胆石复发一直是制约保胆取石发展的一大障碍。老式保胆取石方法,胆石复发率高达30%～50%,而张宝善等2009年报道,577例保胆手术病例,15年复发率为3.9%。实践证明,在严格把握适应证、在进行精密的手术操作之后,复发率可降至10%以下。已经证明,造成胆石复发的原因主要有3点:一是由于结石未取净或壁间结石不能取出而造成的结石遗漏;二是胆囊条件不具备保胆以至于胆囊结石复发;三是自然复发,即多年后真正意义上的复发。
如上所述,降低复发也是我们微创保胆外科医生必须面对的任务之一。首先我们必须在术中认真取尽结石,并且认真掌握微创保胆的适应证。对于胆囊结石已经导致不可逆的慢性增生性炎症,我们应该慎重保胆,这样才能保证微创保胆的质量。关于自然复发问题,我们应该有足够的认识,并深刻理解胆石成因的机制,这样才能更好地做好微创保胆术后的结石预防工作。请一定注意预防胆石的宣教是我们胆石症外科工作者的任务之一。保胆取石后的患者应注重生活习惯的改变,如改掉不吃早餐的习惯、适当清淡饮食等。术后应辅以一定的利胆药物和降低胆汁中胆固醇的药物治疗,以能更大程度地降低复发率。
在上述对策失败,胆石复发的病例,我们要从胆石成因的机制上认真分析思考复发的原因。只有在去除复发原因的基础上,才能最大限度地减少微创保胆术后复发。在众多的复发原因中,我们要着重认识2个最常见的原因,即代谢综合征和胆道流出道病变。我国浙江大学流行病学的研究证实,代谢综合征患者患胆结石的概率是正常人的5倍,说明治疗代谢综合征合并胆结石时,在取出结石后必须同时给予治疗代谢综合征和预防胆结石复发的措施。同时,在治疗代谢综合征时,如果短时间内大量脂质从胆汁中排出可能改变胆汁的成分,继发胆结石。因此,我们必须综合思考这些问题,这样才能最大限度地预防胆结石的产生或复发。
在微创保胆的临床实践中,我们还发现部分结石复发是由于胆道流体力学的异常改变并没有解除所致。我国大连大学附属中山医院的杨玉龙教授的临床研究发现,很多难治性或复发性胆结石患者在进行ERCP检查治疗时,均有胆道流出道异常的存在。主要表现在乳头部的炎症或异常,引起狭窄,导致胆道压力的持久增高,以至于胆囊内压力继发性增高,胆汁排泄不畅而形成结石。他们的经验证明,这种复发并不是微创保胆的失败,而是因为原发的原因没有解除。这种病例,经ERCP处理乳头部病变后,能够消除复发。这些经验从另一个侧面证明,胆结石在微创保胆后复发不能归罪于微创保胆治疗策略的错误,而应该从胆石成因的机制上分析思考原因,解除复发的因素。综上所述,微创保胆的实践者必须认真理解胆石成因的机制,在微创保胆的同时做好综合的胆石防治工作。只有这样,我们才能大大地提高微创保胆的成功率,给患者带来最大的利益。
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