并发症防治

(一)穿刺点渗血

PICC置管后血液从穿刺点渗出即穿刺点渗血,多见于穿刺后12～24h。部分患者数天后仍有反复渗血,不仅影响了穿刺点的愈合,增加了感染的机会,同时也给患者造成一定的心理压力而被动地减少上肢活动,导致穿刺侧肢体肿胀,甚至继发静脉血栓的形成。因此,PICC置管后穿刺点反复渗血需引起临床重视。

1．相关因素　PICC置管时穿刺针破坏了血管的完整性,造成血管过度损伤,或运用改良塞丁格技术置管时扩皮及推送置管鞘不当;置管后穿刺点压迫时间不足、肢体过度功能锻炼,以及受到患者自身情绪、营养状况、凝血功能、血小板计数、治疗药物等因素的影响,均可造成穿刺点反复渗血。

2．预防

(1)置管前充分评估患者的身体状况、凝血功能及其他相关因素。若存在严重蛋白质缺乏、血小板计数低于20×109/L、凝血功能异常、情绪过度紧张、正在使用抗凝药物的患者应谨慎置管。

(2)由技术熟练的专科护士进行置管操作,操作中避免反复多次穿刺,充分把握好扩皮的大小与深度,推送插管鞘的动作应轻柔、娴熟,避免生硬和粗暴。

(3)肘下置管时注意穿刺点宜选择在肘下两横指位置,进针后在皮下走行一段距离再进入血管,避免留置期间肘关节活动牵拉导管致穿刺点反复出血。

(4)加强患者的健康宣教,教会患者自我护理知识,尤其是功能锻炼和压迫止血方法,避免因过度、不正确的功能锻炼和压迫时间不足导致渗血。

3．处理措施

(1)心理护理:加强与患者的沟通,解释穿刺点反复渗血的原因,并告知渗血不会引起严重后果,无需紧张,以取得患者的充分理解与配合。

(2)加压止血法:一旦出现渗血,应按压穿刺局部并屈肘10～20min。若出血不止,应立即通知医师做对症处理。敷料被血液浸湿予以更换后,穿刺点应以较厚纱布覆盖并予以弹力绷带加压包扎,但需注意加压的力度不宜太大、时间不宜过久,以防阻碍肢体的血液循环。

(3)云南白药外敷止血法:穿刺点反复渗血时可给予云南白药胶囊内的粉末外敷于穿刺点,缩短凝血时间从而达到较好的止血功效。再用无菌小纱布覆盖后加压包扎,可减少出血的发生。

(4)明胶海绵止血法:明胶海绵的主要成分是药用明胶,为质地轻软而多孔的海绵状物,有吸水性、揉搓不易崩碎、在水中不溶等特点。可将其对折后覆盖在穿刺点上,再覆以透明敷料加压包扎,对于局部止血及预防出血具有较好的效果。

(二)静脉炎

静脉炎是静脉输液治疗中常见的并发症之一,其发生主要是由于各种原因导致血管壁内膜受损继发的炎症反应。尤其是长期输注高浓度、强刺激性药液,或留置静脉导管时间过长,以及局部感染,均可导致静脉炎的发生。PICC在留置过程中发生的静脉炎包括机械性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎及化学性静脉炎。

1．发生机制及临床表现　当血管受到物理性、化学性及生物性刺激后释放组胺、5-羟色胺、前列腺素、缓激肽等炎性介质,引起血管内膜的炎性反应,使细小血管扩张,血管通透性增加,形成局部炎性水肿,导致PICC穿刺点上方沿静脉走向出现红肿、疼痛、皮温升高、触及条索状静脉或硬结等症状(图1-5-1),严重时可发生静脉闭塞或伴发热。与反复穿刺血管、送管不顺、导管型号过大、维护不当、滑石粉进入血管,以及患者抵抗力低下、肢体活动过度、原有化学性静脉炎史等因素有关。

