胆囊切除是否是治疗胆石症的金标准

1.从医学的进步和胆囊切除的历史对胆囊切除治疗胆结石的再思考　1882年德国医生Langenbuch首先开展了开腹胆囊切除治疗胆囊结石引起的胆囊炎。从此,胆囊切除治疗胆囊结石、胆囊炎成为普遍接受的治疗方法。20世纪80年代腹腔镜问世,并用于腹腔内疾病的诊断。1987年,法国里昂妇产科医生Phillpe Mouret完成了世界上第一例腹腔镜胆囊切除术。此后,腹腔镜胆囊切除术(LC)因创伤小、痛苦少、恢复快,美容效果好,为广大患者所接受,也渐渐成为治疗胆石病的金标准。我国从1991年2月开展腹腔镜胆囊切除手术至今,腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石已经非常普遍。同时,我国腹腔镜外科医师不断创新,进一步优化腹腔镜胆囊切除术。就技术而言,LC由4孔,减少到3孔、2孔,甚至为单孔切除胆囊。将腹腔镜与胆道镜、十二指肠镜三镜联合,拓展了外科医生对胆囊、胆管结石的治疗手段,进一步开拓了微创在胆石症治疗中的实际应用。尽管微创技术大大地改善了患者的生活质量,但是治疗理念仍然是尽早“切除”。正是由于切除,与开放胆囊切除一样,腹腔镜胆囊切除不可避免地会造成胆道损伤等并发症。

胆囊切除后主要有五大并发症:

(1)消化不良和反流性胃炎:就目前所知,胆囊至少具有储存、浓缩胆汁和收缩的功能。当然还具有复杂的化学和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍,储存于胆囊,进食高脂饮食时,将胆汁排入肠道参加消化。若切除胆囊,患者进食高脂饮食时,已无高质量的胆汁相助,身体往往将忍受消化不良、腹胀、腹泻之苦。但是此症状常被外科医师忽略,推至消化内科就诊,成为内科难治的“顽症”。不仅如此,近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液胃反流(duodenogastric reflux,DGR)和胃液反流的报道很多。临床研究发现胆囊切除术后所有标志物均向胃食管反流,且伴有食管下端括约肌张力明显下降,而DGR的原因可能是胆囊切除术后胆汁储备功能丧失,导致胆汁由进食引起的间歇性排泄变成持续性排入十二指肠。由于24h内十二指肠球部均有胆汁潴留,容易反流入胃产生DGR。

(2)胆囊切除术后导致胆管损伤的问题:众所周知,胆囊切除术有一定的胆管损伤率(0.18%～2.3%),且有一定的病死率,早期为5%～8%,目前仍有0.17%。手术损伤包括:胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等。在胆管损伤病例中,因胆囊切除引起者占75%。由于胆囊切除是最常见的手术之一,估计全球每年将有成千上万例胆管损伤发生。胆管损伤有一定的病死率,因此认真计算胆囊切除带来的危害。胆管损伤不但是患者的绝望和痛苦,也是胆道外科医师“永远的痛”。作为外科医生,研究对策是我们应尽的义务。

(3)胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高:胆囊切除后,胆囊对于胆总管内的流体压力失去了缓冲作用,导致胆总管内压力增高,引起代偿性扩张,从而胆总管内的胆流发生旋涡或涡流,这可能是胆囊切除术后胆总管结石形成的重要机制。

(4)胆囊切除术对结肠癌发病率的影响:临床研究发现结肠癌与胆囊切除有一定关联现象。尽管这一现象的机制尚不清楚,但是胆囊切除术后次级胆酸大量增加,是否对结肠黏膜有影响,也是值得重视的。

(5)胆囊切除术后综合征:胆囊切除可能导致Oddi括约肌炎症和运动障碍导致所谓的“术后综合征”。这种病症临床上治疗甚感困难。

以上并发症说明胆囊切除也应该有所选择,减少不必要的副作用或并发症。也就是说,在随着现代医学的发展和重视患者生活质量的时代,我们对胆囊切除治疗胆结石的历史标准应该再思考。

