致静脉损伤的主要因素

(一)药物因素

化疗药物多为化学制剂或生物碱制剂,其引起的静脉损伤与药物本身的刺激性、酸碱度、渗透压及浓度等密切相关。

1．刺激性　根据药物外渗对组织的损伤程度可以将化疗药物分为以下几类。

(1)发疱性药物:外渗后可引起局部组织发疱、溃疡和坏死的药物。如多柔比星、表柔比星、柔红霉素、丝裂霉素、长春新碱、长春瑞滨、紫杉醇、氮芥等。

(2)刺激性药物:能够引起刺激性或炎性反应的药物,可出现注射局部疼痛、轻度炎症反应、过敏反应但无局部组织坏死。如依托泊苷、博来霉素、环磷酰胺、顺铂、氟尿嘧啶等。

(3)无刺激性药物:如门冬酰胺酶、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、替加氟等。

2．pH　正常人血液的p H为7.35～7.45。当药物p H在6.0～8.0时,其对血管内膜的刺激较小;药物p H低于5.0(强酸性)或p H高于9.0(强碱性)时会引起静脉内膜的损伤,出现化学性静脉炎,从而导致静脉硬化、渗透性增加或血栓形成。例如长春瑞滨的水溶液呈弱酸性,外周静脉输入后可使局部二氧化碳聚集,导致局部静脉内压力增高,使药物极易从血管渗透至皮下组织,同时p H改变可引起静脉或毛细血管痉挛,诱发静脉炎。常用化疗药物的p H详见表1-2-1。

表1-2-1　常用化疗药物的pH

3．渗透压　渗透压用于描述溶液的溶质微粒对水产生的吸引力,其单位为毫渗克分子/升(mOsm/L)。血浆渗透压为240～340mOsm/L,285mOsm/L为等渗标准线。当输入的溶液渗透压小于240mOsm/L为低渗液时,会使水分子向细胞内移动,导致细胞内水分子过多引起细胞破裂,而发生静脉炎;当输入的溶液渗透压在240～340mOsm/L为等渗液时,不会影响水分子在血管细胞的流动;当输入的液体渗透压大于340mOsm/L为高渗溶液时,会吸取血管细胞内的水分,造成血管内膜脱水而引起血管细胞萎缩直至坏死(图1-2-1)。有研究证明渗透压＞600mOsm/L的药物可在24h内造成化学性静脉炎。临床常用药物的渗透压值见表1-2-2。

图1-2-1　等渗透压、低渗透压、高渗透压的药物对血管壁细胞的不同影响

表1-2-2　常用药液渗透压值

4．用量、浓度及接触时间　若在短时间内大量、快速输注刺激性药物,超出了外周血管自身的缓冲和应激能力,药物便会在血管受损处堆积,使血管内膜受到刺激而发生静脉炎。化疗药物浓度越高、量越多、与组织接触的时间越长,造成的静脉损伤越严重。

5．变态反应　某些药物如环磷酰胺(CTX)、长春瑞滨(NVB)、丝裂霉素(MMC)、多柔比星(ADM)及紫杉醇等输入静脉内可引起Ⅰ型变态反应,释放组胺、5-羟色胺等炎症介质,从而使血管通透性增加、药液外渗,引发静脉损伤。

(二)患者因素

1．血管因素　长期静脉注射的患者、肥胖患者、年老体弱患者以及有外周静脉化疗史的患者可出现血管脆性增加、血管硬化、管腔变窄、血流减慢、血管可视性差等现象,如果将化疗药物注入这些静脉,可能使局部药物浓度升高,局部接触时间延长而发生静脉损伤。

2．病理因素　当患者出现上腔静脉综合征或静脉回流受阻,以及手术后肢体水肿等静脉压升高时,不恰当地选择较细的血管或选择患侧静脉穿刺注射,可能由于注射压力高,回流障碍造成药物外渗的危险。若患病(如糖尿病)、免疫功能损害等也会影响组织损伤范围及患者对药物外渗治疗的反应。

3．其他因素　患者在化疗过程中出现恶心、呕吐、咳嗽、进食、大小便等活动,增加了针头向外滑脱的机会,可导致化疗药外渗。

(三)医源性因素

以下医源性因素亦可增加静脉损伤发生率,甚至可直接导致化疗药物性静脉损伤的发生。

1．医务人员缺乏经静脉应用化疗药物的经验,在用药方法、浓度、途径等选择上出现错误。

2．未能选择安全、适宜的静脉输液工具,如选用头皮钢针进行化疗可增加静脉损伤的概率。

3．穿刺部位选择不恰当,如在关节处或神经、肌腱较多的部位进行注射,或在同一部位反复穿刺等。

4．缺乏熟练过硬的穿刺技术,如针尖未能完全进入血管或针尖穿透血管,或因固定不当引起针尖移位、脱出。

5．缺乏预防和处理静脉损伤的技能。

(四)其他因素

1．外界因素　气温较低可引起患者血管收缩,增加化疗药物渗漏的风险。

2．放射线因素　经放射治疗过的区域,其血管弹性、密度均受到不同程度的影响,用药后可能发生渗漏。