胆囊结石是临床上一种常见病,多发病。其发病率占正常人群中的10%,即每10个人中就有一个胆囊结石患者。按这个比例计算,中国约有1.3亿个胆囊结石患者,并且随着人民生活水平的提高,其发病率还有增高的趋势。
胆囊在人体中是一个重要的消化器官,它不仅有储存、浓缩、排泄(收缩)功能,调节肝内外胆道压力的重要作用;还有重要的分泌和免疫作用。胆汁储存在胆囊内,当消化需要的时候,再由胆囊排出。胆汁中的大部分水和电解质,由胆囊黏膜吸收返回到血液,留下胆汁中有效成分储存在胆囊内,变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。进食后,胆囊收缩使胆汁排至十二指肠,以助脂肪的消化和吸收。胆囊黏膜分泌黏液性物质,主要是黏蛋白,可保护和润滑胆囊黏膜免受胆汁的溶解,并使胆汁容易通过胆囊管。胆囊的另一重要功能是调节胆管内压力平衡,肝内的胆汁持续不断地排入胆囊和肝外胆道并维持一定的压力,此时胆囊调节是一个重要因素。在肝内外胆管压力增高时胆囊可以容纳和浓缩较多的胆汁,维持胆道内正常压力平衡。胆囊不仅具有储存、浓缩胆汁和收缩功能;而且还有分泌和免疫功能,胆囊免疫功能对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。
胆囊结石的发生发展是一个过程,经历了基因期、生理生化期、物理期、临床症状期和并发症期。胆囊结石的危害不仅在于对胆囊本身的影响,如胆囊收缩和浓缩功能的下降,胆囊管阻塞,更重要的是胆囊结石所引起的并发症,如急性胰腺炎和胆总管结石,后者的影响远远大于胆囊本身的影响。
多年来,胆囊结石多采用胆囊切除的治疗方法。1882年,德国一代名医Langenbuch完成了世界上第一例胆囊切除手术,并发表了胆囊结石治疗的临床学说:“胆囊切除不仅仅因为胆囊内含有结石,而且还因为它能生长结石”,即保留胆囊术后,胆囊结石复发率很高,大约在80%～90%,故应彻底切除胆囊,一切了之。该理论一直居绝对的统治地位,尊为金标准,影响了几代人。过去普遍采用胆囊切除手术治疗胆囊结石,所以到现在还有很多外科医生坚持这一观点。20世纪90年代腹腔镜胆囊切除术因其损伤小、恢复快的优点成为治疗胆囊结石的“金标准”。胆囊切除术的优点在于清除了结石,去除了病变的胆囊,既能解决急性发作给患者带来的痛苦,又可预防胆囊结石再生引起的胆管梗阻、胆源性胰腺炎等并发症,防止胆囊癌变。
胆囊切除后可发生诸多的并发症,胆囊被切除后,胆汁因没有其储存、混和、浓缩、分泌的场所,胆汁量会变少,质会变稀,进食时一旦需要较多的胆汁,就会供不应求。切除尚有功能的胆囊后,胆道系统压力的改变影响了正常生理调整和胆汁排泄功能。Oddi括约肌呈高张力状态,胆流只能依靠肝脏胆汁的产生、Oddi括约肌的舒缩来调节。胆囊切除后,发生胆囊切除术后综合征的情况也比较常见,胆囊切除术后综合征是指胆囊切除后原有的腹部胆石症状仍然存在或者又有新的症状发生的一组症候群,包括发热、黄疸、嗳气、恶心呕吐、上腹闷胀不适、胆绞痛伴肩背部放射疼痛、消化不良、大便次数增多等症状,Jaunoo等认为胆囊切除术后综合征可能与胆道损伤、胆漏、胆道瘘管形成,或残余的胆管结石有关,远期并发症还有胆管结石复发和胆道狭窄等。随着腹腔镜胆囊切除手术的逐渐增多,胆囊切除术后综合征的发生率也随之增长。Aprea等研究认为胆囊切除术后半年内胆汁反流性胃炎发生率大约在58%左右。胆囊切除术后胆汁储备功能丧失,导致胆汁由间歇性及与进食有关的排泄变成了持续进入十二指肠的过程,故反流入胃的机会增多,使胃和食管黏膜受损,从而引起胆汁反流性胃炎和食管炎。