急性梗阻性化脓性胆管炎合并急性肾衰竭

【病例报告】

1.病情介绍　患者,女性,65岁,主因2d前无明显诱因始发右上腹痛伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。患者既往高血压病史20年,2型糖尿病20年,平日口服药物治疗,血压控制在140/90mmHg左右,空腹血糖控制5～6mmol/L。患者入院治疗期间体温持续升高最高可达39.9℃左右,出现嗜睡等症状,血糖控制不理想,最高可升至20.0mmol/L,经过多次调整抗生素。患者体温最高可达40℃,同时肌酐、尿素氮进行性升高,尿量减少每小时少于10ml,诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎合并急性肾衰竭。

2.临床治疗简介

(1)甲级心电监护,持续低流量吸氧,禁食水,持续胃肠减压。给予MRI检查(图20-1)。

图20-1　MRI示胆囊结石、胆囊炎、胆总管下端结石可能性大

(2)抗炎、补液、静脉营养、补充电解质、抑制胰液分泌、抑酸及对症治疗。

(3)PTCD术(图20-2,图20-3),放置引流管。送血培养、胆汁培养。

(4)体温最高至40℃,注射用盐酸万古霉素治疗。

(5)监测血糖,使用胰岛素泵(图20-4)控制血糖。

(6)CRRT治疗(图20-5,图20-6)。

(7)密切观察生命体变(图20-7,图20- 8),给予血常规、血生化检查及血糖监测(图20-9至图20-11)。

3.护理问题

(1)体温过高:与全身感染有关。

(2)睡眠形态紊乱:与环境改变,体温升高,呼吸困难及治疗等有关。

(3)营养失调——低于机体需要量:与败血症引起的高代谢有关。

(4)恐惧:与病情重及担心疾病愈后有关。

(5)有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关。

(6)有外伤的危险:与患者躁动有坠床的危险有关。

图20-2　PTCD术

图20-3　PTCD引流管

图20-4　胰岛素泵

图20-5　CRRT机

图20-6　CRRT开通的血管通路A-V瘘

(7)潜在的并发症——感染性休克:与败血症有关。

(8)潜在的并发症——出血:与PTCD穿刺有关。

(9)潜在并发症——多器官功能衰竭:与败血症有关。

4.护理评估

(1)自理能力评分:0分。

(2)压疮危险评分:15分。

(3)导管滑脱评分:6分。

图20-7　患者住院期间体温变化曲线

图20-8　患者住院期间脉搏变化曲线

图20-9　患者住院期间白细胞总数变化曲线

图20-10　患者住院期间血糖变化曲线

图20-11　患者住院期间肌酐变化曲线

(4)坠床风险评分:10分。

【护理问题讨论】

(一)高热的护理措施

患者体温持续高热,最高达40℃,使用降温毯。

问题1:何为发热?其致病原因有哪些?临床上常见的热型有哪些?

答:(1)发热是指病理性体温升高,是人体对致热原的作用使体温调节中枢的调定点上移而引起,是临床上最常见的症状,是疾病进展过程中的重要临床表现。

(2)引起发热的疾病很多,根据致病原因不同可分为以下两类。

感染性疾病:在发热待查中占首位,包括常见的各种病原体引起的传染病、全身性或局灶性感染。以细菌引起的感染性发热最常见,其次为病毒等。

非感染性疾病:血液病与恶性肿瘤,如白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、结肠癌、原发性肝细胞癌等。②变态反应疾病,如药物热、风湿热。③结缔组织病,如系统性红斑狼疮(SIE)皮肌炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病(MCTD)等。④其他,如甲状腺功能亢进、甲状腺危象。严重失水或出血、热射病、中暑、骨折、大面积烧伤、脑出血、内脏血管梗死、组织坏死等。

(3)临床上常见的热型有以下几种:稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。

问题2:使用冰毯机和冰帽的注意事项有哪些?