2．预防措施

(1)机械性静脉炎的预防:合理选择PICC置管的时机,宜在输入刺激性药物之前;选择最佳的穿刺部位和穿刺血管,避免选择细、短、弯且静脉瓣多的血管穿刺,且送管时避免粗暴、过快送管;选择最适宜的导管型号,防止导管过粗而增加与血管之间的摩擦;加强与患者沟通,缓解紧张情绪,并指导患者避免置管侧肢体过度活动;尽量避免选择传统盲穿置管术。

图1-5-1　PlCC相关静脉炎

(2)细菌性静脉炎的预防:规范置管和维护操作,严格遵守无菌操作规程;提高患者身体抵抗力和自我护理能力是预防细菌性静脉炎的关键。

(3)化学性静脉炎的预防:避免在已发生化学性静脉炎的血管穿刺置管;置管操作时使用无菌无粉手套,维护消毒时乙醇溶液避开穿刺点1cm,以避免滑石粉和乙醇进入血管内刺激静脉;对PICC材质过敏者,一经确诊,立即拔管。

(4)血栓性静脉炎的预防:对有血栓史、血液持续高凝状态的患者不宜置管;对置管操作者要求技术熟练、动作轻柔,尽量减少对血管内膜的损伤。

3．处理措施

(1)机械性静脉炎:可抬高患肢,局部温热湿敷或神灯物理照射,以加快上肢血液回流,改善微循环,促进静脉内膜组织修复;可用水胶体敷料粘贴,在局部皮肤形成低氧张力,刺激组织释放巨噬细胞及白细胞介素,加速炎症消退;局部外用七叶皂苷钠、喜疗妥软膏,或外敷如意金黄散、消炎止痛膏等,具有抗炎、抗渗出、抗水肿、止痛去瘀、改善局部血液循环等作用;密切观察炎性局部皮肤温度、颜色的变化,加强与医生沟通,及时评价处理效果,并注意与静脉血栓相鉴别。

(2)细菌性静脉炎:症状较轻时,可用1%活力碘湿敷穿刺点,选用透气性纱布敷料或银离子抗菌敷料换药,并增加换药次数;若有脓性分泌物,则应在消毒前取样做细菌培养,根据药敏实验结果行抗感染治疗,效果不佳时宜拔除导管。

(3)化学性静脉炎:按机械性静脉炎的常规处理措施进行处理。

(三)导管堵塞

PICC堵管是指导管部分或完全堵塞,致使液体或药液的输注受阻或受限,与冲封管手法不当、冲封管液量不够、使用静脉高营养液后冲管不彻底,以及患者凝血机制异常易发生凝血、胸内压过大易导致返血等因素有关。根据导管堵塞原因可将其分为血栓性堵管、药物性堵管和机械性堵管三类。

1．临床表现　PICC堵管可突然发生,也可持续加重,常表现为无法抽回血;冲管受阻;输液速度减慢或停止;输液泵持续高压报警;导管内可见沉淀物或凝固的血液。其判断标准如下:

(1)通畅:能抽出回血且输液顺利,液体经PICC的重力输注速度每分钟达80滴以上。

(2)部分堵塞:能够输入液体,但输液速度减慢,不能抽出回血。

(3)完全堵管:既不能输入液体,也不能抽出回血。

2．预防措施

(1)加强置管前的评估,对有上腔静脉综合征、频繁咳嗽等易导致血液反流至管腔或易导致导管漂浮异位的患者不宜选择位于上腔静脉的置管术。导管留置期间,患者若有频繁咳嗽、剧烈呕吐等可导致胸内压增高的表现,应增加冲封管的频次。

(2)加强维护质量控制,采用规范、统一的维护手法,尤其是要执行规范的A-C-L导管维护程序,通过回抽血液判断导管是否通畅(三向瓣膜式导管可不常规抽回血),并应用正确的冲封管方法和技术,以有效预防导管堵塞的发生。

(3)置管后常规胸片检查以确认导管尖端位置正确,并注意妥善固定导管,防止导管折叠、扭曲、盘绕。

(4)注意药物的配伍禁忌,合理安排输液顺序,减少联合输注造成药物间反应;输注脂肪乳、血液制品、甘露醇等高黏度大分子药物后,必须用10～20ml生理盐水进行脉冲冲管,方可进行正压封管或接下一步液体;取下输液接头后、接头内残留血液时、接头完整性受损时均应及时规范地予以更换。以上措施能有效避免药物或血液沉积在导管壁或输液接头内造成导管堵塞。