胆汁酸不断流入肠道,胆盐肝肠循环加快和胆酸吸收障碍,使大量胆汁随着粪便丢失,肠腔内胆酸浓度增加,刺激肠黏膜而使水分和电解质的分泌增多,最终发生胆汁性腹泻。胆囊切除术对结肠癌发病率有一定影响。肝脏分泌的胆酸为初级胆酸,与结肠中的大肠杆菌作用生成次级胆酸。胆囊切除术后次级胆酸大量增加,该物质能刺激结肠黏膜细胞的有丝分裂,使结肠癌发病率增高,升结肠尤著。许多从事结肠癌研究的欧洲学者发现患结肠癌的病例中不少患者都有胆囊切除的病史。Goldacre等报道在胆囊切除术后的第1年,小肠、结肠、直肠的肿瘤发生率有增高的趋势,3种肿瘤增高比率分别为4.6%,2.0%,1.7%。但胆囊切除术后8～10年这个比率将下降到不显著的水平。此外,胆囊切除术可发生胆管损伤和周围脏器的损伤等并发症,且有一定的病死率。在胆囊切除的手术过程中,由于Calot三角的重要性,加之局部组织的粘连影响,胆囊切除术造成胆管和周围组织损伤在所难免,其中包括胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等。特别值得强调的是在胆管损伤的病例中绝大多数是由胆囊切除引起。据统计胆囊切除造成胆管损伤占0.18%～2.3%。胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高,根据“流体力学”的原理,在胆囊切除术后,胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲作用,导致了胆总管内压力增高,引起了胆总管代偿型扩张,从而又使胆总管内的胆流速度变慢,并发生漩涡或涡流,后者是形成胆石的重要理论依据。
归纳起来,胆囊切除术存在以下诸多不良影响:①消化不良和胆囊切除术后综合征;②引发胆汁反流性胃炎;③胆囊切除术后结肠癌发病率可能升高;④胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高;⑤胆囊切除术所致医源性损伤问题还未完全避免。成石性胆汁来自肝脏,从改善脂质代谢解决胆汁成分的思路发展看,较切除胆囊更为合理。现已发现胆囊具有某些免疫功能,胆囊切除对人体的长远影响值得进一步研究。
微创保胆取石(息肉)术是胆囊疾病治疗的新理论、新概念、新发展。随着人们对胆囊疾病的深入认识,手术方式也相应改进,在治疗胆囊疾病的同时又保留胆囊的呼声越来越高。在全国首届内镜微创保胆取石(息肉)大会上,腹部及微创外科医师们对胆石症,过去未能为患者全面考虑就切除胆囊的这一治疗措施,纷纷提出了质疑与看法。裘法祖院士为大会作了题词“重视胆囊的功能,发挥胆囊的作用,保护胆囊的存在”。我国胆道外科前辈冉瑞图教授对于Langenbuch切胆理论早有异议,他认为功能性胆囊切除后,肠肝循环和脂质代谢的变化不能完全代偿,胆囊结石源自肝脏,成石性胆汁来自肝脏,从改善脂质代谢解决胆汁成分的思路发展看,比切除胆囊更为合理。冉瑞图教授认为胆囊切除术的适应证应当修正。
随着内镜技术的问世,通过内镜可以直视肝内外胆管和胆囊腔内黏膜的真实面貌,可以在直视下清楚地取净结石和息肉,大大降低了残留率。现在的内镜下保胆取石治疗与以前旧式保胆取石治疗是有着根本区别的,旧式保胆取石外科医生不能真正看到胆囊的内部情况,所以不能保证取石彻底,并且取石多用取石钳夹取结石,也容易夹碎结石。因此,结石遗漏在所难免,形成胆囊结石的残留,即所谓的复发率,也是残留率。但现在内镜下保胆取石手术,用取石网将结石完整地取出胆囊,手术的全过程是在胆道镜下操作,克服了外科手术的盲区,并且采取了许多防止复发的措施,使术后5～10年的复发率从以前的30%～40%降低到2%～4%或更低,复发率还会明显下降。