答:(1)使用前检查水箱是否漏水,水箱内水量适宜,水箱内水应现用现加,检查冰毯是否漏水。正确连接电源、导水管及传感器,导水管外用不导电的塑胶管包裹,以保护安全。

(2)使用时冰毯铺于患者肩部到臀部,不要触及颈部,以免因副交感神经兴奋而引起心跳过缓。毯上不铺任何隔热用物,以免影响效果,可用单层吸水性强的床单,及时吸除因温差存在产生的水分,床单一旦浸湿,要及时更换,以免引起患者的不适。及时擦干冰毯周围凝聚的水珠,以免影响机器的正常运转,防止漏电发生。

(3)同时使用冰帽时,双耳及后颈部应垫上干毛巾或棉布,以免发生冻伤。清醒患者足部置热水袋,减轻脑组织充血,促进散热,增加舒适感。使用冰毯降温时应密切监测患者体温、心率、呼吸、血压变化,每半小时测量1次。定时翻身擦背,以每小时翻身1次为宜,避免低温下皮肤受压,血液循环速度减慢,局部循环不良,产生压疮。

(4)密切观察患者情况,如发生寒战、面色苍白和呼吸脉搏血压变化时应立即停止使用,如皮肤发绀,表示静脉血淤积、血供不良,应停止使用。病人出现寒战时可加用冬眠药物,防止肌肉收缩影响降温效果,清醒病人不宜将温度调得过低。使用后要及时放出水箱内的水,以免形成水垢或变质,影响机器性能。

问题3:发热患者的护理措施有哪些?

答:(1)保持空气新鲜,定时通风,维持室温18～22℃,湿度50%～60%。

(2)物理降温和药物降温,减轻病人因高热引起的不适。

(3)加强口腔的清洁,做好皮肤护理。

(4)控制感染,遵医嘱正确使用抗生素。

(二)AOSC的相关知识及护理措施

问题1:患者入院诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC),何谓AOSC?

答:AOSC是由于胆管梗阻和细菌感染,胆管内压升高,肝胆血屏障受损,大量细菌和毒素进入血循环,造成以肝胆系统病损为主,合并多器官损害的全身严重感染性疾病,是急性胆管炎的严重形式,它亦是肝内、肝外胆管结石最凶险的并发症,亦称急性重症型胆管炎(ACST)。原发疾病多为胆管结石(76.6%～88.5%)、胆道蛔虫(22.6%～26.6%)及胆道狭窄(8.7%～11%),少数为胆管、壶腹肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。

问题2:AOSC有哪些症状体征?

答:一般起病急骤,突然发作剑突下和(或)右上腹部持续性疼痛,伴恶心及呕吐,继而出现寒战和发热,半数以上的患者有黄疸。典型的病人均有腹痛、寒战及发热、黄疸等charcot三联征,近半数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象。

问题3:AOSC的辅助检查方法有哪些?

答:(1)实验室检查:白细胞计数、胆红素测定、血清酶学测定、细菌培养(寒战、发热时采血作细菌培养,胆汁标本中可见到厌氧菌)。

(2)其他辅助检查:胆管造影(多采用PTC术)、CT和MRI检查、超声波检查(B超检查已成为首选的检查方法)。

问题4:AOSC的治疗原则是什么?

答:紧急手术解除胆道梗阻并引流,及早而有效地降低胆管内压力。治疗方案应根据住院时病人的具体情况而定。

问题5:AOSC的非手术治疗有哪些?

答:(1)禁食:①持续胃肠减压;②解痉镇痛(禁吗啡)。

(2)抗休克治疗:①补液扩容,恢复有效循环血量;②纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

(3)抗感染治疗:联合应用足量、有效、广谱抗菌药。

(4)置管减压引流:常用方法有PTCD和ERCP。如经PTCD或ERCP治疗,病情无改善,应及时改行手术治疗。

(5)其他:①吸氧。②降温;③支持治疗。

问题6:在临床中AOSC患者胃肠减压的目的是什么?

答:胃肠减压可以减轻腹胀、减轻呕吐以及对胆汁分泌的刺激。

问题7:AOSC患者为何禁用吗啡?

答:因为可引起Oddi括约肌收缩,增加胆道内压力。

(三)PTCA术后护理

问题1:什么是PTCD?

答:(1)PTCD是在X线或B超引导下,利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管,再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影,同时通过造影管行胆道引流。

问题2:PTCD术后有哪些护理措施?

