心肺复苏后持续植物生存状态

【病例报告】

1.病情介绍　患者,女性,42岁,主因1年前子宫肌瘤反复出血导致重度贫血行子宫切除术后突发气喘、心搏骤停,心肺复苏术后一直意识障碍,曾行高压氧疗约15次,病情略有所改善,为行SCS促醒手术治疗收住院。入院时患者生命体征正常,意识障碍,自动睁眼,不能视物追踪。四肢肌力零级,肌张力高。留置气管切开套管、胃管、尿管、皮肤完好。排便需开塞露协助。有睡眠G觉醒周期,夜间可持续入睡6h。视力、听力、心里状况无法评估。

2.临床治疗简介

(1)给予脑CT、胸部X线、颈椎CT检查(图21-1至图21-3)。

(2)全麻下行颈髓电刺激器植入术。

图21-1　脑CT　广泛脑缺血缺氧性改变

图21-2　X线示双肺肺纹理增粗

(3)抗感染,营养支持治疗,加强肺部护理,皮肤护理。

(4)留置PICC管。

(5)间断开启电刺激器治疗,患者出现呕吐症状,请消化科会诊:①增加促进胃动力药,给予胃管注入多潘立酮(5mg,胃管注入,3/d);②使用鼻饲泵;③留置空肠营养管。

(6)给予理疗。

3.护理问题

(1)意识障碍:与患者本身疾病有关。

图21-3　颈椎CT三维重建检查,评估电极埋置位置

(2)有误吸的危险:与患者留置胃管有关。

(3)有外伤的危险:与患者的意识不清有关。

(4)有皮肤完整性受损的危险:与患者长期卧床有关。

(5)有脱管的危险:与患者留置各管路有关。

(6)自理能力缺陷:与患者不能自理有关。

(7)清理呼吸道无效:与患者意识障碍有关。

(8)下肢深静脉血栓:与患者长期卧床有关。

(9)营养不足:与患者长期胃肠道不适有关。

(10)有感染的危险:与患者留置各种管路有关。

4.护理评估

(1)GCS评分:4分。

(2)自理能力评分:0分。

(3)压疮评分:10分。

(4)导管滑脱评分:8分。

(5)坠床风险评分:17分。

【护理问题讨论】

(一)持续植物状态(PVS)评判标准及并发症

患者入院时持续植物状态(PVS),持续性植物状态俗称“植物人”,在神经外科常见。

问题1:植物状态的评定标准是什么?

答:(1)觉醒/自发或刺激睁眼。

(2)无觉知的征象表现。

(3)保留自主呼吸。

(4)保留脑干反射。

(5)无有目的的行为。

(6)无言语或理解言语。

(7)保留(部分或全部)下丘脑和脑干自主神经功能。

(8)保留睡眠-觉醒周期。

问题2:植物持续状态患者易发生哪些并发症?如何预防?

答:(1)肺部感染:持续性植物状态患者并发肺部感染十分常见,肺部感染可进一步加重脑损害,是导致患者尤其是老年患者死亡的重要原因,应积极预防和妥善处理。

预防:①切断交叉感染,严格执行消毒隔离及无菌操作,消除所有传染源,保持环境清洁,定期室内消毒通风;②保持呼吸道通畅,保持口腔清洁,及时彻底清除口腔及呼吸道内的分泌物、呕吐物及凝血块等,做好口腔护理;③消除舌后坠,应采取侧卧位并抬起下颌或采用侧俯卧位;④及时清理气道,可经口腔、鼻腔或气管切开处吸痰。

(2)深静脉血栓形成:卧床是患者发生深静脉血栓最重要的因素,卧床造成的血流瘀滞可导致凝血因子的堆积。使用调剂量肝素和低分子肝素是植物状态患者有效的预防栓塞方法。弹力压缩袜和低剂量肝素结合,则可增强防御效果。