保胆取石术对于胆囊切除术而言,最大的优点是保留了胆囊,而且保持人体器官的完整性,更符合微创的理念,其并发症较胆囊切除术少。微创保胆取石不需要解剖胆囊三角,避免了胆道损伤并发症,保留了胆囊功能,减少了结肠癌发生的危险因素。保胆取石术理念是合理的、先进的。
随着医学对有功能的胆囊切除对人体产生不良影响认识的不断深入,人们对保留有功能的脏器,提高生活质量的呼声越来越高,越来越多的患者要求医生为其实行保胆取石手术,越来越多的医院相继开展了这种手术。
并非所有的胆囊结石症均可保胆取石,关键是在拟被切除的胆囊值不值得保留,它的功能如何。胆囊结石与胆囊炎互为因果,常同时并存。时间长了,胆石会增大变多,胆囊炎可转变为慢性,且周围常发生粘连,就会影响胆囊功能,特别是收缩功能。这样的胆囊是无法参与胆流的调节,胆流会欠通畅,胆汁会滞留。如果被保存下来的胆囊无收缩功能或功能很差,胆囊无调节胆流之功效,又未能改善或去除结石形成环境,结石很易形成和复发。这样的胆囊保留它何用?因此,保胆取石术前应借助超声了解胆囊收缩功能,以决定治疗决策。
临床常用的胆囊收缩功能检测方法主要是超声检查。B超检查胆囊收缩功能主要是利用脂餐来检验,患者先空腹B超检查胆囊,检查时选择胆囊中最大的长直径的切面,测量胆囊的前后直径和最大长径切面的面积或面积指数,面积指数为前后直径和长直径的乘积。空腹B超检查之后,患者适当进食有一定油脂的食物,进食1h后,再用同样的方法和姿势检测胆囊最大直径的面积和面积指数,如果比空腹检查时面积减少1/4以上,则说明脂餐后胆囊收缩了30%以上。B超检查声像可将胆囊内胆石的大小、形状、多少,胆汁的回声、胆囊壁的厚度与其粘连情况等及餐后胆囊收缩情况清晰地显示出来,对胆囊的吸收、分泌功能及排空功能进行有效的评价。术前B超检查不但可评定胆囊的收缩功能,且可判断胆道有无结石、结石大小与多少,胆流有无梗阻、有无并发症发生,对胆囊结石有很高的诊断正确率,已成为临床最常应用的影像诊断方法。崔惠娟等研究采用术前超声下胆囊功能分级标准,给外科手术的选择保胆或切胆提供了最佳个体化治疗方案。术前超声检查胆囊收缩功能具有简便、实时、无创、费用低、准确性高等优点,采用B超检查来对患者胆囊进行有效的评价并对患者在保胆取石手术后的复发情况进行有效的检测具有非常重要的意义。
对胆囊结石的治疗究竟是切胆还是保胆在治疗上一直有争论。
目前关于胆囊结石争论的焦点有二:一是无症状结石是否需要治疗;二是保胆还是切胆。我们的观点是胆囊结石不仅需要治疗,而且要早期治疗。对于无症状胆囊结石不能消极等待。应当采取积极的非手术方法消除结石,防止发展到症状期,此期坚决反对胆囊切除。对于症状期胆囊结石应当区别对待。如果胆囊有功能,结石复发的可能性小。排除胆源性的上腹部症状,也可选择保胆取石。如果胆囊功能不好,炎症比较重,估计消除结石后临床症状改善不确切,则行腹腔镜胆囊切除。如果结石复发,则主张腹腔镜切除胆囊。一旦进入并发症期,如急性胆囊炎(包括胆囊坏死),腹腔镜胆囊切除应早期进行。
在外科临床实践中,对一个疾病的治疗,常会因对该疾病的认识程度不一,治疗经验各异而采取不同的治疗方法,这时就有可能引发争论,争论有利于医学科学的发展,有利于患者的治疗,同时也有利于提高自己的医疗技术水平。随着医学科学技术的发展,掌握了疾病发生、发展和转归的规律,争论的问题就会不争自明,自然地解决了。保胆取石手术的主要目的是保留有功能的胆囊,才能发挥胆囊的作用,如果胆囊的收缩功能有障碍,保留胆囊就不能起到其应有的作用,失去了保胆的临床意义,且取石后结石容易复发,增加患者的心理与经济负担。