(1)体位:病情稳定后取半卧位休息。

(2)密切监测生命体征:测体温、脉搏、呼吸、血压,观察神志精神状态,给予吸氧,心电监护。

(3)妥善固定引流管,防止脱出及打折,观察引流液的颜色、性状、量,有异常及时报告,及时处理。

(4)营养支持:术后禁食2～3d,静脉补充营养物质,保证水和电解质的平衡,拔除胃管后给予流质,在逐步过渡至正常饮食。

(5)做好基础护理:如口腔、会阴护理,每日行空气消毒等。

(6)活动:坚持床上活动,视病情协助早日离床活动。

(7)并发症观察:①出血。密切观察生命体征变化,观察引流物、排泄物性质量的变化,发现异常及时处理。②胆瘘:观察腹痛性质、引流物性质及量的变化,有无胆汁性腹膜炎症状,一旦发现及时报告医师处理。

(四)T形管的护理

患者在住院期间行手术治疗,术后使用T形管引流。

问题1:T形管的护理措施有哪些?

答:(1)妥善固定,保持清洁:盘绕引流管,并用胶布或别针固定在腹带或衣服上,指导病人活动,翻身时注意引流管以防牵拉滑脱。

(2)维持有效引流:保持引流系统低于手术切口水平,以促进胆总管在水肿情况下的胆汁引流,并预防胆汁反流或胆汁渗漏。置病人于以半卧位促进胆汁借重力作用引流。定时自上而下挤捏引流管,以防结石残渣或脓血块等堵塞管道。

(3)观察并记录引流物的颜色、量和性状:正常情况下,术后第1个24h内T管引流量可达300～500ml/d,进食后每天可达600～700ml/d,之后引流物逐渐减少至约200ml/d。术后初期可带有少量血性液体,1～2d后为棕绿色或黄褐色。

(五)胰岛素泵的护理

患者有糖尿病病史20年,入院后血糖偏高,给予注射胰岛素后血糖控制效果不佳,改为胰岛素泵强化治疗。

问题1:什么是胰岛素泵?

答:胰岛素泵是一种小型可随身携带的自动输注胰岛素的装置,可以模拟人体胰岛素分泌的生理曲线,又称人体外的“人工胰腺”。

问题2:胰岛素泵有哪些适应证?其优点有哪些?

答:(1)适应证:①患者有严格控制血糖的主动性;②经常有清晨血糖升高者(黎明现象),空腹血糖＞11.1mmol/L,餐前,血糖＞7.8mmol/L;③生活方式多变,生活无规律者;④妊娠;⑤器官移植后(如肾移植)血糖难以控制者;⑥有严重胰岛素抵抗的2型糖尿病患者;⑦生病或手术的管理。

(2)优点:①可设定最多48段持续的基础输入量和设定餐前大剂量;②胰岛素吸收更稳定,因应用短效或速效胰岛素,减少了低血糖的危险。

问题3:胰岛素泵安装部位的选择?

答:(1)距离肚脐5cm以上。

(2)距离其他注射部位7.5cm以上。

(3)选择皮下脂肪比较丰富的地方(孕妇可适当选择其他部位,如后腰、大腿外侧及手臂)。

(4)避开部位:经常活动的地方、弯腰的地方、腰带的位置、汽车安全带可能压到的地方、瘢痕、紧身衣。

问题4:安装胰岛素泵后的护理内容有哪些?

答:(1)定量进餐。

(2)安泵后每天监测8次血糖。

(3)每3～5d更换一次输注部位。

(4)胰岛素泵报警系统:储药器内胰岛素已用完、气泡阻塞储药器出口、导管打折扭曲、电池电量不足、高或低血糖报警。

问题5:患者在进行肠外营养时使用胰岛素泵的优势是什么?

答:需要完全肠外营养的患者,葡萄糖液输注不可避免,输注时及以后的高血糖同样难以处理。一般情况下,肠外营养时配制的营养液,按每4～6g葡萄糖给予胰岛素1U加入混合液中,这往往使血糖波动较大,按监测到的血糖值临时给予胰岛素皮下注射治疗血糖控制又往往不易平稳,而应用胰岛素泵的方式输注可使血糖控制更接近目标。用胰岛素泵治疗后血糖控制较传统胰岛素皮下注射效果更好,治疗期间低血糖的发生率更低。

(六)连续肾替代疗法(CRRT)的护理措施

患者在住院期间血肌酐、尿素氮持续升高,并出现少尿,请肾内科会诊,建议行连续肾替代疗法。

问题1:CRRT其临床应用目标是什么?

