微创保胆取石治疗胆囊结石的问题所在及个体化思考

保胆取石治疗胆囊结石得到了越来越多外科学者的青睐。我国外科学界的老前辈黄志强、裘法祖都给予保胆取石理念以高度评价。黄志强院士指出:“内镜保胆技术的新思维是21世纪的一件大事,是中国的一件大事”。裘法祖曾明确表示:“要保护胆囊”。冉瑞图教授指出:“胆囊结石源于肝脏,胆囊切除术适应证应当修改”。这些观点在早期给大家统一思想,为大家指明方向,给予保胆取石以大力支持;同时患者有强烈的保留脏器的愿望,也为保胆取石提供了基础。以上客观和主观因素推动了保胆取石的快速发展。随着十多年微创保胆学者的经验积累和改进,关于保胆和切胆的争论,已经基本结束,在此不再赘述。一般来说,微创保胆治疗胆石症是安全、有效的。就目前而言,大家都认可保胆作为治疗胆囊疾病的一种选择。但是在治疗胆结石的过程中,近期如胆汁漏,结石残留,远期的结石复发,胆囊黏膜病变的发展仍然是影响保胆的效果,而且不可避免地引起传统外科学者的非议。保胆和切胆的互相讨论真是为了直面这些问题,从而完善微创保胆治疗胆石症的理论和实际。作为希望开展微创保胆治疗胆石症的学者,应该正确认识可能存在的问题,认真思考保胆的适应证、保胆的基本条件以及保胆的技术要点。为了更好地做好微创保胆工作,我们应思考如何规范性发展。

1.手术规范问题　影响微创保胆成功的关键之一是取净结石。为此,必要的技术训练必不可少。根据我们的体会,规范的微创保胆应包括如下几点:①医院应具备腹腔镜和胆道镜的硬件设备;②外科医生应具备能熟练使用腹腔镜和胆道镜诊断和治疗的技术。实际上,目前还有相当一部分医生采用老式的取石方法,即打开胆囊,用钳子取结石,用手触摸来判定是否取净结石,其结果是造成结石复发率升高。有的医院操作腹腔镜、胆道镜的人员水平参差不齐,造成手术效果不一致,影响保胆取石的治疗。为了保护广大患者健康的要求,针对这些问题,目前卫生部门正在制定指南,包括:①研究准入机制,对开展保胆手术的各医院的条件、人员进行考核、评估,并设定标准,符合标准的给予准入;②建立具有共识的技术要求,并建立培训机制。保胆手术要求术者必须具备开腹切除胆囊、腹腔镜切除胆囊的能力和腹腔镜下缝合的能力,能熟练操作胆道镜。培训可以三步走,即模拟箱训练、动物练习、然后临床在上级医生指导下的实践。模拟箱逼真程度非常高,可等同于手术室操作,达到操作轻柔、准确。动物实体练习可以使初学者对术中出血、胆瘘等问题有所认识,培训术者的临床决策及应对能力,真正掌握处理的方法。最后,通过临床带教方式的培训,增强术者完成手术的自信心,熟悉手术步骤做好手术。

2.手术适应证的把握　前面已经叙述,不是所有的胆囊都能够采用保胆方法治疗。为尽可能减少并发症和复发率,我们要思考的问题是什么样的患者适合微创保胆。一般认为保胆取石的适应证为以下3点:①胆囊功能良好;②患者无右上腹疼痛症状或症状轻微,炎症轻;③结石单发或多发不超过3枚。究其理由在于保留有功能的胆囊,能起到浓缩胆汁的作用,在进食后胆囊可收缩。对结石数量超过3枚的患者,遗留结石的可能性增大,故不提倡多发结石患者保胆治疗。但随着多年的实践,适应证在不断扩大。许多外科医生,手术技术娴熟后,对多发性结石或充满型结石患者开始保胆手术,效果良好。有作者报道可一次性取出87枚结石,术后胆囊收缩功能良好。对胆囊结石并发胆总管结石的患者,可以先术前ERCP取石,然后腹腔镜保胆取石。在杂交手术室(Hybrid operation theater)逐渐普及的情况下,同时应用腹腔镜、胆道镜和胃镜三镜联合微创保胆治疗胆囊结石和并胆总管结石将成为一种潮流。对胆囊管结石嵌顿无法取出致胆囊管不畅者,有学者采用碎石仪碎石后取出结石,亦成功地取尽结石保胆成功。

针对胆囊收缩功能不良的胆囊结石,保胆治疗有争议,在没有实际经验的情况下被视为禁忌。但北京大学的刘京山教授等对一些胆囊收缩不良的患者,术中通过腹腔镜探查,在胆囊炎症不重的前提下,通过松解粘连后,取尽结石,胆囊管内有胆汁流出者,仍然保胆成功。微创保胆治疗胆石症的适应证,也应该根据术者的经验,手术条件来把握。笔者最近对一例胆囊结石合并急性胆囊炎发作的患者,因为术中见胆囊水肿轻,没有明显的慢性炎症增生,成功进行了保胆手术。但是,我们认为早期开展微创保胆的医生还是应严格把握适应证,确保成功率,减少复发率。不管如何,应始终把握的几个要点是:取净结石,胆囊炎症病变可恢复性的把握,保留有功能的胆囊,不忽视禁忌证,术后正确预防结石复发。只有这样才能最大限度地给患者带来利益。

3.手术技巧及方法　规范性发展的第三个问题是手术方法的问题,其中包括2方面:一是手术方式,二是软、硬镜的合理使用问题。目前常用的手术方式有:①小切口,即在胆囊体表投影处切开约3～4cm的小切口,将胆囊提出体外,在胆囊底部切一小口,放入胆道镜,取出结石,用可吸收线缝合胆囊,关腹;②腹腔镜法,即腹腔镜操作下保胆法,我们采用腹腔镜微创保胆方法;③腹腔镜加硬式胆道镜保胆取石法。三种手术方式都属微创手术。软、硬镜的使用,各有优劣。软镜弯曲度大,视野更广,但对壁间结石处理效果差;硬镜对壁间结石处理效果好,但不能回折,视野受限。如两者配合使用,将更便利于手术操作。术者可以在把握上述要点的前提下,根据条件和技术,选择适合自身条件的手术方式。另外,微创保胆后胆漏的原因多半是技术性问题。最主要的是腹腔镜下缝合不严密所致。有的是在胆囊切开或缝合时伤及供应切开处的主要血管,阻断血供造成胆囊愈合不佳,引起胆漏。胆囊切开时最好避免在胆囊颈部,因为在缝合时很容易把胆囊动脉误扎,造成胆囊坏死。如果发现胆漏应该立即再手术切除胆囊。因此,技术的规范将大大地降低并发症发生率。