(3)痉挛(痉挛状态):植物状态患者产生痉挛或痉挛状态最常见。患者可有出汗多、代谢紊乱等症状,需积极治疗。

预防:①被动运动,可促进血液循环,保持关节和软组织的最大活动范围。在患者受伤病情逐渐稳定就要开始进行被动运动,各部位均需要,每天2次,操作要缓慢、轻柔,并有节奏,要注意避免捏握患肢和其他突然的快速动作,以免发生或加重肌肉的痉挛。②持续牵张训练,主要用于牵张痉挛的肌肉,以抑制及缓解肌痉挛。根据患者的具体情况进行痉挛肌被动牵张训练。③按摩,手法要柔和、缓慢,接触面要广,宜用指腹,手掌进行揉法、推摩法、擦摩法等。轻、中等强度的手法,也可适当的运用抖法,应避免刺激穴位。若操作时引起痉挛,则应改变按摩手法或停止按摩。

(二)持续植物状态(PVS)患者的营养支持

PVS患者病程长、疗效差、预后不好。由于患者长期卧床,胃肠蠕动慢,消化功能减弱,患者常表现为消瘦、营养不良,大多鼻饲饮食,因此,合理的营养支持非常重要。

问题1:长期肠内营养支持的患者有哪些并发症?如何预防护理?

答:(1)腹泻:每次量应控制在一定范围内,食物营养应在患者耐受范围内,食物当天配制、当天食用。餐具每次清洁。频繁腹泻应注意肛周皮肤,保持干燥整洁,涂软膏。暂时禁食,记录粪便性质和量,报告医师送检,对症处理。

(2)便秘:给予患者缓泻剂,开塞露或灌肠。按摩腹部,促进肠蠕动。调整营养配方,多食有粗纤维的水果和蔬菜。

(3)消化道出血:预防性服用抑酸药物,预防急性胃溃疡发生。避免进食前用力回抽。发生出血后立即禁食,注入冰盐水或凝血酶粉2000U＋冰盐水胃管注入。出血停止后无腹胀,肠蠕动恢复方可进食。

(4)反流:注意胃管注入的速度宜慢。进食前吸痰,抬高床头,取半卧位。发生反流后及时吸出气管、口腔、鼻腔内的反流物。

问题2:患者需长期留置胃管,为避免误吸的发生,如何做好护理?

答:(1)安静卧床,避免不必要的搬动,呕吐时应立即将病人头偏向一侧,以免食物呛入气管而造成窒息。

(2)胃管通畅,鼻饲前后给予温开水20～30ml温开水冲洗。喂药物时将药片研碎充分溶解后方可注入。

(3)鼻饲前抬高床头30°～40°,检查胃管有无脱出及胃管是否在位通畅。

(4)鼻饲初期先小剂量开始,逐步增加,一般每次不超过200ml,间隔时间不得少于2h。

(5)由于患者需要长期保留,鼻饲管应选用质软、细的硅胶管,按期更换胃管。

(6)长期留置胃管的患者应加强口腔护理,每日2～3次,注意观察口腔黏膜及舌苔的情况。

(三)侵入性治疗持续植物状态的前景及护理重点

患者入院后行脊髓神经电刺激植入术(SCS),促醒治疗,该植入术是目前神经功能外科开展的新业务、新技术。

问题1:什么是脊髓神经电刺激植入术(SCS)?

答:脊髓神经电刺激植入术(SCS)植入术是治疗前在X线透视下于颈4棘突注射美兰定位。入手术室给予全身麻醉,取侧卧位、颈屈位。常规消毒铺巾,取颈后正中颈2～5棘突上纵切口切开皮肤。分别于各棘突右侧及椎间隙间接刺激脊神经电生理定位,将美敦力4导联条状刺激电极送入颈2～4处硬脊膜外后方,连接导线固定于颈部肌肉。取锁骨下横切口约8cm,向下扩充约8cm×6cm腔隙以埋入电刺激器。自颈后切口下缘皮下向该腔隙做隧道,引导导线并连接刺激器与电极,埋入并固定刺激器,导线预留减压环后亦固定,缝合颈后及锁骨下切口,敷料加压包扎(图21-4)。术毕,调整电刺激仪器参数(图21-5)。

图21-4　脊髓神经电刺激植入手术过程

图21-5　调试仪器参数

问题2:SCS术后的护理重点主要有哪些?