3．处理措施

(1)当导管堵塞或疑似堵塞时,首先判断是否存在导管打折、移动、滑出,或患者体位不正确等机械性堵管的情况,必要时可行胸片检查以确认导管尖端位置是否正确。

(2)当判断导管发生血凝性堵塞时,切不可采用强行、暴力推注的方式来清除血凝块,以免血凝块进入血液中形成肺栓塞,应根据堵塞的程度,采用肝素盐水回抽法或遵医嘱使用尿激酶负压溶栓技术,重新疏通导管。

肝素盐水回抽法:用抽吸有肝素盐水(3～5ml即可)的10ml注射器直接连接导管尾端,尽量回抽,尽可能将血凝块从导管中抽出,反复多次进行。回抽的过程中会有部分肝素盐水进入管腔,肝素的抗凝作用可使部分血凝块溶解,并抑制导管内血栓继续形成。反复回抽时应注意操作手法,切忌在注射器内空气未排尽的情况下将空气注入体内,也应避免用力过大将导管带出体外。

尿激酶负压溶栓技术:将三通管连接到导管尾端,另两端分别连接20ml空注射器和抽吸有尿激酶溶液(5000U/ml)的10ml注射器(图1-5-2)。先开通空注射器与导管的连接通路(此时尿激酶注射器端关闭),尽量回抽注射器(5～6ml)后使导管内产生负压,再关闭该通路,开放尿激酶注射器与导管的连接通路(此时空注射器端关闭),尿激酶溶液会借助导管内的负压进入导管内。保留20～30min后用空注射器回抽,如不通则继续重复以上操作数次。通畅后,则将导管内药物及血液回抽2～3ml后弃去,再用20ml或更多生理盐水以脉冲方式冲洗导管,直至将残留于管壁的血液冲净。

图1-5-2　负压溶栓技术

(3)如为药物性堵塞,可根据药物的p H选择弱盐酸或碳酸氢钠溶液滴注以溶解药物沉淀;脂质物(尤其是全营养混合液)所致的堵塞可用70%乙醇、氢氧化钠溶液清除堵管。选用以上药物溶管前必须充分了解堵管的原因,切忌随意使用。溶管后在使用导管前应将导管内药液回抽弃之,避免将其冲入体内引起身体不适。

(4)处理堵管无效时应酌情拔除导管。

(四)导管破损或断裂

PICC发生体外破损若未能及时发现,可导致导管断裂,断裂的导管可随血液流动进入患者体内形成栓塞;PICC若发生体内断裂,断裂的导管将直接随血液回流进入体内循环,形成栓塞。因此,导管破损或断裂是PICC置管后的严重并发症,应予以充分重视。

1．相关因素

(1)置管操作不当可致导管损伤:置入前未仔细检查导管的完整性而将已有损伤的导管送入体内;送管不畅回撤导管时被置管鞘损伤;送管前未预冲导管或导丝已发生损伤,在撤除导丝时会划伤导管;导管修剪不当或接触针、刀、剪等锐器致导管损伤;导管与连接器连接不紧致导管滑脱等。

(2)高压力注射操作可致导管爆裂:CT等影像学检查时通过导管高压推注造影剂;封管及静脉注射时使用10ml以下的注射器暴力冲管;使用输液泵加压输液时,未严格遵照说明来调整输液泵的压力;冲管遇有阻力时,仍强行暴力冲管等。

(3)固定方式不妥可致导管断裂:固定导管时,若导管尾端与连接器成为直角或锐角,导管将随着患者的上肢活动而出现打折,并产生摩擦,久而久之,导管易在打折处或连接处出现断裂;维护时,将胶带直接粘贴在导管上,拆除时易导致导管损伤。

(4)患者自我护理不当可导致导管断裂:穿刺侧肢体过度活动,如进行频繁的屈肘运动或过度拉伸运动可致导管不断打折;穿刺侧肢体提取过重物品(如超过5kg的重物)可致导管断裂;躁动不合作的患者约束不佳时有可能损伤导管。

