶心、呕吐,食欲缺乏。

(2)心脏表现:心率慢,＜60/min,心律失常。

(3)神经系统表现:头痛头晕、视物模糊、黄视、绿视等。

(二)呼吸衰竭的护理

患者呼吸困难,血氧饱和度69%,给予经口气管插管呼吸机辅助呼吸。

问题1:患者呼吸功能差,临床上呼吸功能的锻炼方法有哪些?

答:(1)腹式呼吸:患者取立位(体弱者可取坐位或仰卧位),一只手放于腹部,另一只手放于胸前,吸气时尽力挺腹,胸部不动,呼气时腹部内陷,尽量将气呼出,每分钟呼吸7～8次。如此反复训练,每次10～20min。

(2)缩唇呼吸:用鼻吸气用口呼气,呼气时口唇缩拢似口哨状,持续慢慢呼气,同时收缩腹部,吸气与呼气之比为1∶2或1∶3,以增强呼吸肌的活动功能。

(3)参加适当的体力劳动和体育活动,如散步、打太极拳、做广播操等。

问题2:使用呼吸机的患者如何掌握试停机指证?

答:(1)生命体征:患者安静,无出汗,末梢皮肤红润,循环功能稳定,造成呼吸衰竭的原发病已基本控制,营养状况良好,呼吸肌有力,呼吸频率＜25/min。

(2)血气分析:FiO 2＜0.4时,p H≥7.25,PaO2＞60mmHg,PaCO2＜50mmHg,氧合指数PaO 2/FiO2为150～300mmHg;对于COPD患者FiO2＜0.35时,p H＞7.35,PaO 2＞50mmHg。

(3)肺功能:V T＞5ml/kg,肺活量(VC)＞10～15ml/kg,浅快指数为呼吸频率/潮气量(RR/V T),＜100/(minűL),最大吸气压力(MIF)≤－25cm H 2 O(保证拔管后患者排痰有力)。

(4)呼吸机参数:PEEP＜5cm H 2 O。

问题3:患者脱机困难,如何降低VAP的发生?重点需加强哪几个方面管理?

答:VAP是机械通气患者48h后出现的肺部感染,是机械通气过程中常见的并发症,可由此导致败血症、多器官功能衰竭。因此预防和减少VAP的发生,可大大地提高抢救成功率及缩短机械通气时间。

(1)医务人员管理:①开展呼吸机相关诊疗工作的有关部门,应配足够数量、受过专门训练,具备独立工作能力的医务人员;②医务人员应严格遵循手卫生规范;③医务人员应在实际标准预防的基础上,掌握不同病原体的主要传播途径和相应的隔离措施的知识和技能,包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离;④医务人员出现呼吸道感染综合征,应避免直接接触患者;⑤从事呼吸机相关诊疗工作的医务人员,每年宜接种流感疫苗。

(2)患者管理:①若无禁忌证,患者床头应抬高,以30°～40°为宜。②应及时进行口腔护理,至少每6～8小时1次,尤其对经口气管插管的患者。③宜使用含有0.1%～0.2%氯己定的消毒剂漱口,口腔黏膜、牙齿擦拭或冲洗。④实施肠内营养时,应避免胃过度膨胀,宜采用远端超过幽门的鼻饲管,注意控制容量和输注速度,条件许可应尽早拔除鼻饲管。⑤应积极预防深静脉血栓形成。⑥对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌(MRR/ PDR-AB)、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)等感染或定植患者,应采取接触隔离措施。⑦应规范人工气道患者抗菌药物的预防和使用。不宜常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染;避免为预防呼吸机相关性肺炎而常规给予全身静脉使用或呼吸道局部使用抗菌药物。

