腹腔内化疗的临床运用

(一)腹腔内化疗的作用机制

IPC作为一项选择性区域性治疗方法,可通过以下作用机制达到减灭腹腔微小灶、降低腹腔内转移灶形成率、提高疗效等临床治疗效果:①腹膜-血浆屏障的存在使IPC能在腹腔液中提供持久恒定的高浓度化疗药,直接作用于腹腔内游离肿瘤细胞;②腹腔内的化疗药物通过表面弥散内脏层腹膜吸收,经膜腹淋巴管和静脉进入门静脉而到达肝脏,故门静脉血中高浓度化疗药对肝转移的防治有一定作用;③大部分化疗药经首关效应被代谢,故极少引起个体中毒症状,并使高剂量IPC成为可能;④IPC采用大容量(一般为2000ml)腹腔灌注以克服腹腔内液体自由流动的阻力,保证足够的药物分布,并防止硬化性腹膜炎的发生;⑤化疗药同时杀灭腹腔内炎症细胞和血小板,减少生长因子的释放,阻断其对肿瘤细胞增殖的促进作用。

(二)腹腔内化疗的常用药物

根据化疗药物代谢动力学的原理,腹腔化疗药物的选用一般有以下几种原则:①药物与细胞周期的关系,周期非特异性药物在作用过程中浓度比时间更重要,而周期特异性药物作用时间比浓度更为重要;②腹膜渗透性要低但对肿瘤细胞有较强的穿透性;③药物敏感性与肿瘤细胞的组织学类型;④缓释剂药物;⑤抗肿瘤药物与非抗肿瘤药物的联合应用及其协同作用。目前临床上常用于IPC的化疗药物有顺铂、卡铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、博来霉素、足叶乙苷,以及一些生物制剂如干扰素、白介素-2、单克隆抗体等。其中,顺铂由于能够穿透50个细胞层,加热和增加作用时间后穿透力更强,对大部分肿瘤细胞有杀伤作用,因而在IPC的药物选用中有重要地位。

(三)腹腔内化疗的操作要点

1．根据患者病情确定合适的穿刺部位。①脐部与髂前上棘连线的中外1/3交点处;②脐与耻骨联合连线的中点上方1cm,偏左或偏右1.5cm处;③侧卧位时选脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处。对少量积液或有包裹性积液患者需在超声引导下定位穿刺。

2．常规消毒皮肤,戴无菌手套,铺洞巾,自皮肤到腹膜层用2%利多卡因逐层局部浸润麻醉。

3．麻醉成功后,操作者左手固定穿刺部位,右手持针与皮肤呈90°经麻醉路径逐步刺入腹壁,待感到针尖阻力突然消失时,表示针头已穿破腹膜壁层,抽到腹水确定穿刺针在腹腔内后将导管插入所需位置,一般深度为10～15cm。抽出导丝及针套,连接引流管,妥善固定导管,记录导管型号、名称、编号、插入深度与时间及操作过程。必要时行X线摄片。整个操作过程严格遵守无菌技术操作原则。

4．腹腔积液患者先引流积液,待积液基本引流尽后,将配制好的化疗药物经胸腔引流导管注入胸膜腔,无腹腔积液的患者,可直接注入化疗药物,注药完毕以肝素盐水封管,并夹闭导管。在治疗过程中患者若出现剧烈腹痛或病情进展则终止治疗或更改治疗方案。

(四)腹腔内化疗的疗效评价标准

IPC的近期疗效评价可参照WHO恶性肿瘤不可测量病变疗效评定标准。

1．完全缓解(CR)　腹水完全消失,并至少维持4周以上。

2．部分缓解(PR)　腹水减少50%以上,并至少维持4周以上。

3．稳定(NC)　腹水减少不足50%,增加不超过25%,并至少维持4周以上。

4．进展(PD)　腹水增加超过25%以上。