(5)拔除PICC遇阻力出现拔管困难时,护士仍强行暴力拔管,可导致导管断裂在体内或体外。

2．预防措施

(1)加强PICC门诊及病区护士培训,使之熟悉导管材质、结构、型号及注意事项,规范置管、维护及导管使用操作规程,避免不正确手法,尤其避免导管直接接触锐器。

(2)严格遵照导管厂商提供的使用期限使用导管,避免超期使用,防止导管老化断裂。

(3)重视对患者的健康宣教,尤其是患者肢体活动指导,避免提举重物、过度外展、上举、旋转及屈肘运动,可有效预防导管断裂的发生。

(4)拔除导管遇有阻力时,切忌暴力拔管,可在穿刺血管上方热敷以缓解静脉痉挛后才能缓慢拔出导管;拔管后立即检查导管结构的完整性,排除导管断裂。

3．处理措施

(1)修复导管:导管一旦出现砂眼、破损或断裂,均要立即夹闭或封闭导管,防止空气栓塞,并迅速进行修复。如仅有砂眼或部分破损,应立即通过冲入生理盐水来确认损伤的具体位置,再作修剪。当导管损伤发生在体外、损伤点距离穿刺点5cm以上时,可采取直接修复导管(巴德三向瓣膜式导管)的方法:常规无菌操作下消毒、铺巾,用无菌剪刀剪掉破裂部分导管弃去,然后连接新的减压套筒和连接器。

(2)酌情拔除导管:导管损伤后应根据损伤的程度和导管功能,权衡利弊,确定是否拔除导管。

(3)取出导管技术:当发生断裂(体内断裂或体外断裂)的导管随静脉回流进入体内后,应立即在穿刺侧上肢腋窝处扎紧止血带,且患肢制动,紧急X线检查,确认断裂导管在体内的位置,然后请介入科或心血管科通过介入手术取出导管。

(五)静脉血栓

PICC相关性静脉血栓是指PICC置管后出现血液的非正常凝结,可位于贵要静脉、头静脉、肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等部位。较早出现的临床症状为疼痛,初始表现为穿刺点上方的隐隐压痛,疼痛程度因血栓形成的范围、炎症反应的轻重和个体对疼痛的敏感程度不同而存在一定的差异。还可表现为局部肿胀、皮温升高及皮肤颜色变化,可能会伴随腋窝或颈肩部不适感、延迟愈合等隐匿症状。临床上有很多PICC静脉血栓的患者并无明显症状,值得高度重视和关注。

1．相关因素　研究发现,肿瘤患者发生静脉血栓的风险较正常人增加4.1倍,化疗后血栓风险更是增加6.5倍。因肿瘤细胞可通过组织因子和癌促凝物质直接活化凝血系统从而产生凝血酶,或通过激活单核细胞,合成各种凝血物质,间接活化凝血系统。PICC置入后,导管作为异物放入患者体内,造成血管内不同程度的血流通路变窄,加上化疗后患者出现频繁恶心、呕吐、纳差、疲乏等反应,引起血流减慢、血容量减少致血液黏稠度增加,以及静脉穿刺后的损伤等,诸多因素增加了静脉血栓的风险。PICC相关静脉血栓的形成,与PICC置管时对静脉内膜的损伤、置管后血管内血流通路变窄而致血流缓慢及患者本身的血液高凝状态有关。