(3)气道管理:①严格掌握气管插管指征,对于需要辅助通气患者,应尽量采用无创正压机械通气。②宜选择型号合适的气管插管,经鼻气管插管可增加肺炎的风险。短期内(2周)不能撤除人工气道的患者,宜尽早选择气管切开。③应选型号合适的气管插管,并常规进行气囊压力监测,每4小时1次,气囊压力应保持在25～30cm H 2 O。④宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管。⑤应尽早拔除气管插管。每日停用或者减量镇静药1次,评估是否可以撤机或拔管。应避免无计划的拔管和重插管。⑥定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或者插管位置、气道有分泌物积聚时,应及时吸引气道分泌物。⑦可采用开放式吸痰。对于部分多重耐药菌群或者泛耐药菌(如MRSA、MDR/PDR-AB、CRE)的感染或定植及疑似有传染性的呼吸道感染患者,宜采用密闭式吸痰装置。抽吸气道分泌物时,医务人员应严格遵循无菌技术操作规程,每次抽吸应充分。⑧连续使用呼吸机机械通气的患者,无需定期更换呼吸机管路,如有明显污染或者功能出现障碍,应及时更换。⑨患者翻身或者更换体位前,应先清除呼吸机管路积水杯中的冷凝水,避免冷凝水流入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。清除冷凝水时呼吸机管路应保持密闭。⑩应在呼吸机管路中常规使用气道湿化装置,可选用加热湿化器或热湿交换器,不应常规使用微量泵持续泵入湿化装置液进行湿化。加热湿化器的湿化用水应为无菌水。使用热湿交换器可减少或避免冷凝水形成。热湿交换器更换频率不宜短于48h,除非有明显的污染或功能障碍。雾化器应该一人一用一消毒。雾化器内不宜添加抗菌药物。不应常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关性肺炎。呼吸道传染性疾病患者或者疑似呼吸道传染性疾病的患者,可以使用细菌过滤器防止病原体污染呼吸机内部。

(4)清洁、消毒管理:①应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求。②使用的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显的污染、遇感染爆发或耐药流行时应消毒。③无菌物品应一人一用一灭菌。接触患者黏膜的物品应一人一用一消毒。中度和高度危险性医用物品(如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等),应由消毒供应中心(CSSD)集中处理。耐热耐湿物品应选用低温灭菌法。物品消毒后清洗、干燥和包装的过程中应避免感染。物品应储存在清洁区,避免灰尘、高温和受潮。④呼吸机内部不必常规消毒,除非有明显的感染。⑤麻醉机应使用细菌过滤器防止病原体污染麻醉机的内部,按照生产厂家的产品说明进行适当的卫生处理。加热湿化器、活瓣和管道应一人一用一更换,呼吸机螺纹管不宜频繁更换,明显污染或者功能出现障碍时应及时更换。感染性疾病患者使用后应更换细菌过滤器。⑥患者周围环境中频繁接触的物体表面(如床头桌、床栏杆、呼叫按钮等),应常规清洁消毒。

(三)肠内营养的护理

问题1:患者长时间使用肠内营养,肠内营养的胃肠道并发症有哪些?如何预防及处理?

答:(1)腹泻。①患者因素:有菌群失调(假膜性肠炎、真菌感染)、胃肠道耐受力受损、乳糖耐受、低蛋白血症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良。处理:可短期禁食,合理用药可有效改善腹泻,能尽快恢复肠内营养;调整饮食计划,可给予酸奶;其他有纠正水、电解质、酸碱失衡;假膜性肠炎可以应用甲硝唑、万古霉素、乳酸菌素片。②操作因素:操作污染,避免营养液污染、变质、营养液应现配现用。③制剂因素:脂肪比例高、高渗透压配方、温度低。

(2)反流、误吸。①预防:喂养管柔软,喂养管尖端过幽门。营养液速度、浓度、量逐渐增加。定时检查喂养管位置,监测胃潴留。床头抬高30°～45°。②处理:停止胃肠营养。鼓励咳嗽、清除气管内分泌物。气管镜检查,冲洗吸出。应用抗生素。

(3)便秘:是指由于粪便在肠内停留过久,以致排便次数减少、粪干结排除困难或不尽。一般2d以上无排便,可提示便秘存在。如果每天均排便,但排便困难且排便后仍有残便或伴有腹胀,也应纳入便秘的范围。

便秘原因有水分摄入不足、膳食纤维不足、长期卧床。处理:可选用含膳食纤维的营养制剂,必要时遵医嘱给予大黄或用开塞露灌肠。

问题2:肠内营养机械并发症有哪些?如何预防及处理?

