开腹胆囊切除术

最早的胆囊手术可以追溯到1867年,一位30岁的女性患者因“腹部包块”于当地医院就诊,John Stough Bobbs为其施行了胆囊切开取石术。1878年Sims则完成了世界首例胆囊造瘘术。一位居住在法国巴黎的45岁美籍女性患者,有着长期的右上腹痛病史,因为难以忍受严重的黄疸和瘙痒,他就诊于Sims。查体时Sims在她的右上腹发现了肿胀的包块。行胆囊造瘘术并取出多枚结石后,患者的包块立即缩小了,同时Sims把切开的胆囊缝在腹部切口的边缘。然而手术后第8天,患者死于内出血。在尸体解剖过程中,在胆囊内又发现了16个豌豆到鸽子蛋大小的结石。1882年是胆囊手术发展史上具有划时代意义的一年。德国的Carl Langenbuch为一位有着16年胆绞痛病史的43岁男性患者施行了世界首例开腹胆囊切除手术,并且术后6周患者顺利出院,这开启了胆囊疾病手术治疗的新纪元。由于疗效确切,在此后的100多年里,胆囊切除手术一直是胆囊良性疾病治疗的金标准术式。

随着胆囊切除手术的发展与日趋成熟,越来越多的胆囊被切除。许多外科医师以及患者都产生了这样一种想法:能否有一种治疗方式在去除结石的同时保留胆囊功能?20世纪90年代前后的碎石、溶石的研究热潮正是基于这种需要。

将胆囊内结石溶解,这可能是医生和患者的共同愿望。口服药物溶石,只限于对胆囊内的胆固醇结石,使用的药物是鹅脱氧胆酸(存在于正常人胆汁中,约占总胆汁酸池的20%～30%)和熊去氧胆酸(北极熊的初级胆汁酸,人胆汁中只有很微量)。1981年美国胆石病研究协作组对916例患者做了为期2年的前瞻性研究和双盲对比观察,结果在治疗下部分患者仍可有胆石的急性发作和有时需行手术处理;停药后,25%～50%的患者结石再发,而持续服药的效果并不是那么显著,并要冒增加动脉硬化和肝损害的风险,故研究结果不是那么令人满意。随后多数报告均指出熊去氧胆酸的溶石作用比鹅脱氧胆酸快,无肝损害,腹泻的发生率也较低,因而在一些国家中,熊去氧胆酸已取代鹅脱氧胆酸。一些能在胆囊内浮起的、透X线较小的胆固醇结石,使用熊去氧胆酸治疗6～12个月后,约40%～55%的患者结石变小或完全溶解。溶石治疗由于受到疗程长、选择性高、停药后体内基本的病理生理状态未得到改变,而再发率高,长期服药有一定的不良反应,并且费用昂贵,因而一般不用于较年轻的有手术治疗指征的胆囊结石患者。对于无症状的胆囊胆固醇结石,当前更多地采用观察治疗而不用溶石。

1980年在前联邦德国发明了治疗肾结石的体外冲击波碎石器,不用手术的方法治愈了肾结石。1986年德国慕尼黑大学医院Sauerbruch报道用Domier液电式体外冲击波碎石机治疗97例胆囊结石患者,配合口服溶石治疗取得一定效果。由于胆囊结石患者的人数众多,故有良好的经济效益前景,在经济利益的推动下,促使各家厂商推出多种类型的碎石机并在世界范围内广泛试用,一时体外震波碎胆石(ESWL)成了当时的热潮。碎胆石机不同于碎肾石机者在于:①胆石定位需用超声实时显像;②胆囊在腹腔内的位置随呼吸而移动,需要协调的定位和激发的装置;③胆囊邻近有较多的重要脏器,如肺、肝、肾、肠,需避免造成损伤;④胆石破碎碎片需＜3mm才能经胆道排出或增强口服溶石剂的治疗效果。

通过大量的治疗经验分析,不是每例胆囊胆固醇结石的患者皆适合于碎石治疗,影响碎石治疗的关键性因素在于:①结石能否被粉碎至2mm以下;②结石碎块排除或被溶解。疗效欠佳者多因为结石被击碎后所产生的碎块过大,以致存留在胆囊内。胆囊结石患者多伴有胆囊的排空功能不良,结果使结石碎块长期停滞在胆囊内,因而此患者可能需要再次碎石治疗。

在使用得当的情况下,体外震波碎石一般并无很大的痛苦或严重的并发症,治疗后可能有一过性的血尿,皮下的淤血斑,一般不致引起肺、肝、胃、肠的明显损害。结石碎块排出过程中,可能引起胆绞痛、黄疸、胆管炎,很少数患者可能合并急性胰腺炎或结石碎块嵌顿需要手术处理。但是最关键的问题是胆囊结石的再发,停止溶石治疗后,最终的复发率可达50%或更高,由于其治疗费用昂贵、疗程长、结石复发率高,目前在临床上已少有应用。

此外,尚有一些创伤较小、旨在保存有功能的胆囊所用的胆囊切开取石或超声碎石治疗的方法,然而最终仍是结石的复发率高而未能确定其使用价值。

总而言之,研究结果表明,碎石、溶石后胆囊结石的复发率很高,从而导致这些治疗方式的淘汰。此外,开腹保胆取石手术也因术后结石的高复发率而不被广大医生和患者接受,保留胆囊功能的治疗方法和手术方式遭受了巨大挫折,胆囊切除术重新占据“统治地位”。