穿刺置入的中心静脉导管

经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管(PICC)表面光滑、材质柔软,具有留置时间长、相关并发症少、不会发生血气胸等严重并发症、与其他血管通道器材相比其感染的发生率较低(0～7.2%)等优点,已广泛应用于肿瘤化疗、肠外营养(PN)等静脉治疗中。PICC带管患者一般感觉良好,置管侧上肢活动自如,且可以输注强刺激性药物,有效避免了药物外渗和静脉炎的发生,确保了长期的静脉输液安全。

PICC置管和维护必须由经过专门培训、具有一定专业知识与技能的护理人员完成,且须严格遵循操作规范和无菌技术操作原则,以最大限度地保障PICC的使用安全。

(一)置管要求

1．患者方面

(1)知晓PICC置管的必要性及可能出现的并发症等知识,签署知情同意书。

(2)解除紧张情绪,保持情绪稳定、放松。

(3)操作时配合护理人员取合适体位,如平卧位或半卧位,穿刺侧上肢外展90°,穿刺成功后送管时配合完成头转向穿刺侧,防止导管误入颈内静脉。

(4)掌握置管后的功能锻炼方法、自我观察内容、日常生活注意事项等健康教育内容。

2．操作者方面　护理人员应熟练掌握PICC相关知识和技能;充分评估患者的一般情况,了解出凝血时间及血常规结果,排除禁忌证;合理选择导管和穿刺部位;能沉着、冷静、自信地应对置管中和置管后出现的各种问题。

(1)合理选择导管类型:目前国内使用的PICC一般为硅胶或聚脲胺酯材质;按导管的型号可分为1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr,成年人一般选择4Fr和5Fr,儿童一般选择3Fr,新生儿选择1.9Fr;按导管的结构分为末端开口式和三向瓣膜式;按导管功能可分为耐高压注射型和非耐高压注射型,另外还有单腔、双腔及多腔之分。置管前应根据操作者的穿刺技术、设备条件以及患者的治疗方案、血管情况合理选择导管类型。

(2)合理选择穿刺部位

传统置管:即肘下置管,其最佳穿刺点为肘窝下两横指。一般首选贵要静脉,该静脉粗、直、静脉瓣少,当上肢与躯干位置垂直时行径最短、最直接,置管成功率高,因此90%以上的PICC穿刺选择此静脉;头静脉表浅、暴露良好,但静脉瓣多,管径前粗后细且高低起伏,汇入腋静脉处有较大角度,可导致导管推进困难或导管异位至腋静脉、颈静脉;肘正中静脉是肘窝处最粗、最突出的静脉,易于穿刺,但个体差异大,静脉瓣也较多,可汇入贵要静脉或头静脉,与贵要静脉交汇处形成一定角度,给放置导管带来难度。

超声引导下置管:一般为肘上置管,首选贵要静脉,其次为肱静脉,再次为头静脉。

以下情况,穿刺部位受到一定的限制:乳癌根治术侧、锁骨下淋巴结肿大或有肿块、放疗或拟行放疗侧、动静脉瘘、瘢痕静脉、局部皮肤不完整或有皮肤感染等部位均应避免选择。

(3)风险评估:心脏疾病、重度水肿、极度消瘦及精神紧张可致穿刺难度增加;严重脱水后血容量减少及止血药物应用后致导管血栓风险增加;血小板计数低、抗凝药物的应用致导管出血风险增加;营养不良、糖尿病、白细胞计数减少、免疫抑制或高危感染疾病致导管感染率增加;高龄或幼儿依从性差可导致各种并发症增加。

(二)导管冲洗与封管

1．冲洗频率

(1)静脉输液前后及不相容的药物输注前后。

(2)输入血液、血液制品、高浓度液体、脂肪乳剂、卡文等大分子药物后。

(3)经导管采集血液后。

(4)出现剧烈咳嗽、呕吐等导致胸腹腔压力急剧增加的动作后。

(5)连续输液情况下,每12h冲管1次。

(6)更换液体后,输液速度需大幅调整时。

2．冲洗液及冲洗量

(1)推荐使用不含防腐剂的0.9%氯化钠注射液进行管道的冲洗。

(2)前端开口式导管采用肝素盐水正压封管,封管液浓度一般每毫升生理盐水中含0～10U肝素。

(3)美国静脉输液协会(INS)推荐封管液量为“导管＋延长管”容积的2倍,最少用量视导管类型和尺寸、患者年龄及所输液体的性质而定。

3．冲封管注意事项

(1)禁止使用10ml以下注射器冲洗导管。

(2)不能经非耐高压注射型导管高压注射造影剂。

(3)不能用含有血液或药液的生理盐水冲洗导管。

(4)导管回血时应立即冲管。

(5)采用脉冲式冲管和正压封管手法,可有效防止药物或血液沉积于导管壁,避免发生堵管。

(6)冲洗导管时若遇有阻力或者回抽无回血时,应进一步确定导管的通畅性,不可暴力冲管,辨别堵管原因后做相应处理。

(三)敷料更换

1．更换频率

(1)穿刺置管后24h。

(2)使用无菌透明敷料常规每7d更换1次,夏季酌情增加更换频次。

(3)敷料松动、卷曲、潮湿、污染或穿刺局部有异常情况时立即更换。

2．更换注意事项

(1)每日观察敷料的完整性。

(2)拆除原有敷料时注意逆导管方向,避免将导管带出体外。

(3)首选无菌透明敷料,需至少7d更换一次;渗血、渗液时可选择无菌纱布敷料,但应至少每2d更换一次。

(4)粘贴透明敷料时应注意无张力覆盖,并将导管蓝色部分完全置于敷料范围内。

(5)严禁将胶布直接粘贴于导管上,以防损伤导管。

(四)输液接头更换

1．更换频率

(1)常规每7d更换一次。

(2)肝素帽约经过18次穿刺后或依据接头说明书要求的更换时间。

(3)不管什么原因取下输液接头时。

(4)输液接头污染或疑似污染时。

(5)输液接头损坏时。

(6)经输液接头采血后、输注血液制品后、输注肠外营养液24h内。

2．更换注意事项

(1)严格无菌操作,避免污染。

(2)2011年版INS指南推荐使用氯己定作为首选消毒剂,或者使用75%乙醇棉片多方位着力摩擦连接装置的横断面及外围15s,保证将附着于表面的微生物去除。

(3)每次更换接头,均需用20ml生理盐水连续脉冲冲管并正压封管。

(4)确保输液接头与导管紧密连接,并妥善固定,避免连接处松动、漏液。

(五)拔管

1．拔管指征

(1)治疗疗程结束,暂时不再使用导管。

(2)导管留置时间已达1年,或已达到导管制造商规定的使用时限。

(3)出现严重并发症如导管相关性血流感染及导管故障需要拔除导管。

(4)在紧急情况下置入,未能保证无菌操作时,则应在48h内拔除导管。

2．拔管注意事项　详见本章第六节。