脾胃寒湿小便热

谦斋早年给弟子讲学，有门人以“《伤寒论》错综变化，殊难领悟”为由，请秦伯未给以指点。谦斋便出示了《伤寒俯视图》。该文节选自日本人浅田惟常《伤寒辨要》，以鸟瞰式叙述，作为全书之缩影，真可谓入门之向导也。其全文如下。

表3-1　六经与三焦关系

表3-2　六经与脏腑关系

（1）太阳：邪气初犯表，则正气不畅，屈而为恶寒，激而为发热，使血脉动惕逆行，故显脉浮、头痛、项强、恶寒等症。此病有二：一则腠理开疏，邪气不内迫，徒泛漫肌肉，故汗出脉浮缓，是为中风。一则腠理紧闭，邪气怫郁，遂迫骨节，故骨节烦疼，无汗，脉浮紧，是为伤寒。中风为散漫之邪，阳浮而阴弱；伤寒为紧缩之邪，脉阴阳俱紧。二者轻重有别，此即表病之大纲，桂枝、麻黄之分野。桂枝之轻，自有阴阳之变化；麻黄之重，亦有阴阳之机变。如桂枝加葛根汤、桂枝加朴杏汤、桂枝去芍加苓术汤，则在桂枝之部位，而因项背强、或喘、或小便不利而加减。桂麻各半汤、桂二麻一汤、桂二越一汤，则失汗数日，热郁不解，致寒热偏胜如疟，桂枝之力不能及，故借麻黄越婢之逞其势。因证有剧易，而方有紧慢之别也。若多汗、或误汗，邪气不解，大烦渴，脉洪大，及胃气不和谵语者，则入阳明，为白虎调胃承气之所主，是为阳浮之极也。如桂枝加附子汤、桂枝去芍加附子汤，则过汗伤津，小便难，四肢微急，或气虚上迫胸满，将陷于阴位也。若误汗、烦躁、吐逆、厥冷者，为甘草干姜四逆之所主，是为阴弱之极也。麻黄汤亦然。若邪气郁遏大筋，项背强急者，为葛根汤。若势稍及里，呕逆者，为葛根加半夏汤。若内壅下利，脉促、喘而汗出者，为葛根芩连汤。邪气迫筋骨，疼痛而喘者，为麻黄汤。若其势剧一等，表热郁极而烦躁者，及邪气不迫筋骨，而沉于肌肉，不能宣达，但身重者，为大青龙汤。若其势逊一等，夹水饮而不解，咳喘者，为小青龙汤。若表既解，而饮热迫肺，汗出而喘者，为麻杏石甘汤。若表不解而热更入里，与水相得烦渴，或下滞为小便不利，上逆为水入则吐者，为五苓散。其不渴者，为茯苓甘草汤。若外已解，而胸满胁痛者，及往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕者，为小柴胡汤。但热灼膈间，虚烦不得眠，或反复颠倒，或胸中窒，或心中结痛者，为栀豉汤。少气者，为甘豉汤。呕者，为姜豉汤。腹满、卧起不安者，为栀朴汤。微烦者，为栀干汤。此皆少阳也。若表邪入里，不恶寒但恶热者，及蒸蒸发热者，为调胃承气汤。不大便六七日，头痛有热者，为大小承气汤。若里热散漫，口燥渴，心烦，背微恶寒者，为白虎人参汤。若里热壅郁血中如狂，少腹急结者，为桃仁承气汤。若蓄血甚，少腹硬满，小便自利者，为抵当汤丸。以上皆属阳明也，是为脉浮紧进于阳位之极矣。若表证兼湿邪，两邪相合，身体疼烦，不能自转侧者，为桂枝附子汤。若热少湿多，大便硬，小便自利者，为桂附去桂加术汤。若两邪迫于骨节，烦疼掣痛，不得屈伸者，为甘草附子汤。若即无表证虚寒，昼日烦躁，不得眠者，为干姜附子汤。主恶寒者，为芍甘附子汤。主烦躁者，为茯苓四逆汤。主下利清谷者，为四逆汤。以上皆属三阴也，是为脉紧陷于阴位之极矣。

（2）阳明：实热充斥于表里内外，故外之发热恶热潮热，内之腹满谵语燥屎，所谓胃家实是也。此病有二：一则胃热散漫未结实。其脉洪大或浮滑，腹满身重，谵语遗尿者，为白虎汤。渴欲饮水，口干舌燥者，为白虎人参汤。一则胃热已结实。若胃气不和，恶热心烦，将结实者，为调胃承气汤。脉滑而疾，谵语发潮热，大便硬未至燥屎，或腹大满不通者，为小承气汤。脉已实大迟，燥屎搏结，手足濈然汗出，身重短气，腹满而喘，谵语如见鬼状者，为大承气汤。若不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视者，为胃实已极。其脉弦者，精气尚存，宜下之。若脉微涩者，为精气萎缩之候，难治。此皆太阳少阳之邪，渐陷于胃者，其证属缓下之治。若目中不了了，睛不和，或汗多，或腹满痛者，剧热迅传，势近危恶，与少阴大承气汤同属急下之列，此阳明之正治也。其他表证未解，脉迟汗出多，微恶寒者，为桂枝汤。脉浮无汗而喘者，为麻黄汤。少阳未解，潮热大便溏，小便自可，胸胁满，或胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，为小柴胡汤。上焦郁热，心中懊，舌上苔，胃中空虚者，为栀豉汤。下焦郁热，渴欲饮水，小便不利者，为猪苓汤。热入血室，下血谵语者，为小柴胡汤。热结膀胱，其人善忘，屎虽硬、大便反易，其色黑者，及脉数、消谷善饥、不大便者，为抵当汤。瘀热在表、身黄者，为麻连小豆汤。瘀热在表里间，身黄发热者，为栀柏汤。瘀热在里，身黄如橘子色，小便不利，腹微满，渴引水浆者，为茵陈蒿汤。此阳明之旁证，而皆属热也。若胃中有寒，食谷欲呕者，为吴茱萸汤。下利清谷者，为四逆汤。此亦阳明之旁证，而皆属寒也。若胃中无邪气，汗出，小便自利，大便硬者，为津液内竭，宜以蜜煎、土瓜、猪胆导之。若但汗多，胃中燥而渴欲饮水，小便数，大便硬，无所苦者，宜少少与水以润之。

