心血管毒性及护理

化学治疗引起的心血管毒性包括传导通路障碍(心律失常)、血管异常(高血压、低血压、雷诺综合征)、冠状动脉疾病(急性心肌梗死、不稳定型心绞痛)、心力衰竭/心肌病、心包积液等多个方面。如蒽环类化疗药物可损害心肌细胞,引起剂量限制性心血管毒性,是肿瘤治疗中出现心力衰竭最常见的原因,护理工作中应高度重视。

(一)发生机制

很多化疗药物可引起心血管毒性,常见的有蒽环类如阿霉素、米托蒽醌;紫杉烷类如紫杉醇、多西他赛;烷化剂如顺铂、环磷酰胺;抗代谢药物如氟尿嘧啶、吉西他滨、植物碱类等。这些药物单独或联合使用时,可使自由基增加、抗氧化剂减少使得心肌氧化增加,导致心肌细胞损伤和(或)凋亡;或直接破坏心肌细胞膜,改变心肌上离子的分布而造成心肌细胞的损伤;还可使毛细血管通透性增加,导致心肌细胞周围间质液体聚集以及心肌嗜酸细胞浸润,造成水钠潴留而增加心脏负荷;亦可影响辅酶Q10的抗脂质过氧化功能等。

(二)危险因素

心血管毒性反应的程度与化疗药物的种类、剂量、用药途径,以及患者的身体状况、年龄、肿瘤分期、既往化疗史、化疗周期数等因素有关。以下是易发生心血管毒性反应的高危人群:曾使用过对心血管有显著毒性作用的药物;原有心血管功能缺陷或心血管相关疾病(如心肌炎、心包炎、高血压、心室肥大等)的患者;伴有糖尿病、肺动脉高压、高凝状态、贫血或电解质紊乱的患者;放化疗同时使用时;幼儿患者,其对蒽环类药物的敏感性更高,可发生迟发的心肌损伤。

(三)临床表现

化疗导致的心血管系统毒性的症状、体征是非特异性的,应仔细与肿瘤心肌转移或既往心脏病史加以鉴别。

1．轻者可无临床症状,心电图表现为心动过速,非特异性的S-T段改变,QRS电压降低。窦性心动过速通常是肿瘤患者心脏毒性作用的最早信号。

2．心律失常的患者可有心悸、气短、胸闷、呼吸困难、心前区疼痛、疲乏、头晕,临床表现如心绞痛、晕厥常为室性心律失常的首发症状。

3．心力衰竭的患者可出现心动过速、呼吸困难、颈静脉怒张、四肢发凉、苍白或发绀、尿量减少、肠鸣音减少伴恶心或者消化不良等症状。

4．亦可出现脉管炎、毛细血管渗漏综合征、高血压等血管毒性,患者可表现为指(趾)端发凉、苍白、疼痛,以及头痛、视力障碍、疲乏、心动过速或者心力衰竭等。

5．蒽环类药物的急性心脏毒性发生在用药后数天,与累积剂量无关,停药后常可消失,一般表现为短暂性室上性心律失常与ST-T改变等,约40%的患者可有此异常;其慢性心脏毒性发生在末次用药后数月或数年出现,与累积剂量有关,为不可逆的毒性反应,以充血性心肌病为主要表现,症状包括心律失常、呼吸困难、干咳、双足水肿、心脏扩大、肝大淤血等。例如阿霉素的累积剂量若超过450～550mg/m2,充血性心力衰竭的发生率可能达到25%。

(四)护理措施

1．化疗前协助医生了解患者的身体状况、有无心脏病史及其他危险因素,常规做心电图或心脏超声等检查,以评估心血管系统的基础情况;有心脏病史或心血管功能缺陷的患者,应谨慎选择化疗药物;及时纠正低氧血症、贫血、电解质紊乱等,必要时使用抗心律失常药物治疗。

2．协助医生做好蒽环类药物总剂量(单次)和蓄积量的控制,必要时查血药浓度;根据患者情况酌情调整给药方法,如延长静脉输注时间、改变给药次数,或选用结构相近但心脏毒性较低的化疗药物,以降低心脏毒性。

3．遵医嘱正确使用保护心脏的药物,如1,6-二磷酸果糖、维生素E、三磷酸腺苷二钠、辅酶Q10、钙通道阻滞药等,可防止心肌细胞的过氧化和巯基氧化,以保护心肌功能。

4．严密观察病情变化,监测心血管功能,必要时给予心电监测。重视患者主诉,询问有无心悸、胸闷气短、心前区不适等症状,发现异常时立即告知医生,酌情停药,给予强心、利尿等治疗。

5．做好患者的心理护理,解除其思想顾虑;并讲解化疗心血管毒性的症状及治疗的重要性,使患者能积极配合治疗。

6．做好患者的健康宣教。加强休息,减少心肌耗氧量,减轻心脏负荷;自我观察主观症状,若感觉乏力、呼吸困难、头晕等异常症状时,应及时告知医务人员;避免碰触冷的物体,预防雷诺综合征;养成良好的生活习惯,例如戒烟酒、低脂饮食、少食多餐、适当运动、调节压力,从而减轻心脏负荷、减少心血管并发症的发生率和严重程度。