2．预防措施

(1)置管前全面评估患者的身体状况和实验室检查(血常规、凝血四项及D-二聚体等相关检查),排除绝对禁忌证,慎重对待相对禁忌证,发现高血压、脑卒中等血栓高危人群。

(2)不宜选择拟行放疗及手术侧肢体进行置管,因其可能损伤血管结构,置管后极易发生血栓。

(3)置管前与患者充分沟通,通过播放轻音乐、转移注意力等方式缓解患者的紧张心理,避免穿刺送管过程中发生血管痉挛,增加导管与血管之间的摩擦造成血管内膜损伤。

(4)操作者技术熟练,穿刺时尽量一次成功,避免反复穿刺损伤血管内膜。

(5)置管过程中使用无粉手套,若使用滑石粉手套,一定要用生理盐水充分冲洗手套。

(6)置管后以弹力绷带加压包扎止血时,注意松紧适宜,防止影响肢体静脉回流。

(7)做好患者预防血栓的健康教育:加强肢体保暖,如戴手套或通过握力球、散步、泡脚等方式改善血液循环,防止血流淤滞;循序渐进地进行适度的肢体功能锻炼,如手指屈伸运动、握拳运动、旋腕运动、屈肘运动(肘下置管应尽量减少屈肘运动)等,可加快静脉血液的回流速度,使静脉充盈;长期卧床、偏瘫患者应做置管肢体的被动运动;输液时尽量抬高置管侧肢体,以促进静脉血液回流;睡眠时尽量避免压迫置管肢体侧,以免阻碍血液循环;出现肢体疼痛、肿胀等不适感,均应及时告知医护人员。

(8)置管1周内密切观察置管肢体的情况,出现局部红肿、臂围增粗(较置管前增粗2cm以上)、肩臂部酸胀等疑似血栓的症状时,应予以高度重视,首选多普勒血管超声进行检查,及时发现或排除血栓。

(9)对血栓高危人群,或置管过程不顺利如异位后调管、送导丝或导管不顺利、穿刺频次在1针以上的患者,在排除低分子肝素治疗禁忌证(对肝素及低分子肝素过敏、严重凝血障碍、有肝素或低分子肝素诱导的血小板减少症、活动性消化道溃疡或有出血倾向的器官损伤、急性感染性心内膜炎等)和严重肾功能障碍,可根据医嘱予以抗凝药物减少血小板聚集,预防血栓发生。推荐抗凝方法:置管当日开始,给予5000U的低分子肝素皮下注射,每12h 1次,连续5～7d,首次于置管前2h注射。抗凝治疗期间需注意监测患者出凝血时间、血小板计数及皮肤黏膜有无出血症状,实验室检查指标低下、出血倾向明显或已有出血症状应暂停抗凝治疗。凝血功能和血小板计数指标超标者应遵医嘱继续进行抗凝药物治疗,直到患者导管拔除。

(10)治疗结束或治疗间歇期过长应尽早、及时拔除导管,避免血栓风险。

3．治疗及处理措施　经血管超声或其他检查诊断为静脉血栓形成后,应立即停止经PICC输入液体(浅静脉血栓可请示医师后酌情使用),并用肝素盐水正压封管,通知管床医师及护士长,请血管专科会诊后及时给予抗凝、溶栓治疗,同时权衡利弊,确定是否拔管、何时拔管。

(1)心理护理:一旦发生静脉血栓,患者会不同程度出现不理解或因精神负担加重产生紧张恐惧心理。护士应主动与患者交流,评估其情绪和心态,用合适的方式讲解静脉血栓发生的过程、抗凝溶栓治疗的必要性、安全性及注意事项,使患者解除顾虑,积极配合治疗和护理。

(2)遵医嘱应用抗凝药物和祛聚药物:如肝素、低分子肝素、华法林、低分子右旋糖酐等,降低血液黏滞度,抑制血小板聚集,阻碍血液凝固。使用时应掌握正确的给药方法和合理的给药时间。

(3)遵医嘱进行溶栓治疗:首先排除溶栓禁忌证(对溶栓药物过敏;严重高血压或心脏内血栓;有凝血机制障碍、出血倾向或活动性内出血;近期有脑血管意外史;妊娠;近期接受过大手术或发生严重的外伤;严重肝肾功能损伤等),然后合理选择链激酶、尿激酶或纤溶酶等药物进行溶栓治疗。须掌握正确的药物使用方法(如纤溶酶使用前须进行过敏试验),以确保药物疗效、避免药物不良反应的发生。

(4)密切监测患者有无出血倾向:溶栓、抗凝治疗期间应密切监测患者的血常规、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、尿液分析、大便常规加隐血等检验结果。观察患者有无出血症状:有无牙龈、鼻腔、皮肤及黏膜出血,有无咯血、血尿、血便、阴道出血,有无头痛等颅内出血倾向等。