胆囊结石行胆囊切除术有众所周知的明确手术指证,但是目前保胆取石治疗胆囊结石尚无公认的适应证,而且尚未被列入胆囊结石治疗的诊疗指南和常规。
中国医师协会内镜医师分会行业新近公布的内镜下微创保胆取石(息肉)手术技术规范中,其手术的适应证包括:①经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石;②Tc99 ECT或口服胆囊造影,胆囊显影,功能良好;③虽然Tc99 ECT或口服胆囊造影不显影,但术中能取净结石证实胆囊管通畅者。
综合国内其他学者提出的保胆取石指征为:①要求术前胆囊收缩面积＞30%,或静脉胆囊造影胆囊充盈,胆囊功能良好,胆囊排空收缩功能正常;②胆囊管无结石嵌顿、胆囊管通畅;③患者无右上腹疼痛症状或症状轻微,炎症轻;④B超显示胆囊大小正常,胆囊无萎缩和囊壁厚度正常、胆囊壁＜0.3cm,黏膜光滑、胆囊炎症不重的结石或息肉患者;⑤结石单发或多发不超过3枚;⑥大部分文献把患者的保胆要求作为重要指征。
为了减少术后胆囊结石的复发,综合国内外的文献,多数学者认为,胆囊结石患者在具备以下条件时可以考虑保胆手术:①胆囊大小基本正常,胆囊壁厚＜4mm;②胆囊功能良好;③胆囊管无结石梗阻;④胆囊结石少;⑤近期无急性发作;⑥患者有明确的保胆要求,并且完全理解结石复发的可能性。
在了解胆囊功能及形成胆囊结石时胆囊病变的基础上拟定保胆取石术指征是成功治疗胆囊疾病、减少结石复发的科学前提。蒋兆彦等认为对于胆囊收缩功能和吸收功能都正常的胆石症患者,单纯取石手术在保留胆汁酸肠肝循环的完整性、保留胆囊对胆汁成分的调节方面有积极意义,可视为保胆手术对象。对保胆取石的适应证均要求胆囊功能良好,但是缺少一个明确的、统一的量化指标。蒋兆彦等提出的具有一定量化指标的保胆取石的适应证是:①胆囊结石以单发结石的取石效果好;②胆囊FV在15～25ml;③胆囊RV在5ml左右,＜7ml;④胆囊EF 70%～80%,以＞75%为佳;⑤胆囊壁厚≤2mm;⑥无胆囊息肉样病变;⑦胆石症无症状,无并发症。
目前临床对取石保胆禁忌证认识比较统一,出现以下情况,应视为保胆手术的禁忌证,行胆囊切除术。①胆囊炎症明显,胆石症症状反复发作;②胆囊充满型结石;③胆囊分隔;④胆囊萎缩;⑤伴发胆管结石或急性胰腺炎;⑥可疑胆囊恶性肿瘤。
上海同济大学附属东方医院胆石症科在国内腹腔镜保胆取石手术量已处于领先地位,我们坚持保组织器官是外科发展之方向。在保胆取石手术适应证选择方面,我们要在个性化的基础上,实行人性化方案。我们采取的保胆取石手术的适应证:①在说明保胆利弊后,患者有保胆要求;②经影像学检查,明确胆囊确实有功能;③经分析,结石取出后不容易复发,或找到了结石易发原因,从而可以改进预防方法(如单枚结石或多枚结石但大小相近;有明显的结石易发因素,如早晨不进食习惯、夜间进食甜食、长期坐姿工作,快速减肥,长期用避孕药等);④采用腹腔镜结石术中胆道镜保胆取石,治疗方法对机体的打击轻微。
我们认为:保胆治疗的先决条件是胆囊功能良好,其次是分析患者易得结石的关键因素并能干预,最后是要有一支能坚持随访和注重临床和基础研究的团队。在临床实际操作时,术前和患者沟通很重要,仅此还不够,术中根据客观发现与患者家属进一步沟通,即二次谈话,更为重要。术后进行严密随访和信息收集,对于及早发现结石复发和判断腹腔镜保胆取石手术的治疗效果,建立大数据,进一步进行前瞻性的临床研究,对于科学地分析保胆取石手术是未来胆石症的发展方向,有着非常重要的研究意义。
(蔡景理 胡 海)
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