重症或年老患者手术后的监护

(一)麻醉恢复期的监护

从手术室返回ICU,有的患者尚未完全清醒,手术后6h内,对患者严密的观察和护理,有利于预防术后早期并发症和患者的康复,此时期的并发症主要由于:①手术室环境与病房环境的差异;②麻醉和手术所引起的代谢和病理生理的改变;③离开手术室的运送过程中可能出现的意外。

常见的并发症有:

1.呼吸道并发症　主要有气管内插管引起的喉头水肿、喉痉挛、声带麻痹、软组织创伤引起上呼吸道部分或完全阻塞;麻醉药引起的换气不足、误吸等。尚未完全清醒的手术后患者应平卧,头偏向一侧以防发生误吸。护理上应严密监测临床征象,如呼吸频率、幅度、唇色、四肢皮肤色泽,有无发绀、肺部呼吸音的听诊,必要时应放入鼻咽道通气管或重行气管内插管,床旁胸部X线片,动脉血气分析等。

2.循环系统并发症　常见的循环系统并发症如心律失常、低血压、高血压、心动过速等,年老患者或原有动脉硬化、冠状动脉供血不足者,可能出现心血管意外。长时间的手术创伤、失血量多、经过转送和体位的变更等,可能出现休克,术后应常规定时监测血压(无创伤性袖带测量或动脉内插管测量),连续心电图监测,测量中心静脉压和必要时放置Swan-Ganz导管测定肺动脉楔压,以了解心脏功能和调节输液速度。

3.肾并发症　术中及术后的低血容量状态均可使肾脏血流量降低,特别是肾皮质血流灌量减少、严重者可致肾小管坏死导致急性肾衰竭,在有重度黄疸、肝硬化、全身感染、原有肾功能不全的老年患者,手术中曾有缺氧、低血压者,应特别注意手术后肾功能的改变。应留置导尿管、记录每小时尿量、测定尿比重并做尿常规检查。若尿量＜30ml/h时,应立即査明原因、调整输液速度或根据可能的原因进行处理。尿量是反映循环血流的灵敏指标,应予以足够的重视。

(二)血流动力学监测

胆囊手术后明显的血流动力学改变常发生于高龄、身体虚弱、营养情况差和经受长时间复杂手术的患者,当有胆道感染、特别是有胆汁性肝硬化的再次手术的患者,手术中的失血量往往较多,手术后常有心率快、血压低、中心静脉压低,同时四肢厥冷、尿少,表现为低血容量休克。对此等患者,手术过程中有可能低估了失血量和液体丧失量,因而需要在持续的血流动力学监测下,增加输液量,结合中心静脉压、血压、心率、周围循环、每小时尿量、肺底部有无干湿啰音等指标调整输液量。同时注意排除可能引起低血压的原因,如内出血、引流管大量出血、大量渗出、弥散性腹膜炎、合并急性胰腺炎或尿毒症等。

(三)水、电解质及酸碱平衡的监测

手术后水及电解质平衡紊乱常发生在有重度梗阻性黄疸、肝功能明显损害的患者,术后早期便可能出现低蛋白血症、大量腹水。为了维持肾脏功能及减轻腹水,可能大量使用利尿药。腹水可从腹腔引流或引流管周围溢出,浸湿床褥。患者可表现为水、钠潴留,皮下水肿,在利尿药的作用下,特别是肾功能不全者,每日尿量有时可能很多,可高达3000ml,患者也常有稀释性的低钾、低钠,血浆蛋白水平低,伤口愈合迟缓。应加强全身护理、仔细记录出、入量,每天做血浆电解质测定以确定补充液体量,并适当使用浓缩人白蛋白和胶体液,以提高血浆的胶体渗透压,此时白蛋白的给予并不是为了增强营养,因为白蛋白的氨基酸组成不够齐全,缺乏色氨酸,所以不能在体内新合成蛋白,而是被分解后进入氨基酸池。

(四)肝功能监护

重症手术后患者,常有肝功能损害,如黄疸的出现或加深,嗜睡、烦躁、神志不清甚至昏迷,肝胆汁量少而浅淡,尿量少,腹水增加等。血清检验可有GPT、AKP、LDH升高,凝血酶原时间延长,血氨可能升高。血清胆红素水平一般在手术后3d开始升高,2周后应下降,若胆红素持续升高,则可能发生急性肝功能衰竭。若同时有肾功能受损、少尿,则血清胆红素的上升更快。护理上应注意全身的情况改变,避免使用对肝脏有害或依赖肝脏代谢的药物。吗啡等术后止痛药均需在肝脏内代谢,应避免使用。速效的巴比妥类镇静药、氯丙嗪等不宜使用;有些抗生素如四环素、红霉素等对肝有损害,某些新型抗生素在使用前必须注意其使用说明。肝功能不全时伴有血清游离氨基酸的改变,支链氨基酸下降,芳香族氨基酸升高,输以富含支链氨基酸溶液,可以减少肌肉蛋白的消耗分解。

(五)肾功能监护

重症患者手术后,急性肾功能不全常是最重要的死亡原因,此状况被统称为肝肾综合征,肝肾综合征常发生在手术过程中曾有缺氧、低血压、腹腔内及全身性感染的患者,本综合征常以两种形式出现:一是开始自肝功能衰退,黄疸加深,氮质血症,最后发展至肾功能衰竭。此时一开始肾脏的改变可能是功能性的。另一种情况是在梗阻性黄疸患者,肾脏对缺氧的敏感性增高而产生肾脏的损害,感染和内毒素血症也能引起肾脏损害,肾功能减退后,黄疸也更加深,患者表现为少尿或无尿、黄疸加深、腹水、嗜睡、氮质血症等,肾功能不全重在预防,予足够的输血、输液以纠正低血容量并吸氧。记录每小时尿量,尿量＜30ml/h超过2h而输液量已足够者,应注意急性肾损伤的发生。黄疸患者手术中静脉输注20%甘露醇250ml,对有少尿者,可用20～40mg呋塞米,观察其利尿效果,必要时可重复使用。保留24h的尿标本,送检尿钠、肌酐排出量,同时应常规测定血钾、血钠及酸碱平衡,并测定血肌酐、BUN,计算肌酐清除率,连续心电图监测,预防发生高血钾及心搏骤停。

(六)代谢监护

胆囊重症患者手术后预计超过1周不能正常进食者,可考虑行完全胃肠道外营养(TPN),以提供能量,减少体内蛋白质的消耗。对有黄疸、肝功能损害、感染的患者,术后早期可使用高支链氨基酸营养液提供能量,减少肌肉蛋白分解,减轻肝脏负担;胃肠道外营养时,应注意保持穿刺插管部位的护理,每天或隔天消毒更换敷料;每24h换输液器具,输液速度应均匀,有肝功能代偿不全者,应全天平均分配输液,有时夜间中断输液时,可能发生严重低血糖在大量利尿时,可能出现水分不足和高渗状态、护理应多加注意。

(七)引流管的护理

应注意引流管在腹壁上固定牢靠并预防患者处在麻醉后半清醒状态时将引流管拔出。引流管应连接于无色的塑料袋或引流瓶(除非有特殊要求),每天记录引流量、色泽和性状等。若引流量大或出现其他性质引流液应査明原因。