(5)预防肺栓塞:血栓急性期的患者需绝对卧床休息1～2周,防止一切使静脉压增高的因素,如大便用力、情绪激动、剧烈呕吐和用力咳嗽等,防止栓子脱落后随血流活动阻塞肺动脉。护士应严密观察,如患者突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀,甚至休克,应考虑肺栓塞发生,立即报告医师及时处理。

(6)患肢的护理:加强患肢保暖,将患肢抬高20°～30°,促进血液回流;患肢需制动(制动时应注意预防压疮),不宜进行局部按摩或做剧烈活动,以免造成栓子脱落;浅静脉血栓者可在医师指导下,局部涂抹喜疗妥软膏或消炎止痛膏等药物以改善局部疼痛、血液循环和肿胀。

(7)每日测量、对比同一水平的两侧上肢臂围,观察疼痛及肿胀情况,并注意观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动情况,做好记录,及时评价治疗效果。

(六)导管相关性感染

PICC相关感染可分为导管相关局部感染和导管相关血流感染(CRBSI)。前者指发生在导管穿刺局部皮肤或周围组织的感染,包括置入部位以外的腔隙感染及隧道感染;后者指导管定量或半定量细菌培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同的病原体,并且患者有血流感染的临床表现,如发热、寒战和(或)低血压,而无明显的其他感染来源。

1．相关因素及临床表现

(1)导管相关局部感染:表现为局部皮肤发红、疼痛、渗液,甚至出现脓性分泌物(图1-5-3)。常因出汗多或渗血、渗液导致敷料潮湿,而未及时予以更换;局部皮肤消毒不严格;糖尿病病史或化疗后抵抗力低等因素引起。

(2)导管相关血流感染:置管或维护时无菌技术操作不严、输液接头污染、液体污染、导管污染、患者皮肤污染、内源性污染(来源于体内其他感染灶)等,均可导致细菌进入患者血液内造成血流感染。患者可出现不明原因的发热、寒战,伴或不伴有白细胞计数升高。

图1-5-3　PlCC相关局部感染

2．预防措施

(1)严格执行手卫生。手卫生是预防PICC相关血流感染的首要环节。护士在进行置管、维护、配药、输液、使用导管时均应按照规范的七步洗手法执行手卫生,以防止医源性感染的发生。

(2)对护士进行严格的专业化培训和主动教育,执行标准化的无菌操作(如无菌技术、最大范围无菌覆盖等),进行严格的感染管理和监控,可有效降低CRBSI的发生率。

(3)按时进行规范的导管维护:透明敷贴作为PICC的首选敷料,具有可直接观察穿刺点、无需频繁更换等优点;无菌纱布敷料最长48h需更换一次;对于出汗较多,穿刺点有渗液、渗血的患者应缩短维护时间,增加维护次数;敷料粘贴不牢或有明显污渍时应立即更换;妥善固定好导管,防止导管移动将皮肤上定植的细菌带入患者体内;告知患者需按时到正规医院专科门诊进行PICC维护,不能超出更换敷料的时间或到无PICC维护资质的医院进行维护。

(4)保持输液接头处的无菌:每次输液、给药前用75%乙醇棉片着力摩擦导管接头横断面及外围15s,以有效去除附着于接头表面的微生物。输液接头的更换频率为每周1次或遵照厂家使用说明书。

(5)掌握适宜的导管留置时间:根据导管厂家说明书,巴德三向瓣膜式导管最长留置时间为1年,但在患者治疗结束或在留置导管的局部出现红肿、化脓等感染症状经治疗无效时,应尽早拔管;血培养结果阳性、定量或半定量培养发现细菌定植,应拔除导管。

3．处理措施　PICC相关感染发生后的处理措施包括:导管本身的处理(确定是否拔管)、全身或局部抗生素使用以及必要的检查和化验(如血培养等),治疗方案可根据患者的临床表现、可能导致感染的病原微生物流行病学资料而制定。