答:(1)体位的护理:术侧肢体禁压外展,肩部禁止外展,健侧、平卧位,术侧肢体禁压。

(2)肺部护理:拍背轻柔,避免前胸壁切口裂开。观察术部敷料是否干燥,有无渗血渗液。

(3)病情观察:①观察术后患者的意识状态、生命体征、血氧饱和度及瞳孔的变化,必要时行24h心电监护,出现意识状态下降应立即通知医师。②观察病人的呼吸情况,若出现面色发绀、喘憋、呼吸困难等症状应及时通知医师。③观察胸部植入脉冲发生器处局部皮肤是否有出血、红肿,如有疼痛、发红等炎症表现应及时汇报医师。

(4)功能锻炼:术后卧床即可开始肌肉收缩练习,踝关节和趾关节可以进行主动的背伸和跖屈练习。按摩各关节肌肉,从小关节到大关节逐渐被动活动。预防大手术后静脉血栓形成及预防关节僵硬、肌肉萎缩。

(5)饮食护理:①术后4h如无恶心、呕吐即可给予少量饮水。②术后12h给予流质饮食;24h可逐渐恢复低蛋白易消化的饮食,如小米、菠菜、冬瓜、紫菜等(因为高蛋白的饮食易与左旋多巴竞争,抑制其进入血液循环,会降低左旋多巴的药物作用)。②增加富含粗纤维的食物如韭菜、芹菜、白菜等防止便秘。④含铁较丰富的食物如黑木耳、海带、蘑菇及猪肝等不宜过多食用(因铁剂会干扰多巴制剂的作用)。

(6)用药指导:①脑起搏器置入后仍需口服美多巴药物促进治疗效果,发挥美多巴与脑起搏器的协同作用;②要向患者及家属说明终生服用美多巴的必要性,应按时按剂量服药,间断性服药有加速病情进展的可能,应根据病情调整剂量,以最小剂量达到最佳效果。

问题3:患者术后胸部植入脉冲发生器,术后护理重点包括哪些方面?

答:(1)患者术后回病房后即可给予抬高床头15°～30°,以利于颅内静脉回流,减轻脑水肿。

(2)嘱患者取平卧位或健侧卧位,避免植入侧卧位及局部受压,避免在植入侧肢体测量血压。

(3)胸部植入脉冲发生器侧上肢制动6h,避免大幅度扭动颈部,以免电极移位及防止局部皮下血肿的形成。

(4)胸部伤口由于植入脉冲发生器,禁忌热疗。因为脉冲发生器内装电池,热能可以通过其传递到头部电极植入部位而造成严重的组织损伤,甚至可能危及生命。

(四)PICC在植物状态患者身上应用

问题1:持续性植物状态的患者为何首先考虑留置PICC?

答:留置原因:①需要长期静脉输液,但外周浅静脉条件差,不易穿刺成功者;②需反复输入刺激性药物,如化疗药物;③长期输入高渗透性或黏稠度较高的药物,如高糖、脂肪乳、氨基酸等。④需要使用压力或加压泵快速输液者,如输液泵;⑤需要反复输入血液制品,如全血、血浆、血小板等;⑥需要每日多次静脉抽血检查者。

问题2:PICC有何优点?

答:①PICC置管时因穿刺点在外周表浅静脉,不会出现血气胸、大血管穿孔、感染、空气栓塞等威胁生命的并发症,且血管的选择范围较大,穿刺成功率高,穿刺部位肢体的活动不受限制;②可减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦,操作方法简捷易行,不受时间地点限制,可直接在病房操作;③PICC导管材料由特殊聚胺酯制成,有良好的组织相容性和顺应性,导管非常柔软,不宜折断,在体内可留置6个月至1年,置管后的患者生活习惯基本不会受到影响;④因导管可直接进入上腔静脉,此处血流量大,可迅速降低液体渗透压或化疗药物造成的局部组织疼痛、坏死、静脉炎等。

(五)药物使用

问题:盐酸金刚烷胺片的作用机制是什么?

答:盐酸金刚烷胺片主要机制是促进纹状体多巴胺的合成和释放,减少神经细胞对多巴胺的再摄取,并有抗乙酰胆碱作用。

(六)持续植物生存状态患者家属的健康宣教及心理护理

“植物人”患者长期卧床,生活完全不能自理,日常生活起居完全依靠家属来完成。做好家属的心理护理,使家属更好地配合治疗护理,有利于患者早日康复。

问题1:植物状态患者回归家庭的健康宣教主要包括哪些方面?