反观医学历史,100年前的条件和实际情况往往是患者因胆囊结石并发急性胆囊炎,或胆囊癌症才去医院就诊。毋庸置疑,这些情况的确至今还是必须切除胆囊的。然而,130多年来,医学取得了很大的进步。就胆石症而言,主要表现在手术技术的进步,胆石症早期检出率,医疗保险的进步和患者对健康重视程度的进步。这些进步必然促使我们重新审视130多年来胆囊切除治疗胆结石的金标准。无症状胆囊结石是否需要治疗,如何治疗也是值得思考的问题。我们需要认真对待的两个事实:①体检发现胆囊结石时可能没有症状,或只有非特异性的上腹不适,但是由于结石不可能消除,随着时间和病情的推移,相当一部分患者会出现并发症,如胆源性胰腺炎,急性胆囊炎,甚至胆囊癌。那么我们必须直面患者的一个简单问题,即要不要治疗,何时治疗,怎样治疗。一定要到了并发症发生了才去治疗吗?无症状胆囊结石也必须切除胆囊,或在有并发症后切除胆囊吗?根据我们的经验和全国保胆协作组的研究结果,无症状胆囊结石在微创保胆取石,并适当地采取预防的措施,绝大部分患者(90%以上)恢复正常的胆囊功能,并去除了患有结石的心理负担。②一部分胆囊结石尽管无症状,但是大部分患者长期采用药物治疗及随访观察检查。其结果是,胆囊结石没有去除,只是消费了很多的医疗费用。从卫生经济学的角度,早期微创保胆取石的优越性显得格外明显。这些事实是否能让我们重新审视千篇一律的切胆治疗胆囊结石呢?

2.从胆石成因研究的进展对胆囊切除治疗胆结石的再思考　既往认为,“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石,而是因为胆囊能生长结石”,这就是后来被人们称之为温床学说的理论,由此理论而提出“胆囊结石、息肉等疾病的治疗,应实行胆囊切除术”。这种金标准手术方式沿袭了100多年,似乎具有不可动摇的学术地位。胆石成因的机制研究已经证实,温床学说有待完善。众所周知,根据胆石的主要成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和以其他成分为主的少见型结石3大类。随着我国人民生活水平的提高,胆囊结石中以胆固醇结石为主的占多数。而胆囊胆固醇结石的主要原因是代谢因素。我们可以认为代谢因素引起的胆结石首先是胆汁成分的改变。这种改变是来源于肝脏,有时也被称为肝源性结石。也就是说,这种结石,胆囊不是生长结石的温床,而是代谢异常的受害者。因此,以温床学说为理论根据而切除胆囊的治疗方式在这种结石上将受到挑战。

正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1∶20～1∶30之间,如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少,或胆固醇量增加,当其比例低于1∶13以下时,胆固醇便沉淀析出。析出的胆固醇启动了成核的病理过程,最终形成肉眼能见的结石。这一成核机制尚不完全明了。妊娠后期、老年人,血内胆固醇含量明显增高,故多次妊娠者与老年人易患此病。患代谢综合征的个体,高发胆囊胆固醇结石的机制就在于此。另外,肝功能受损者,胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血患者,因长期大量红细胞破坏,可产生胆色素性结石。对待这种肝脏分泌胆汁的成分改变所产生的胆囊结石,我们在治疗过程中是否应该思考有别于胆囊因素引起的结石。在原有因素不去除的情况下,切除胆囊治疗胆结石值得商讨。

胆系感染是胆囊结石形成的重要因素,特别100多年前,这才是真正符合胆囊是产生结石的温床之学说。大量文献记载,从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽孢杆菌、放线菌、幽门螺杆菌甚至病毒等。细菌感染除引起胆囊炎外,其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心,胆囊内炎性渗出物的蛋白成分,可成为结石的支架。同样,这种因素导致的胆囊结石,即使切除了胆囊这个所谓的“温床”,在感染因素不去除的话,胆囊切除术后胆总管结石也许不可避免。还有诸如胆汁的淤滞、胆汁p H过低、维生素A缺乏等,也都是结石形成的原因之一。胆汁中的溶解成分由于上述某种原因变为非溶解性,形成结晶或沉淀析出而成结石。因此,我们必须综合分析胆囊结石的原因,区别对待并进行个体化治疗,并不能完全把胆囊结石都归罪于胆囊而一切了之。

3.胆囊切开取石治疗无法切除的胆结石患者带来的启示　早年,在胆囊切除治疗胆囊结石、胆囊炎的过程中,有一部分患者因为全身情况不允许,或胆囊炎症导致解剖结构不清,手术损伤的风险过大,采用经皮胆囊切开取石引流术来缓解病情。尽管有高达30%的结石复发率,但是仍然有70%左右的患者不需要进一步的治疗。说明胆囊结石取出后能够治疗一部分胆囊结石的病症。十多年前,我国张宝善首先在外科学界提出了微创保胆治疗胆囊结石的理念,即取出结石,保留胆囊,改变了传统的胆囊结石必行胆囊切除的新观念。保胆理念的提出是建立在腹腔镜、内镜技术的发展基础之上,不同于传统的取石方法,是在内镜直视下操作,可控性强,结石取净率高。根据全国保胆协作组的资料,在取尽结石的前提下,微创保胆取石治疗胆囊结石的效果优良。