（3）少阳：邪气屯巡在表里之间，不借物而结，但与正气更互分争，留于胸胁而上熏，故以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕为本，以口苦、咽干、目眩为标，脉不数不大而弦紧，皆为邪在于表里之征，汗、吐、下俱禁，为小柴胡汤。若耳无所闻，目赤，胸满而烦，不可吐下，吐下则悸而惊。又少阳不可发汗，发汗则谵语。盖其来路必经太阳，而其归路多入阳明。于是太阳未解，微呕，心下支结者，为柴胡桂枝汤。胸胁满微结，小便不利，但头汗出，渴而不呕，心烦者，为柴胡桂干汤。其既及于阳明而少阳未解，心下急，郁郁微烦者，为大柴胡汤。胸胁满而呕，日晡所发潮热者，为柴胡加芒硝汤。胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重者，为柴胡加龙牡汤。其既服柴胡汤已渴者，为属阳明。无大热而烦躁者，为陷阴位，阳明、厥阴篇中论柴胡汤者，随处可见，此少阳之要领也。

（4）太阴：阴寒盛于里者，其人若感寒邪，则从里化，故腹满而吐，食不下，自利不渴，腹痛，以理中四逆温其脏也。若始于太阳误下，胃气生寒，表邪陷里，而腹满时痛者，为桂枝加芍药汤。若壅塞痛甚者，为桂枝加大黄汤。若脉浮兼表证者，为桂枝汤。此太阴之要领也。但太阴脾与阳明胃，为寒热表里。阳明篇曰，不能食名中寒，曰欲作固瘕，曰攻其热必哕，曰食谷欲呕，曰饮水则哕，曰寒湿在里，曰欲作谷疸。此皆转系太阴者，可见太阴阳明几乎同局，而虚实一转，互相变也。若此证误以下之，则胃寒益甚，而胸下结硬等变证并至。不但太阴，三阴皆然，当以戒之。

（5）少阴：以脉微细，但欲寐，恶寒，四肢厥冷，下利清谷为候也。此病有二：一则里证未具。若发热者，为麻附辛汤。其轻一等，经二三日，自若者，为麻附草汤。若二三日以上，上焦燥热，心中烦，不得卧者，为黄连阿胶汤。若下焦水热相并，下利，咳而呕渴，心烦不得眠者，为猪苓汤。若热壅表里间，咳悸、腹痛、泄利下重者，为四逆散。若里实，口燥咽干，或自利清水，心下必痛，或腹胀，不大便者，为大承气汤。此皆阴寒化热之治法也。一则里证已具。若其始无发热，背恶寒，或身体骨节痛，手足寒者，为附子汤。若至四五日，加腹痛下利等里证者，为真武汤。下利滑脱，便脓血者，为桃花汤。虚寒下利甚者，为白通汤。其重一等，厥逆无脉，呕烦者，为白通猪胆汤。下利反少，脉微涩，呕而汗出，或膈上有寒饮，干呕者，为四逆汤。其重一等，下利清谷，手足厥逆，身反不恶寒者，为通脉四逆汤。若吐利手足厥冷，烦躁欲死者，为吴茱萸汤。此皆表里纯阴、虚寒之治法也。其他如咽痛咽疮诸方，则不过少阴治标之药。如瓜蒂散亦以其证相似，此乃对比之意也。

（6）厥阴：以消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不能食，厥热交替为候也。此病有二：一则脏厥。其脉微而厥，甚则肤冷，躁无暂安时者，为脏厥，治法与少阴之极者无异。故大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，及呕而脉弱，小便复利，身有微热者，为四逆汤。下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，为通脉四逆汤。干呕吐涎沫，头痛者，为吴茱萸汤。若烦躁有时，得食则呕吐蛔者，为乌梅丸。一则寒化热。盖厥阴者，三阴之极，无有所传。然物极则必变，于是有阴化阳、寒化热之证。如干姜芩连人参汤之于吐下，则未离虚寒也。如白头翁汤之于下利，渴欲饮水，已专于热也。小柴胡汤之于呕而发热，则专于少阳也。如栀豉汤之于虚烦，则专于上焦也。如白虎汤之于脉滑而厥，则热盛于里也。如小承气汤之于下利谵语，则热实于里也。此皆阴变阳、寒化热之治法也。其他外寒暴迫，手足厥寒，脉细欲绝者，为当归四逆汤。内有久寒者，为当归四逆吴萸汤。胸中有寒饮，心中满而烦，饥不能食，脉乍紧者，为瓜蒂散。心下有水饮，悸而厥者，为茯苓甘草汤。此其旁证也。