(一)严格掌握TACE的适应证
1．TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC,无肝、肾功能严重障碍,包括:①巨块型肝癌:肿瘤占整个肝脏的比例＜70%;②多发结节型肝癌;③门静脉主干未完全阻塞,或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成;④外科手术失败或术后复发者;⑤肝功能分级(Child-Pugh)A或B级,美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分0～2分;⑥肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血。
2．以下情况不能选择TACE,即TACE的禁忌证为:①肝功能严重障碍(Child-Pugh C级);②凝血功能严重减退,且无法纠正;③门静脉主干完全被癌栓栓塞,且侧支血管形成少;④合并活动性感染且不能同时治疗者;⑤肿瘤远处广泛转移,估计生存期＜3个月者;⑥恶病质或多器官功能衰竭者,终末期患者;⑦大量腹水,尤其是伴少尿的患者;⑧肿瘤占全肝比例≥70%癌灶;如果肝功能基本正常,可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞。
(二)TACE的治疗原则及疗效影响因素
1．TACE的治疗原则 TACE治疗总的原则是在保持肿瘤受控,带瘤生存情况下,尽量减少治疗次数,以提高患者生存质量,减少经济负担。
(1)间隔周期需根据具体情况,如肿瘤大小、碘油聚集情况、肝功能改变、血象及全身状况决定。在治疗间隔期可利用CT和(或)MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况,以决定是否需要再次进行介入治疗。中晚期肝癌一次栓塞多不能完全控制肿瘤生长,需要两次或多次TACE和(或)其他治疗方法联合,一般每间隔4～6周重复一次。此后,在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔,以保证肝功能的恢复。如经过数次介入治疗后,肿瘤仍继续进展,应考虑换用或联合其他治疗方法,如外科手术、局部消融和系统治疗等。
(2)选择再次治疗的基本条件:前次治疗有效;肿块缩小;AFP水平仍较高或升高;造影显示仍有病灶未充填碘油或有新发病灶;肝功能正常或轻度异常,估计可接受再次治疗者。
2．TACE疗效的相关因素 TACE的疗效主要与原发肿瘤的恶性程度及生物学行为有关。肝癌中、晚期未经治疗者其生存期一般为3～6个月;介入治疗可使患者带瘤生存。文献报道,肝癌中、晚期经介入治疗后,生存期可明显延长。而影响TACE疗效的相关因素如下。
(1)肿瘤的病例类型、血供情况与疗效的关系:巨块或巨块结节型对TACE的治疗反应好,原因是大多数病例肿瘤血管丰富,肿瘤体积大,多有包膜,一旦瘤体内为碘油充填且主要供血动脉被切断,肿瘤即发生缺血、坏死、瘤体明显缩小。而多发结节型及弥漫型对TACE的治疗效果较差,原因是此类肝癌常有明显肝硬化、肝功能差、肝内门静脉癌栓多见。因此,肿瘤血供越丰富、有包膜者疗效越好;肝硬化越轻、无腹水者、无动-静脉瘘者疗效越好。
(2)门静脉主干栓塞和瘘的影响:门静脉癌栓的血管造影表现为门静脉内充盈缺损,或由癌栓动脉供应所致的门静脉内线条状影,称“线样征”;而动-门静脉瘘表现为动脉早期内可见门静脉显影,常见于肝周围呈“双轨征”。此两类患者虽经肝动脉化疗栓塞治疗,但预后较差:一是因为门静脉癌栓易形成肝内扩散或肝外转移;二是因为门静脉主干癌栓堵塞易导致门静脉高压,尤其伴有肝动脉-门静脉主干瘘时,门静脉高压更严重,常可发生消化道大出血而死亡。若门静脉主干癌栓和瘘并存时,肝动脉栓塞为禁忌,因可能诱发肝衰竭。
(3)肿瘤中碘油化疗药物沉积浓度与疗效关系:已证明,碘油沉积不充分是癌肿不能完全坏死以及复发、转移的主要原因。碘油在瘤灶内分布越是浓密,滞留时间越长,肿瘤缩小就越明显。
(4)肝癌的侧支血供对疗效的影响:肝脏潜在的侧支供血较多,当肝动脉发生闭塞或肿瘤较大且血供丰富的情况下,这些潜在侧支有可能开放,对肿瘤继续供血,影响TACE疗效。因此,对肝外侧支供血原则上是栓塞。
(5)与患者一般情况有关:年长者较年轻者疗效好;性格开朗、意志坚强、休息良好者效果更好。
(三)TACE前治疗方案的选定
1．合理制定化疗方案 常用化疗药物有阿霉素(ADM)或表阿霉素(EADM)、顺铂(DDP)、氟尿嘧啶(5-FU)、羟基喜树碱(HPT)及丝裂霉素(MMC)等。一般联合应用2种或3种药物一次性大剂量灌注。联合用药时应考虑到不同的药物作用于肿瘤细胞的不同周期,以提高TACE疗效。常用的方案有FAM(5-FU＋ADM＋MMC)、FMP(5-FU＋MMC＋DDP)、FAP(5-FU＋ADM＋DDP)。
2．选择栓塞剂 一般采用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂,碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌情掌握,也可以选用其他栓塞剂,如明胶海绵、永久性颗粒和微球等。
(四)TACE的操作要点(图2-1-1)
1．要求在数字减影血管造影机下进行。
2．TACE前应分析造影表现,明确肿瘤部位、大小、数目,了解供血动脉和肿瘤血管的分布情况。
图2-1-1 TACE的操作要点
3．采用经皮动脉穿刺,利用短导丝置入导管鞘,在X线透视下进行超选择插管至肿瘤供血动脉内,导管头端应越过胆囊、胃右与胃网膜动脉等血管。
4．对于肝癌合并动-静脉瘘者,应该注意首先要有效地栓堵动-静脉瘘,再进行针对肿瘤的TAE,以防止引起肺栓塞等严重并发症和保证抗肿瘤TAE的效果;对于重度动-静脉瘘者,一般主张仅采取TAI治疗。
5．化疗药物应稀释至150～200ml,若与栓塞剂联用应注意将两者充分混合成乳剂,再经导管将混合物缓慢注入靶血管,灌注时间不小于20min。
6．栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官。在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限,碘油用量通常为5～20ml,一般不超过30ml。
7．治疗结束后,拔管、穿刺部位压迫止血,穿刺侧肢体制动,以防穿刺部位出血和血肿形成。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