(七)导管相关性皮肤过敏

大部分PICC相关性皮肤过敏患者伴有局部瘙痒感或灼热感,甚至影响到患者的睡眠和日常生活,成为导致脱管和意外拔管的原因之一。

1．相关因素　PICC置管患者发生局部皮肤过敏的原因很多,通常包括以下两类。

(1)内源性因素:如患者的年龄、性别(一般认为女性皮肤细嫩,易产生皮肤刺激反应,但也有研究表明,男性汗腺发达,对各种刺激反应更加敏感)、种族、患者自身的高敏体质、接受治疗后内环境的改变(放、化疗后患者可出现紧张、失眠、疲劳、内分泌失调等内环境的不稳定,使皮肤敏感性增加)等。

(2)外源性因素:若导管材质、透明敷料、消毒剂等选择不当,可刺激局部皮肤引起过敏反应;季节的变换(如夏季出汗多)、皮肤潮湿、不按时维护或不注重个人卫生等因素也可导致皮肤过敏。

2．临床表现及分度　导管相关性皮肤过敏主要表现为导管周围皮肤或胶布固定处皮肤出现红斑、丘疹、肿胀,重者可出现水疱、糜烂、渗出、皮肤破溃,范围为敷料以内或累及敷料周边,无明显全身反应。症状以轻中度为多见,一般经局部治疗和护理后能缓解。

(1)轻度:PICC穿刺点周围皮肤仅有轻微的瘙痒及红斑(面积为5cm×5cm以内)。见图1-5-4。

(2)中度:透明敷料下的皮肤出现散在红斑、丘疹、潮湿(面积为5cm×5cm以上、10cm×10cm以下),部分散在粟粒状皮疹,瘙痒感明显(图1-5-5)。

图1-5-4　轻度导管相关性皮肤过敏

图1-5-5　中度导管相关性皮肤过敏

(3)重度:可出现大面积红疹、局部肿胀、水疱、糜烂、渗出(面积在10cm×10cm以上),皮肤瘙痒难忍,抓挠后可使发红的面积增大,夜间不能入睡或睡眠质量差,影响患者生活质量甚至治疗效果(图1-5-6)。

3．预防措施

(1)规范护士培训,按照标准流程进行置管和维护操作,并加强质量控制,及时纠正易引起过敏的不良因素。

(2)置管前充分评估,询问患者过敏史(包括药物、食物、消毒剂等),避免接触易引起过敏的物质;已知对导管材质过敏的患者,不宜置管。

图1-5-6　重度导管相关性皮肤过敏

(3)优先选用高透气性抗过敏的无菌透明敷料,避免敷料不透气引起过敏反应。

(4)加强患者健康宣教:加强全身营养、增强机体抵抗力;过敏体质者避免食用易导致过敏的海鲜类食品;按时到正规医院进行维护,并做好个人卫生。

4．处理措施

(1)寻找并确定过敏原,去除病因,避免再次接触。

(2)心理护理:告知患者皮肤过敏发生的机制和注意事项,避免因紧张引起新的应激反应。

(3)指导患者进清淡饮食,多吃蔬菜、水果,忌辛辣刺激性和易引起过敏的食物。

(4)指导患者穿棉质柔软内衣,避免较硬衣物对皮肤造成刺激。注意皮肤清洁和日常卫生。

(5)局部对症处理:PICC维护行皮肤消毒时应避免使用乙醇溶液,以活力碘局部消毒待干后再用生理盐水棉球擦拭,尽可能减少消毒剂对局部皮肤的刺激;根据局部皮肤过敏反应的严重程度,酌情对症使用局部湿敷,如用浸有生理盐水＋地塞米松＋庆大霉素混合溶液或3%硼酸溶液的纱布敷于过敏皮肤上,至少30min,待皮肤干燥后再涂以糖皮质激素软膏,如地塞米松、氢化可的松等,但涂抹时应注意无菌方式、避开穿刺点;粘贴时宜选择透气性纱布敷料,但须注意将导管妥善固定,避免脱管,且下次维护时间不能超过48h。

(6)严重过敏的患者可根据医嘱给予抗组胺类药或糖皮质激素进行全身抗过敏治疗,继发感染者予抗生素抗炎治疗。遵医嘱酌情给予拔管。

(7)密切观察局部皮肤变化和患者主诉,及时评价抗过敏治疗的疗效。