(1)喂养管错位、移位:原因有胃管错误、牵拉、剧烈咳嗽、呕吐、固定不牢。

(2)处理:妥善固定喂养管,应做好两固定(鼻部、面颊)记录刻度,以避免移位至食管而导致误吸;取合适的体位。患者应取半卧位30°～45°;及时估量胃内残留量。

(2)喂养管堵塞:原因有管道、药物、营养液、肠液相互作用。

处理:负压吸引、正压冲洗、选择药物溶解(5%碳酸氢钠5ml浸泡30min)。

预防:①冲洗方法是温水20ml脉冲式冲洗,冲洗时间为喂药前后、营养前后、持续营养中每4小时1次;②评估高危药物、高危营养液、高危管道;③5%碳酸氢钠封管,保留20min后温水20ml脉冲式冲洗。

问题3:肠代谢并发症有哪些?如何预防及处理?

(1)低血糖:原因为在治疗高血糖时突然停药、摄入糖少。处理:给予逐渐降低速度。

(2)高血糖:原因有应激状态、高糖饮食、糖尿病。处理:增加葡萄糖入量,定时监测血糖,应用胰岛素。

(3)电解质紊乱:原因有体液不足、膳食用量过大或不足、腹泻。处理:定时监测电解质,及时处理。

(四)肾衰竭分期

问题:肾功能损害程度如何分期?

答:(1)肾功能代偿期:GFR＞50ml/min,不产生血尿素氮和肌酐升高、体内代谢平衡,不出现症状;或血肌酐＜177μmol/L。

(2)肾功能不全期:GFR＜50ml/min,GFR＞25ml/min;血肌酐＞178μmol/L,＜450μmol/L。病人有乏力、食欲缺乏、夜尿多、轻度贫血等症状。

(3)肾功能衰竭期:GPR＜25ml/min,血肌酐＞450μmol/L,＜707μmol/L;病人出现贫血,血磷水平上升,血钙下降,代谢性酸中毒,水、电解质紊乱等。

(4)尿毒症终末期:GFR＜10ml/min,血肌酐＞707μmol/L,酸中毒明显,出现各系统症状,以至昏迷。

【专家点评】

多脏器衰竭是典型的危重症,患者预后差,病死率高。该患者病情重、病情复杂,涉及的脏器多,护理上涉及专科知识多、难度大,是典型的疑难病例。通过该病例的学习和讨论,对多脏器衰竭患者的治疗和护理有了全新的认识,如该病例病史介绍详细,逐步阐述了该病例的疑点、难点,病例涉及多学科的护理问题,如肾科、呼吸科、心脏科等;ICU护士在气道管理、肺部护理及水肿患者皮肤护理方面做的非常到位,做到了护理难点重点对待、专业对待,体现了护理水平的专业化,为该患者的救治成功起到了积极的作用。另外,通过该患者的护理过程也充分体现了护理人员病情观察的能力,如患者心功能不全、少尿及呼吸困难等现象的临床观察及处理等。患者最后成功脱离呼吸机,给予低流量吸氧,病情平稳转至肾脏病科继续专科治疗。

该病例相关知识介绍全面:①心力衰竭的护理;②呼吸衰竭的护理;③肠内营养的护理;④肾衰竭分期及临床表现。

参考文献

[1]陈晓梅,王可富.呼吸及临床应用指南[M].济南:山东大学出版社,2003.

[2]俞森洋.机械通气临床试验[M].上海:上海科学技术出版社,2001.

[3]林蔚华.心脏外科术后监护学[M].青岛:青岛出版社,1992.

[4]陈新.临床心率失常学[M].北京:人民卫生出版社,2000.

[5]李小鹰,叶平.最新心血管用药[M].北京:人民军医出版社,1993.

[6]贾灵芝.实用ICU护理手册[M].北京:化工出版社,2012.

[7]姚咏明,柴家科,林洪远.现代全身感染理论与实践[M].北京:科学出版社,2015.

[8]王志红,周兰妹.危重病护理学[M].北京:人民军医出版社,2004.

[9]刘大为.实用重症医学[M].北京:人民卫生出版社,2010.

[10]黎磊石.连续性血液净化[M].南京:东南大学出版社,2004.

[11]崔岩,魏丽丽,王祥花.实用血液净化护理手册[M].北京:人民军医出版社,2013.