(一)胆囊
胆囊为囊性器官,呈梨形,位于肝脏面的胆囊窝内,上面通过疏松结缔组织与肝相连,下面和两侧由腹膜覆盖,可随呼吸运动与肝脏一起上下移动。胆囊上方是肝脏,下方是横结肠和十二指肠,左侧是胃的幽门,右侧是结肠肝曲,前方为腹前壁。胆囊长8~12cm,宽3~5cm,容积为40~60ml。胆囊分为底、体、颈三部分(图2-3)。
图2-3 胆囊的分部
1.底 圆形的盲端,完全被腹膜包被,多数显露于肝前缘的胆囊切迹处。胆囊底的体表投影位于右腹直肌外缘与右肋弓交界处,是临床检查胆囊压痛点的墨菲征的触诊点。在胆囊炎症时,胆囊底常与横结肠和十二指肠粘连,甚至发生胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘,胆结石可进入十二指肠或结肠。当胆总管梗阻而发生黄疸时,可利用此解剖关系行胆囊十二指肠吻合术。
2.体 与胆囊底无明显的界限,为胆囊的主体部分。胆囊体上面与肝脏下面胆囊窝有许多小血管相连,是腹腔镜胆囊切除手术中胆囊床出血,渗血的常见原因之一。除了血管,在部分人群的胆囊床内还有胆囊肝管及胆囊下肝管。胆囊肝管较少见,是在胆囊床内,肝脏右叶下面穿出小肝管通入胆囊。有文献报道,术中发现胆囊肝管的病例特征是有1个或多个大的胆结石,并有肝门硬化和纤维化。这类病例提示胆囊肝管可能是由于胆结石阻塞胆管,及胆囊炎反复发作而形成的。胆囊下肝管是指从胆囊窝穿出肝,走向肝门的细长的小肝管,通常注入右肝管或肝总管。胆囊下肝管其出现概率较高,大部分从胆囊床的中上1/3处穿出,位置较隐蔽。因此,在胆囊手术时,应注意避免损伤此两类肝管。
3.颈 胆囊体逐渐变细,在邻近肝门的右侧延续成为胆囊颈。颈与体的连接部分有时有一缩窄明显地将两部分开,呈圆锥形,称为漏斗部,可作为区分胆囊颈、体的标志。漏斗部是胆囊动脉至胆囊壁的进入处,常与小网膜游离缘的腹膜相连,被称为胆囊十二指肠韧带。漏斗部的侧面向后下方膨出,形成囊状结构,称为Hartmann囊,它紧贴于胆囊管下面,并常常把胆囊管隐蔽起来,炎症时,可与胆囊管或胆总管发生粘连。
(二)胆囊管
胆囊管起自胆囊颈部,在肝十二指肠韧带内,向后、下、左行进,一般在肝纵观的右侧与其汇合成胆总管。胆囊管长度为2~6cm,直径较细,约在2~4mm。胆囊管内壁有连续的半月形黏膜皱襞,称为螺旋襞,它的收缩和松弛对胆汁有推动作用,但当结石较大时,也会阻碍结石通过而嵌顿。
胆囊管与肝总管的汇合有各种形式,常见的有成角型、平行型和螺旋型。熟知两者的结构能避免术中发生胆管损伤(图2-4)。
(三)胆囊的变异
1.无胆囊 先天性胆囊缺如常合并不同程度的肝脏或胆道的畸形,是胚胎发育中胆囊原基缺失或不发育造成的。确认无胆囊必须排除有无异位胆囊,如肝内胆囊、肝后胆囊、左侧胆囊、腹膜后胆囊等。
2.多形及重复胆囊 包括胆囊纵隔、V形胆囊、双重胆囊、副胆囊等。
3.胆囊位置变异 常见有以下几种:①左位胆囊,位于肝左叶下面,胆囊管可汇入右肝管;②横位胆囊,较少见,胆囊深埋于肝内并呈横位;③游离胆囊,或称系膜型胆囊,胆囊完全被腹膜包绕,形成系膜,系膜可见于胆囊的全体或只附着于胆囊管,此型胆囊较易发生扭转,引起血供障碍;④肝内胆囊,胆囊可部分或全部包埋于肝内,切除较困难。
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