答:(1)预防并发症:长期卧床的患者,骨隆突处、耳郭、足跟容易受压或缺乏脂肪、肌肉包裹的地方容易发生压疮,为预防压疮的形成,应告知家属做到“五勤”,即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。翻身时避免拖、拉、推等动作,防止皮肤擦伤。温水擦浴促进血液循环。每日定时进行按摩,促进血液循环,预防肌肉萎缩、关节僵硬。

(2)清洁尿路:多给患者喂水以达到清洁尿路的目的。如发现尿液浑浊伴发热,可能有尿路感染的征兆,应及时就医。长时间留置尿管的患者要定时夹闭、开放尿管,以训练膀胱收缩功能。

(3)保持肢体的功能位:长期卧床的患者肢体应保持功能位,以保证复醒后的肢体功能康复,下肢用夹板保持足底垫起,使足背和小腿成90°,脚尖向上防止足下垂,上肢前臂呈半屈曲状态,手握布卷或圆形物。

(4)加强患者肢体的功能锻炼。上肢:家属一手握住患者手腕,另一只手置肘关节略上方将患者上肢上下伸、旋、转运动,握住患者手腕做手指运动。下肢:家属一手握住患者踝关节,另一只手握住膝关节略下方促膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展,握住足弓部做趾的运动。

(5)加强营养:注意饮食,加强营养护理,增加抵抗力。

(6)心理方面:在日常生活中加强亲情的呼唤,多与患者沟通,不要把患者当成植物状态,经常到户外呼吸新鲜空气,用音乐疗法给他听一些以前喜欢的音乐,使患者在医护人员和家属的共同努力下苏醒并恢复健康。

问题2:如何做好持续性植物状态患者及家属的心理护理?

答:做好心理护理能建立良好的护患关系,让家属充满信心,同样对提高持续性植物状态的治愈率起到很大的作用。

(1)家属方面:①树立良好的医德医风,建立良好的护患关系;护理人员要尊重理解患者家属。做好入院患者的第一观察,与家属做好沟通。在不违反医院的管理规章制度的情况下,尽量满足家属合理要求;如达不到他们的要求应尽量做好解释工作,以免护患之间的矛盾加剧,造成不必要的冲突。②耐心回答家属提出的一些问题,了解他们的心理需要。通过一定方式体贴和安慰使家属对护士产生一定的信任,对他们提出的一系列的关于患者预后的问题,应耐心听取,然后给予适当回答。③环境问题易影响患者家属的心情。有序的病房管理,舒适的住院环境能够平和家属的激动情绪。好的环境能够消除家属的顾虑。

(2)患者方面:对处于持续性植物状态的患者,通常总认为他们没有知觉、没有情绪反应,故常忽视对患者的心理护理。在临床护理中发现许多患者,没有任何指令动作,但对亲人的呼唤是有一定的反应,如流泪、微笑、情绪紧张。有些患者如果亲人在旁边护理的时候,病情平稳,但如果离开他一段时间患者就会有情绪波动、体温升高、肌张力高,甚至有癫发生的情况。所以,在患者处于持续性植物状态的时候不要忽视对他们的心理护理。每天像对待正常人一样陪他们说话,告诉他们今天发生哪些事情,天气如何,在做哪些治疗等等。让他们感觉到周围的人都在关心他、重视他,而不歧视他。

【专家点评】

该病例针对患者病情制定了具体、详细的护理计划,并给予了积极有效的护理措施,为患者提供了连贯的护理服务流程,对患者及家属做好了各项服务及解释工作。植物状态病人具有长期卧床、住院时间长、并发症反复复发、家庭负担重、家属长期处于焦虑状态等特点,因此心理护理、护患沟通非常重要。如何给患者创造一个良好的就医环境更为重要,这就要求护士无论在沟通交流方面还是专业技术方面应让家属得到安全感、认同感,同时配合医师准确治疗。SCS促醒技术是目前治疗植物状态病人的一种先进技术。通过学习掌握了该技术的临床应用及术后护理重点,同时知晓了现在应用广泛的PICC这项技术及护理重点。

该病例相关知识介绍全面:①持续植物生存状态的相关知识;②脊髓神经电刺的应用及护理措施;③PICC在持续植物生存状态患者身上的应用价值;④持续植物生存状态家属的健康宣教及心理护理。

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