答:CRRT是采用每天24h或接近24h的一种长时间,连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。

CRRT临床应用目标:清除体内过多水分,清除体内代谢废物、毒物,纠正水电解质紊乱,确保营养支持,促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎性介质。连续性肾替代治疗(CRRT)为继药物治疗、手术治疗外的第三种疗法。目前,连续性肾替代疗法技术发展很快,在越来越多的难治性疾病的治疗方面都发挥了很大作用。

问题2:CRRT的作用原理是什么?

答:(1)弥散:溶质通过半透膜的一种方式,趋动力是浓度差,从高浓度一边向低浓度一边转运(对小分子物质如尿素、肌酐、Na＋、K＋)。

(2)对流:是溶质通过半透膜的另一种方式,趋动力是压力差。液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动(对小分子物质、中分子物质如各种炎症介质)。

(3)吸附:是溶质清除的第三种方式,血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性地吸附于透析膜表面,从而使这些致病物质被清除(如碳罐、树脂、A蛋白柱等-对炎性介质、细胞因子、内毒素)。

问题3:CRRT有哪些适应证?

答:(1)肾疾病:重症急性肾损伤(AKI)伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质,如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、外科术后、严重感染等。慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

(2)非肾疾病:非肾疾病包括多器官功能障碍综合征(MODS)、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。

问题4:CRRT在全身感染病人中的应用原理是什么?

答:全身炎症反应综合征与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应证,因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质,包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等,从而抑制全身炎症反应,同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素化与活化的肿瘤坏死因子-α(TNF-α三聚体,分子量为54,000Da)以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除(高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da)。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。Braun、Wakabayashi与Kellum等的研究均证实:持续血液滤过可有效的清除TNF-a、IL-6、IL-8等炎性介质,血循环中炎性介质的水平降低。

问题5:临床中哪些患者慎用CRRT?

答:①无法建立合适的血管通路;②严重的凝血功能障碍;③严重的活动性出血,特别是颅内出血。

问题6:CRRT在临床应用中开通的血管通路可分为几种?

答:(1)临时性:颈内静脉、股内静脉、动脉穿刺。

(2)半永久性:颈内静脉。

(3)永久性:自体动静脉内瘘、移植血管内瘘。

问题7:在临床中应用CRRT的置管患者血管通路的护理注意事项有哪些?

答:(1)减少不必要的活动:防止导管脱落和污染。

(2)严格无菌操作:防止感染减少不必要临床操作。

(3)防止堵塞:2ml生理盐水＋肝素钠注射液12500U封管。

问题8:在临床中患者行CRRT后护理中需要重点观察哪些情况?

答:(1)生命体征参数:意识状态、血压、脉搏、呼吸、氧饱和度、血液流速、置换液速度、透析液速度、动脉压、静脉压、跨膜压。

(2)血管通路:固定通畅,无脱落、打折、贴壁、漏血,经常观察滤器及静脉壶内血液颜色,调整肝素用量,必要时更换滤器。

(3)出血预防:体外循环中的抗凝药应用可使出血危险明显增加,要及早发现、及时调整抗凝药的用量或更换抗凝方法。

(4)液体管理:保持液体出入平衡在CRRT的治疗中至关重要,每小时总结患者出入量及超滤量,防止入量不足或脱水过度的情况发生。

问题9:如何护理血滤管路?

答:(1)透析前导管的护理:主要目的是判断导管是否通畅。①在导管处铺上一次性治疗巾,两根导管接头处垫上消毒纱布;②取两个5ml无菌注射器抽吸导管,分别将导管内封存的肝素和血栓抽出;③确定导管是否通畅,如导管不通畅,可移动导管方向;④切忌强行向导管内推注盐水,以免使凝集的血块进入血液循环形成血栓。

(2)透析后导管的护理:①将导管内的血液用生理盐水冲净;②抽取肝素钠原液,分别注入两根导管中,注入肝素钠的量根据导管的容量而定;③接肝素帽前,需用乙醇棉球将导管连接口上的血迹擦干净方可将肝素帽戴上。

问题10:CRRT治疗抗凝药的使用禁忌证有哪些?

答:(1)肝素或低分子肝素使用禁忌:①患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史;②患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT);③合并明显出血性疾病;④有条件的单位推荐监测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性,对于血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者,不宜直接选择肝素或低分子肝素,应适当补充抗凝血酶Ⅲ制剂或新鲜血浆,使患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后,再使用肝素或低分子肝素。

(2)枸橼酸钠使用禁忌:①严重肝功能障碍;②低氧血症和(或)组织灌注不足;③代谢性碱中毒、高钠血症。

(3)阿加曲班使用禁忌:合并明显肝功能障碍不宜选择阿加曲班。

(4)抗血小板药物使用禁忌:存在血小板生成障碍或功能障碍的患者,不宜使用抗血小板药物。而血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进的患者,则应加强抗血小板治疗。

问题11:CRRT技术易发生哪些并发症?

答:在治疗中最常见的问题是电解质紊乱。置换液的使用决定患者血液的电解质浓度。置换液需含有钠离子、氯离子和碳酸氢盐。不仅置换液而且包括所有液体都要考虑到对患者电解质影响。血滤导致的钠丢失和低张的置换液会产生低钠血症。同样的如果没有考虑到平衡的问题,也会产生氯离子和碳酸氢盐的紊乱。

钙离子、镁、磷在持续血滤和血液透析中也会丢失。在间断治疗中这些物质都蓄积在体内,而需要限制患者摄入。在治疗过程中通常要加入钙、镁、磷以维持正常体内水平。应每隔2天检查1次血离子水平。

含有乳酸的置换液对于外周组织灌注差或肝损害的患者会导致乳酸不耐受和酸中毒。

问题12:血液净化过程中抗凝治疗的并发症与处理?

答:(1)抗凝不足引起的并发症:①透析器和管路凝血;②透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。

预防及处理:①对于合并出血或出血高危风险的患者,有条件的单位应尽快选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物。采用无抗凝药时应加强滤器和管路的监测,加强生理盐水的冲洗。②在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估,并在监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上,确立个体化的抗凝治疗方案。③有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性,已明确是否适用肝素或低分子肝素。④发生滤器凝血后应及时更换滤器,出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。

(2)抗凝过量并发症:出血。

预防及处理:①血液净化实施前应评估患者的出血风险。②在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估基础上,确立个体化抗凝治疗方案。③对于发生出血的患者,应重新评估患者的凝血状态,停止或减少抗凝药物剂量,重新选择抗凝药物及其剂量。④针对不同出血的病因给予相应处理,并针对不同的抗凝药给予相应的拮抗药治疗。肝素或低分子肝素过量可给予适量的鱼精蛋白,枸橼酸钠过量补充钙制剂,阿加曲班过量可短暂观察,严重过量可给予凝血酶原制剂或血浆。

问题13:CRRT在临床中的应用前景如何?

答:CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一,其在肾性和非肾性重症疾病治疗方面都显示出不可替代的优势。但仍有一些问题有待解决,如合适的治疗时机/剂量和方式的选择、药物浓度的调整等,尚需大规模、多中心、前瞻性的临床研究,探讨其对疾病的生理、病理及预后的影响。

【专家点评】

该教学病例的选择很有特点,病历介绍详细,条理清晰。该病人持续高热、血糖难以控制、病情发展迅速,经过多学科医师及时诊治及护理工作的密切配合,最终康复出院。通过这次教学查房大家学到了不同科室的护理技术,使整体护理技术得到了提高。事实证明专科护理已经不能满足临床需要,掌握不同学科的知识,才能成为新时代下综合能力强的全科护士。

围绕该病例,此次教学查房阐述了护理中出现的重点、难点,相关知识介绍如下:①高热的护理措施;②应对原发病的护理措施;③胰岛素泵的护理;④合并急性肾衰竭的护理;⑤CRRT护理;⑥T形管的护理。

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